FORM 6 (KB)

PUSKESMAS
BULAN

Sasaran

NO. PUSKESMAS Jumlah Jumlah KB Aktif KB Pasca Persalinan

BULIN
PUS PUS 4T
abs % abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dayeuhluhur I
2 Dayeuhluhur II
3 Wanareja I
4 Wanareja II
5 Majenang I
6 Majenang II
7 Cimanggu I
8 Cimanggu II
9 Karangpucung I
10 Karangpucung II
11 Cipari
12 Sidareja
13 Kedungreja
14 Patimuan
15 Gandrungmangu I
16 Gandrungmangu II
17 Bantarsari
18 Kawunganten
19 Jeruklegi I
20 Jeruklegi II
21 Kesugihan I
22 Kesugihan II
23 Adipala I
24 Adipala II
25 Maos
26 Sampang
27 Kroya I
28 Kroya II
29 Binangun
30 Nusawungu I
31 Nusawungu II
32 Cilacap Selatan I
33 Cilacap Selatan II
34 Cilacap Tengah I
35 Cilacap Tengah II
36 Cilacap Utara I
37 Cilacap Utara II
38 Kampung Laut
KABUPATEN

METODE KONTRASEPSI UNTUK PESERTA BARU

NO PUSKESMAS JML PUS
IUD MOW IMP STK PIL MOP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Dayeuhluhur I
2 Dayeuhluhur II
3 Wanareja I
4 Wanareja II
5 Majenang I
6 Majenang II
8 Cimanggu II
9 Karangpucung I
10 Karangpucung II
11 Cipari
12 Sidareja
13 Kedungreja
14 Patimuan
15 Gandrungmangu I
16 Gandrungmangu II
17 Bantarsari
18 Kawunganten
19 Jeruklegi I
20 Jeruklegi II
21 Kesugihan I
22 Kesugihan II
23 Adipala I
24 Adipala II
25 Maos
26 Sampang
27 Kroya I
28 Kroya II
29 Binangun
30 Nusawungu I
31 Nusawungu II
32 Cilacap Selatan I
33 Cilacap Selatan II
34 Cilacap Tengah I
35 Cilacap Tengah II
36 Cilacap Utara I
37 Cilacap Utara II
38 Kampung Laut
KABUPATEN
 Pelayanan Keluarga Berencana

Total KB Pasca
KB Pasca Plasenta PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan
Persalinan

abs % abs % abs % abs % abs %

10 11 12 13 14 15
ERTA BARU jmlh cak
KDM PB CATATAN
(9) (11) 1. Sasaran PUS,PUS 4T,BULIN dalam 1 tahun
2. Target KB aktif 76%, target MKJP 26%
3. KB Pasca Persalinan , KB yang dipasang dari 42 hari sampai 11 bulan (masih dalam
4. KB Pasca Plasenta , KB yang dipasang maks 48 jam setelah bersalin
5. total KB Pasca Persalinan adalah jumlah KBPP dan KB Pasca persalinan
6. Komplikasi adalah efek dari tindakan yg tidak sesuai SOP misalnya abses, perforas
7.Kegagalan adalah hamil
8.Mohon kirim dalam bentuk komulatif, maks setiap tanggal 10, jika tidak akan kam
9. Laporan disesuaikan dengan dinas KB
10. Kirim email ke lansiacilacap@gmail.com
 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Drop out Efek Samping

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
abs % abs %
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 catatan

i sampai 11 bulan (masih dalam sasaran bulin)

setelah bersalin
KB Pasca persalinan
ai SOP misalnya abses, perforasi

tanggal 10, jika tidak akan kami tinggal.

 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara
psi Cara Modern
Modern

MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

26 27 28 29 30 31 32 33

0 0