ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY..........

DENGAN ............ DI RUANG............

RS ....... .. ............

Nama Mahasiswa :
Nim :
Hari/Tanggal :
Tempat Praktek :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No. RM :
Diagnose Medis :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Riwayat penyakit keluarga :

e. Riwayat alergi :

f. Genogram :
3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernafasan
Sebelum sakit :

Ketika sakit :

b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit :

Ketika sakit :

c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :

Ketika sakit :

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit :

Ketika sakit :

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit :

Ketika sakit :
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit :

Ketika sakit :

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Sebelum sakit :

Ketika sakit :

h. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit :

Ketika sakit :

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum sakit :

Ketika sakit :

j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

Sebelum sakit :

Ketika sakit :
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :

Ketika sakit :

l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :

Ketika sakit :

m. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Sebelum sakit :

Ketika sakit :

n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit :

Ketika sakit :
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : GCS
c. TTV :
d. Kepala :
e. Wajah :
f. Mata :
g. Hidung :
h. Mulut :
i. Telinga :
j. Leher :
k. Dada
 Paru I :
P :
P :
A :

 Jantung I :
P :
P :
A :

l. Abdomen I :
A :
P :
P :

m. Genetalia

n. Ekstermitas
B. ANALISA DATA

HARI/TGL DATA FOKUS

NO PROBLEM ETIOLOGI
JAM DS&DO

C. DIAGNOS KEPERAWATAN
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/TGL DX TUJUAN DAN

NO INTERVENSI RASIONAL
JAM KEP KRITERIA HASIL
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL DX IMPLEMENTASI
NO RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL DX
NO EVALUASI TTD
JAM KEP