KEPERAWATAN
0
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
Data Obyektif :
1
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
2
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
o Monitor
pemasukan cairan
o Monitor dan
catat keluaran urine
o Kolaborasi :
5
O2
Antik
oagulan (heparin)
Anti
Trombosis
Peme
riksaan Lab = darah
rutin
o Anjurkan
Data Subyektif : minum air hangat 8 -10
gelas/hari
Mengeluh kedinginan
o Beri buli-buli
panas
Data Obyektif :
Suhu ……derajat Celsius
Kulit dingin
Pucat
Pernafasan : …….x/mt
Nadi …….X/mnt
Mengantuk
Menggigil
Gelisah
7
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
o Kurangi diare
Inkontinensia
o Kaji pola eliminasi usus,
diet, gaya hidup
o Rencana waktu eliminasi
yang konsisten tepat
o Pertahankan catatan
eliminasi waktuk, bentuk
feses, metode-metode
yang digunakan
o Ajurkan pentingnya diet
serta dan masukan cairan
yang optimal
o Bersihkan kulit setelah
setiap kali defekasi
o Lindungan kulit yang utuh
dengan salep
o Lakukan aktifitas dan
10
latihan yang sesuai
o
o Pertahankan
Eliminasi : BAK pasien normal
hidrasi yang optimal
Berhubungan dengan :
sesuai kebiasaan pasien setelah
Penyumbatan sfingter akibat o Pertahankan
dilaksanakan tindakan selama
…………………………. nutrisi yang adekuat untuk
Kerusakan syaraf akibat ………… (menit, jam, hari) menjamin eliminasi usus
………………………….
dengan kriteria :
Obstruksi kandung akibat o Tingkatkan
……………………….. Frekwensi BAK sesuai berkemih :
Efek pembedahan …………. Pastikan privasi dan
kebiasaan pasien
Penurunan kapasitas kandung rasa nyaman
kemih akibat ……………… Tidak ada distensi kandung Gunakan fasilitas
Penurunan tonus otot toilet
kemih
kandung kemih
Kelemahan otot dasar Tidak ada kesulitan BAK o Beri motivasi
panggul akibat …………… untuk meningkatkan
Pengaruh obat ……………. control kandung kemih
Stress
o Tingkatkan
11
Jumlah Urine
o Observasi
Data Obyektif : intake dan output
Berkemih malam ……x/mt
o Ajarkan
Distensia kandung kemih pencegahan ISK
Sisa/residu kemih …. ml Motivasi
pengosongan kandung
kemih yang teratur
Masukan cairan
yang adekuat
Jaga keasaman
urine
Pantau pH urine
o Ajarkan tanda
tanda dan gejala ISK
Hematuria
Peningkatan suhu,
menggigil, gemetar
Perubahan sikap urine
Nyeri saat BAK
Dorongan BAK
Peningkatan pH urine
Mual – muntah
Nyeri punggung
bawah/nyeri panggul
o Ajarkan teknik/manuver
Valsava
12
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
Perubahan Nutrisi : Kurang Kebutuhan nutrisi klien tetap 1. Kaji masukan diit
Dari kebutuhan sesuai dengan kebutuhan tubuh 2. Anjurkan untuk mengurang
berhubungan dengan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan garam
Anoreksia selama ………… (menit, jam, 3. Kaji adanya vena stasis
hari)
Mual dan muntah 4. Monitor balance cairan
dengan kriteria :
Pembedahan 5. Untuk drainase limfatik
Penurunan edema / tidak
Terapi radiasi yang tidak adekwat :
ada edema
Monitor tekanan darah
Tekstur kulit tidak
Data Subyektif : Lindungi lengan yang
menegang
Tidak nafsu makan sakit dari cedera
Masukan seimbang dengan
Berat Badan menurun 6. Lindungi kulit yang edema
haluaran
Sakit untuk menelan dari cedera
14
Mual dan muntah Tidak sesak napas kenaikan
BB
Data Obyektif :
TB …………Cm
BB …………kg
Turgor tak elastis
Mata cekung
Makan : ………
Hasil Laboratorium :
Haemoglobin …….Gr%
GDS …………..mg/dl
Prot.Total ……Gr/dl
Albumin ………Gr/dl
Turgor tidak elastis.
1. Kaji predictor
infeksi prabedah
Resiko Infeksi yang Infeksi tidak terjadi setelah
instrumentasi (ventilator,
berhubungan dengan : dilakukan tindakan kateter, suction nebulizer,
trakheostomi) anestesi
Melemahnya daya tahan tubuh keperawatan selama
Melemahnya sirkulasi ………… (menit, jam, 2. Kurangi organisme
yang masuk : cuci tangan,
Tempat masuknya hari) dengan kriteria :
tehnik antispetik isolasi,
organisme : Tidak ditemukan tanda- prosedur terapeutik
16
KKP atau obesitas Lidah kotor
4. Hindari pengelupasan
Gangguan metabolisme, Membrane mukosa tidak
epidemis
Sirkulasi kering
5. Anjurkan menggunakan
Menurunnya imunologi
sabun ringan yang tidak
Edema yang tidak merupah PH
kulit
Data Subyektif :
Bagian tertekan
Panas
Nyer
Data Obyektif :
Adanya tanda-tanda radang
Rusaknya permukaan kulit
Data Obyektif :
Adanya tanda-tanda radang
Rusaknya permukaan kulit
Perubahan Membran
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Mukosal Oral
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Perubahan membrane
1. Diskusikan pentingnya
mukosa oral dapat teratasi
oral hygiene
setelah dilakukan tindakan
2. Evaluasi kemampuan oral
keperawatan selama
hygiene
………… (menit, jam, hari)
3. Ajarkan perawatan mulut
dengan kriteria :
yang benar
Tidak ada stomatitis
4. Lakukan oral hygiene
Lebih tidak kotor pada pasien yang sadar
18
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
Sindroma Kurang
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Perawatan diri
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Sindroma kurang perawatan
1. Kaji factor penyebab atau
diri dapat teratasi setelah
yang berperan :
dilakukan tindakan
a. Kemunduran
keperawatan selama
penglihatan
………… (menit, jam, hari)
b. Kegagalan proses
dengan kriteria :
berpikir
Dapat memeenuhi
kebutuhan makan c. Penurunan motivasi
19
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
Kurang Perawatan
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Diri, Makan
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Kurang perawatan diri
makan dapat teratasi 1. Kaji kebutuhan dan
Berhubungan dengan : keinginan makan pasien
setelah dilakukan tindakan
Gangguan neuromuskuler
keperawatan selama 2. Ciptakan lingkungan yang
Kelemahan otot nyaman untuk makan
………… (menit, jam, hari)
dantidak mengganggu
Kelainan visual
dengan kriteria :
Kehilangan anggota gerak 3. Pertahankan suhu makanan
Kemampuan makan
Pemasangan alat …………. sendiri meningkat
4. Berikan kebersihan oral
Penurunan kesadaran sebelum makan
Gangguan mental
5. Atur posisi pasien sesuai
Nyeri kemampuan fisiknya
Keletihan
6. Bantu pasien dalam makan
Data Subyektif :
Kurang kemampuan makan
sendiri
Data Obyektif :
Tidak dapat makan sendiri
Skala ketergantungan : ….
20
Terpasang alat : ……..
Data Obyektif :
Disorientasi
Inmobilisasi
Confuse
Tidak bertenaga
21
Kelemahan anggota gerak
Paralise
Terpasang traksi
Kurang Perawatan
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Diri, Berpakaian /
Berhias
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Kurang perewatan ;
1. Tingkatkan kemandirian
berpakaian dapat teratasi
dalam mengenakan pakian
Berhubungan dengan :
setelah dilakukan tindakan
Gangguan neuromuskuler 2. Pilih pakian yang sesuai
keperawatan selama
Kelemahan otot
………… (menit, jam, hari)
Kelainan visual 3. Susun pakaian sesuai
dengan kriteria :
dengan yang diperlukan
Kehilangan anggota gerak
Mampu mengenakan
Pemasangan alat …………. atau melepas pakaian 4. Bantu dalam berpakaian
Penurunan kesadaran
Dapat merapikan diri 5. Berikan privasi selama
Gangguan mental secara memuaskan mengenakan pakaian
Nyeri
Keletihan
Data Subyektif :
Kurang kemampuan
berpakaian/berhias sendiri
22
Data Obyektif :
Tidak dapat melakukan
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..
Kurang Perawatan
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Diri, Toileting
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Kurang perewatan ;
1. Kaji kemampuan dalam
toileting dapat teratasi
perawatan diri / toileting
Berhubungan dengan :
setelah dilakukan tindakan
Gangguan neuromuskuler 2. Kaji defekasi & berkemis
keperawatan selama
untuk menentukan pola
Kelemahan otot
………… (menit, jam, hari) toileting
Kelainan visual
dengan kriteria :
3. Bantu ps dalam menyiran
Kehilangan anggota gerak
Dapat kekamar mandi toilet
Pemasangan alat ………….
Dapat melaksanakan 4. selesaikan bel untuk
Penurunan kesadaran
kebersihan yang sesuai memanggil perawat
Gangguan mental
Dapat menyiram toilet
Nyeri
Keletihan
Data Subyektif :
Kurang kemampuan
BAB/BAK ke toilet
Data Obyektif :
Tidak dapat BAB/BAK ke
23
Toilet
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..
Yang Berhubungan dengan : Kekurangan volumen cairan dapat 1. Kaji masukan diit
1. Gangg,mekanisme regulator teratasi setelah dilakukan tidakan 2. Anjurkan untuk mengurangi
sekunder terhadap,gagal keperawatan selama…….. garam
ginjal akut/kronis (menit/jam/hari) dengan criteria : 3. Kaji adanya vena stasis
2. Peningkatan Penurunan edema/tidak ada 4. Monitor balance cairan
preload,penurunan edema 5. Untuk drainase limfatik
krontraktilitas dan penurunan Tekstur kulit tidak menegang yang tidak adekwat
curah jantung sekuder Masukan seimbang dengan Ekstremitas ditinggikan
terhadap : haluara Monitor tekanan darah
Infark miokard Tidak sesak napas tidak ada Lindungi lengan yang
Gagal jantung kongestif kenaikan BB sakit dari cedera
Gagal ventrikel kiri 6. Lindungi kulit yang edema
Penyakit katup dari cedera
Takhikardi/artitmia
3. Hipertensi porta ,tek
osmostik koloid plasma
rendah dan retensi Na
sekuder,penyakit
hepar,sirosis,asites
4. Kerusakan arus balik vena
sekuder terhadap
Penyakit vaskuler
Thrombus
Flebitis kronis
immobilitas
5. Retensi na dan air sekuder
terapi kontikosteroid
6. Kelebihan intake Na/air
7. Rendahnya masukan protein
8. Pengumpulan venosa
sekunder,immobilitas,bidai/b
alutan yang kuat
9. Kompresi vena oleh uterus
pada bumil
10. Drainase limfatik yang tidak
24
adekwat sekunder
mastektomi
Data Obyektif :
Edema
Kulit menegan
Kulit mengkilat
Masukan lebih banyak
dari haluara
Sesak napas
Kenaikan BB
26