Anda di halaman 1dari 27

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS


PALANGKA RAYA
TAHUN 2007

0
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN No. RM :


NAMA : …………………
CEMAS /ANSIETAS Diagnosa Medis :
Hari/Tgl : …………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI
DATA OBYEKTI /IMPLEMENTASI

Setelah intervensi selama ………… o Kaji tingkat cemas : ringan,


Kecemasan berhubungan (menit, jam, hari) : Cemas sedang, berat, panic
dengan : berkurang atau hilang dengan
kriteria : o Temani pasien
Kehilangan/perpisahan
Perubahan lingkungan  Koping adaptif/efektif o Dengar
Perubahan status sosial  Fisik dan psikologis nyaman keluhan pasien dengan rasa
Hasil tindakan yang tidak  Mengatakan cemas empati.
dapat diperhitungkan berkurang/hilang
Tindakan Medis-keperawatan  Melakukan usaha mengurangi o Beri dukungan
tidak jelas cemas hal positif yang dilakukan
Tidak mengetahui diagnosis  Melakukan aktivitas positif pasien
Ancaman terhadap jabatan / mengurangi cemas
kedudukan o Berikan
Kaadaan kritis lingkungan yang tenang
Konsep diri terancam
Menopause o Alihkan
Post power syndrome perhatian pasien dengan
bacaan ringan (majalah,
Data subyektif : koran ), nonton TV dan
Mengatakan semakin tegang hiburan lain
Merasa tak aman
Mengatakan rasa tak tentu o Jelaskan
Mengatakan tak berdaya
Prosedur /tindakan yang
Merasa ambivalen
akan dilakukan pada pasien
Merasa kehilangan control
Merasa menyesal
Tidak dapat melupakan
peristiwa masa lalu

Data Obyektif :

Peningkatan HR, TD, RR


Pucat
Berkeringat banyak
Insomnia
Tremor
Muntah dan mual
Sering berkemih
Diare
Marah
Menangis
Menarik diri

1
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Hari/Tgl : ……………………. Diagnosa Medis :
Intoleransi terhadap
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
aktivitas
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF

1. Kaji respon pasien


Tidak toleransi beraktifitas Setelah intervensi selama terhadap aktivitas
berhubungan dengan ; waktu………… (menit, jam,
2. Ukur virtual sign
Sesak nafas hari) : diharapkan toleransi pada istirahat, sebelum &
sesudah aktivitas
Kelemahan / kelelahan aktivitas meningkat dengan
Obesitas/malnutrisi kriteria : 3. Hentikan aktivitas bila
pasien ada keluhan
Anemia  Gejala intoleransi aktivitas
berkurang
Data Subyektif : 4. Tingkatkan aktivitas
secara bertahap
Tidak berdaya  Kemajuan tingkat mobilitas

Sakit/ Neyeri 5. Berikan penghargaan


 Vital sign tidak meningkat
pada setiap kemajuan
Mata berkunang kunang setelah aktivitas
aktifitas
Mengeluh sesek
6. Kolaborasi :
Data Obyektif : - Fisiotherapy untuk
terapi fisik yang lama.
Keringat dingin
Sianosis
Nadi ………x/mnt
Respirasi ……….x/mnt
Tekanan darah ……..mmHg
Hb ………. Gr %

2
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

Bersihkan jalan nafas Hari/Tgl : …………………….

tidak efektif Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :


DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF

1. Ajarkan batuk efektif dan


Setelah intervensi selama
Bersihan jalan nafas tidak nafas dalam
………… (menit, jam, hari)
efektif berhubungan dengan : Diharapkan jalan nafas pasien
2. Pertahankan hidrasi yang
efektif atau pasien dapat
 Sekret kental & berlebihan adekuat ( 30-
mempertahankan kepatenan
40cc/kg.bb/hr)
 Sekresi statis jalan nafas dengan kriteria :
 Tingkatkan masukan
 Imobilitas cairan jika tidak ada
 Sekret encer dan mudah
kontra indikasi
 Batuk tak efektif anasthesi dibersihkan
 Beri air hangat
 Penurunan tenaga utk batuk  Dapat batuk efektif dan
latihan nafas dalam 3. Auskultasi suara nafas
 Penurun o2 Insprasi tiap 2 -4 jam, kaji
 Pertukaran udara paru paru fungsi/frekwnsi
 Pembedahan/trauma
meningkat pernafasan
 Nyeri,ketakutan,ansitas
 Suara nafas bersih 4. Anjurkan /rencanakan
 Keletihan istirahat yang cukup
 Proses penyakit  Tidak terjadi aspirasi.
5. Tinggikan kepala T.T
Data Obyektif
 Reflek batuk 6. Pertahankan kelembaban
udara inspirasi adekuat
menurun/hilang
 Batuk tidak efektif 7. Bila perlu lakukan
suction
 Secret sulit keluar/tidak
mampu dikeluarkan 8. Catat Sputum /skret :
jumlah, warna, konsitesi
 Bunyi nafas abnormal
 Frekuensi,irama kedalaman 9. Kalobarasi :
 Fisioteraphy dada
pernafasan abnormal  Kultur sensitivitas
sputum
 Obat-obatan :
o Bron
kodilator
o Ster
oid
o Hum
idifikasi ( missal
3
Nebulizer
 Inkubasi atau
trakvostomi

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

Pola nafas tidak efektif Hari/Tgl : …………………….


(Inefektifitas pola nafas ) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTAS
DATA OBYEKTIF I
Pola nafas tidak efektif Setelah intervensi selama
berhubungan dengan : ………… (menit, jam, hari) : 1. Kaji frekwensi,
kedalaman pernafasan
Obstruksi tracheobronchial Pola nafas efektif dengan
dan ekspansi dada
Proses infeksi / inflamasi kriteria : 2. Auskultasi bunyi nafas
3. Bantu atur posisi
Penurunan ekspansi paru  Frekmensi nafas normal
(kepala ditinggikan +/-
Kelemahan otot pernafasan ( 12-20 X /menit) 30 derajat)
4. Observasi batuk, catat
Nyeri untuk bernafas  Keadaan nafas normal
karakteristik sputum/
Anxietas  Batuk efektif skret
5. Observasi warna kulit
Kerusakan/ Kelemahan  Bunyi paru paru jelas /
= adanya syanosis
neorovaskuler bersih 6. Ajarkan dan bantu
klien bernafas dalam
Trachea oedem  Dyspnoe kurang / hilang
& latihan batuk efektif
 GDA dalam rentang normal 7. Lakukan penghisapan
(suctioning ) oral atau
Data Subyektif : ( PCO2 = 35 -45 mmHg )
nasotrakeal bila
Nyeri Kepala diindikasikan ( jangan
lebih dari 10- 20 dt)
Sesak,
8. Pasang NGT ( k/p)
Sakit untuk nafas untuk menurunkan
distensi gastar /
Dahak tak bisa keluar
abdomen
9. Siapkan peralatan
resusitasi Kolaborasi:
Data Obyektif :
 Pemberian
Respirasi …… x /menit tak O2 camula /
masker sesuia
teratur
indikasi
Suara nafas mengi, krekers  Humidifikasi
tambahan ( mis.
ronchi
Nebulizer)
Sianosis  Fisioteraphy
dada
Bekuan darah, muntahan tak
 Pemeriksaan
bisa keluar Lab. GDA
 Rongent
Penggunaan alat alat Bantu
thorax
4
pernafasan
AGD

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

Gangguan / perubahan Hari/Tgl : …………………….


perfusi jaringan perifer Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI


DATA OBYEKTIF
Gangguan perfusi Setelah intervensi selama o Kaji adanya :
jaringan perifer B/D nyeri. Ertema, edema
………… (menit, jam, hari)
Pasien diharapkan menunjuk o Kaji
Trombosis arteri/ vena
perbaikan perfusi dengan pengisian kapiler, rata
Anemia nadi kapiler
kriteria :
Hipovolemik
Vital sign dalam rentang o Kaji kulit :
DM pucat, sianusis, dingin,
normal
Cancer lembab
Nadi ferifer teraba
CRF o Kaji rasa
Penyakit Vaskuler Kulit : warna dan suhu normal nyeri : nyeri tekan, nyeri
abdomen, nyeri
Conpartemen syndrome ekstrimitas, nyeri dada
Tak ada edema
Data Subyektif :
Penurunan nyeri o Dorong
Nyeri latihan kaki aktif/ pasif
Parastenia Haluara urine adekuat
o Ubah posisi
Data Obyektif : Menujukan perilaku secara teratur
memperbaiki/ mempertahankan
Warna kulit : Sianosis, pucat o Tingkatkan
sirkulasi
istirahat
Capilary refiil > 3 detik
o Ukur Vital
Tidak teraba denyut nadi sign
bagian distal
o Tinggikan
Suhu akral dingin
kaki / telapak kaki bila
tidur / kursi, cegah
Hyperemia
menyilangkan kaki

o Monitor
pemasukan cairan

o Monitor dan
catat keluaran urine

o Kolaborasi :
5
 O2
 Antik
oagulan (heparin)
 Anti
Trombosis
 Peme
riksaan Lab = darah
rutin

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Resiko terhadap perubahan Hari/Tgl : …………………….

suhu tubuh ( hypertemia ) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :


DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Hypertemi berhubungan
Intervensi Hypertermia
dengan :
 Pantau suhu ( derajat dan
Setelah intervensi selama
Penyakit ( infeksi) pola )
………… (menit, jam, hari)
Trauma
 Perhatikan menggigil/
diharapka suhu tubuh dalam
Dehidrasi diaforesis
batas normal dengan kriteria :
Meningkatkan status
 Monitur suhu lingkungan
 Suhu 36º C – 37,5 º C
metabolic
 Bebas dari rasa panas  Batasi penggunaan
Lingkungan yang panas
pakaian tebal, selimut
 Bebas dari rasa dingin
Pakaian yang menahan panas
 Beri kompres hangat
Aktivitas berlebihan
 Anjurkan minum 8 – 10
gelas/hari ( 30 -40 cc/kg
Data Subyektif : BB/hr) bila tidak ada
Demam kontra indikasi

Pusing  Monitur masukan


Haus (intakes) & keluar
( Output)

Data Obyektif :  Kolaborasi :


- Pemberian antipiretik
Suhu lebih ……derajat - Pemberian Asetaminofen
Celsius
Kulit kemerahan
Kulit teraba hangat
Pernafasan meningkat
Nadi …….X/mnt
Konvulsi
6
Menggigil

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Resiko terhadap perubahan Hari/Tgl : …………………….

suhu tubuh ( hypotermia ) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :


DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Hypotermi berhubungan Intervesi Hipotermia
dengan : o Pantau suhu
Setelah intervensi selama tubuh
Iklim
( derajat & pola)
………… (menit, jam, hari)
Pakaian tidak sesuai
diharapka suhu tubuh dalam o Anjurkan/ beri
Penurunan BB ekstrim
batas normal dengan kriteria : baju hangat, selimut &
Dehidrasi linen tambahan
 Suhu 36º C – 37,5 º C
Regulasi suhu tidak efektif
 Bebas dari rasa dingin o Monitur suhu
lingkungan

o Anjurkan
Data Subyektif : minum air hangat 8 -10
gelas/hari
Mengeluh kedinginan
o Beri buli-buli
panas
Data Obyektif :
Suhu ……derajat Celsius
Kulit dingin
Pucat
Pernafasan : …….x/mt
Nadi …….X/mnt
Mengantuk
Menggigil
Gelisah

7
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

Gangguan rasa nyaman, Hari/Tgl : …………………….


nyeri Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :

DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/


DATA OBYEKTIF IMPLEMENTASI
Nyeri Gangguan rasa nyaman,
o Kaji rasa
berhubungan dengan : nyeri berkurang/ hilang
nyeri, lokasi, intensitas
Fraktur setelah dilakukan tindakan dan skala nyeri
Kontraksi keperawatan ……….
o Ajarkan
Operasi ( menit, jam, hari) dengan metode distraksi selam
Inflamasi kriteria : nyeri akut

 Pasien menyatakan rasa o Ajarkan


nyeri berkurang / tehnik relaksi
Data Subyektif : berkurang
Mengeluh nyeri o Kaji klien da
 Score nyeri 2 – 4 keluarga tentang konsep
Skala nyeri ………. (ringan) nyeri dan pebanganannya

 Ekpresi wajah ceria o Beri kompres


Data obyektif : hangat ( panas ) /dingin
 Tidak ada peningkatan/
Tekanan darah :……..mmHg
penurunan tanda tanda  Berikan analgesic
Nadi …………x/mnt vital.
Pernafasan ……….. x/mnt  Kaji setelah 30 menit
pemberian analgesic
Diaforesis
Pupil dilatasi  Beri kesempatan untuk
mengungkapkan
Posisi berhati hati perasaannya
Raut wajah kesakitan
 Berikan kesempatan
Menangis, merintih kepada klien untuk
istirahat

 Kaji pengaruh nyeri kronis


pada kehidupan individu,
melalui individu dan
8
keluarga
 Jelaskan hubungan antara
nyeri kronis dan depresi

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Gangguan atau perubahan pola Hari/Tgl : …………………….
eliminasi : BAB
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
Konstipasi
Diare
Inkontinesia

DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI


DATA OBYEKTIF
berhubungan dengan : Eliminasi ; BAB Konstipasi
Inflamasi normal/sesuai pola
o Kaji factor
Iritasi kebiasaan Pasien penyebab konstipasi :
 Dit
Malabsorbsi ………… (menit, jam, hari)
 Latihan
Toksin dengan kriteria :  Efek samping obat
 Perubahan lingkungan
Radiasi  Konsisten feses lembek
 Stress
Terkontaminasi berbentuk o Kaji kebiasaan
 Frekuensi BAB sesuai penggunaan laksatif/
enema
Data Subyektif : kebiasaan pasien  Observasi area kulit
BAB lebih ……..x/hr, encer  Tidak terjadi kran/nyeri sekitarnya
 Anjurkan rendam
Tidak BAB ……. hari abdomen duduk setelah defekasi
Lendir/darah  Peristaltik usus normal  Beri Pelumas
pelindung
Nyeri perut, kram perut ( 4 – 35 x/mnt ) o Beri penyuluham
kesehatan :
 Metode untuk
Data Obyektif : mencegah rectal yang
BAB lebih ………..x/hr. encer menyebakan
hemorrhoid
Feses cair, berlendir/ darah,  Hindari duduk terlalu
Lembek lama dan menahan
defe kasi
Peristaltik meningkat  Diet tinggi serat
 Banyak minum
9
Warna feses berubah  Aktifitas yang
seimbang
Kembung
BB …………..kg Diare
TB …………. cm
o Kaji factor penyebat/yang
mempengaruhi

o Kurangi diare

o Hentikan makanan padat


 Mecum cairan bening
(jus buah, air daging)
 Lanjutan
menyusui,hentikan
pemberian susu
formula
 Hindari produk susu,
lemak, tepung beras,
buah-buahan segar,
sayur-sayuran
 Secara bertahap beri
makanan semi padat

o Tingkat masukan oral


o Perbanyak cairan tinggi
kalium
o Jelaskan cara untuk
mencegah penyebaran
infeksi :
 Cuci tangan
 Penyimpanan yang
tepat
 Memasak
 Menangani makanan

Inkontinensia
o Kaji pola eliminasi usus,
diet, gaya hidup
o Rencana waktu eliminasi
yang konsisten tepat
o Pertahankan catatan
eliminasi waktuk, bentuk
feses, metode-metode
yang digunakan
o Ajurkan pentingnya diet
serta dan masukan cairan
yang optimal
o Bersihkan kulit setelah
setiap kali defekasi
o Lindungan kulit yang utuh
dengan salep
o Lakukan aktifitas dan

10
latihan yang sesuai
o

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Perubahan / gangguan pola Hari/Tgl : …………………….
Eliminasi, BAK Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
 Retensi urine
 Inkontensia
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF

o Pertahankan
Eliminasi : BAK pasien normal
hidrasi yang optimal
Berhubungan dengan :
sesuai kebiasaan pasien setelah
Penyumbatan sfingter akibat o Pertahankan
dilaksanakan tindakan selama
…………………………. nutrisi yang adekuat untuk
Kerusakan syaraf akibat ………… (menit, jam, hari) menjamin eliminasi usus
………………………….
dengan kriteria :
Obstruksi kandung akibat o Tingkatkan
………………………..  Frekwensi BAK sesuai berkemih :
Efek pembedahan ………….  Pastikan privasi dan
kebiasaan pasien
Penurunan kapasitas kandung rasa nyaman
kemih akibat ………………  Tidak ada distensi kandung  Gunakan fasilitas
Penurunan tonus otot toilet
kemih
kandung kemih
Kelemahan otot dasar  Tidak ada kesulitan BAK o Beri motivasi
panggul akibat …………… untuk meningkatkan
Pengaruh obat ……………. control kandung kemih
Stress
o Tingkatkan

Data Subyektif : intregitas kulit


Tidak dapat berkemih o Kaji pola
Banyak /sering berkemih berkemih
 Waktu dan jumlah
Kemih tidak terasa masukan cairan
Kemih menetes  Tipe cairan

11
 Jumlah Urine

o Observasi
Data Obyektif : intake dan output
Berkemih malam ……x/mt
o Ajarkan
Distensia kandung kemih pencegahan ISK
Sisa/residu kemih …. ml  Motivasi
pengosongan kandung
kemih yang teratur
 Masukan cairan
yang adekuat

 Jaga keasaman
urine
 Pantau pH urine

o Ajarkan tanda
tanda dan gejala ISK
 Hematuria
 Peningkatan suhu,
menggigil, gemetar
 Perubahan sikap urine
 Nyeri saat BAK
 Dorongan BAK
 Peningkatan pH urine
 Mual – muntah
 Nyeri punggung
bawah/nyeri panggul

o Ajarkan teknik/manuver
Valsava

12
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : No. RM :


Gangguan / perubahan …………………….
pemenuhan kebutuhan nutrisi Hari/Tgl : Diagnosa Medis :
kurang dari kebutuhan tubuh
…………………….
Jenis Kelamin : Laki-
laki/Perempuan
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF

o Kaji pola / kebiasaan


Perubahan Nutrisi : Kurang Kebutuhan nutrisi pasien
makan klien setiap hari
Dari kebutuhan berhubungan terpenuhi setelah
dengan : dilakukan tindakan
o Tentukan kebutuhan
keperawatan selama
………… (menit, jam, kalori yang adekuat
Anoreksia
hari) dengan kriteria :
Mual dan muntah o Konsul dengan ahli
 BB normal / ideal gizi
Pembedahan
Terapi radiasi  Kenaikan BB …… kg o Timbang BB setiap
 Lipatan kulit sesuai hari, pantau hasil pemeriksaan lab.
Peningkatan kebutuhan kalori
Disfagia/ketidakmampuan  Tidak ada kelemahan o Monitor balance
menelan otot cairan

 Tidak ada nyeri tekan


Data Subyektif : o Jelaskan pentingnya
 Peka terhadap rangsang nutrisi yang adekuat
Tidak nafsu makan
 Albumin serum normal o Beri dorongan untuk
Berat Badan menurun
13
Sakit untuk menelan  Penurunan edema / makan dengan orang lain
Mual dan muntah tidak ada edema
o Berikan suasana
Data Obyektif :  Tekstur kulit tidak makan yang rileks dan
menyenangkan
TB …………Cm menegang

BB …………kg  Masukan seimbang o Ajarkan / Bantu


dengan haluaran individu untuk istirahat sebelum
Turgor tak elastis makan
Mata cekung  Tidak sesak napas
o Pertahankan
Makan : ……… kebersihan mulut
Hasil Laboratorium :
o Berikan makan porsi
Haemoglobin …….Gr%
kecil tapi sering
GDS …………..mg/dl
Prot.Total ……Gr/dl
Albumin ………Gr/dl
Turgor tidak elastis.

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Gangguan / perubahan Hari/Tgl : …………………….
kebutuhan nutrisi ; kurang Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
dari kebutuhan tubuh

DATA SUBYEKTIF DAN UJUAN INTERVENSI/


DATA OBYEKTIF IMPLEMENTASI

Perubahan Nutrisi : Kurang Kebutuhan nutrisi klien tetap 1. Kaji masukan diit
Dari kebutuhan sesuai dengan kebutuhan tubuh 2. Anjurkan untuk mengurang
berhubungan dengan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan garam
Anoreksia selama ………… (menit, jam, 3. Kaji adanya vena stasis
hari)
Mual dan muntah 4. Monitor balance cairan
dengan kriteria :
Pembedahan 5. Untuk drainase limfatik
 Penurunan edema / tidak
Terapi radiasi yang tidak adekwat :
ada edema
 Monitor tekanan darah
 Tekstur kulit tidak
Data Subyektif :  Lindungi lengan yang
menegang
Tidak nafsu makan sakit dari cedera
 Masukan seimbang dengan
Berat Badan menurun 6. Lindungi kulit yang edema
haluaran
Sakit untuk menelan dari cedera
14
Mual dan muntah  Tidak sesak napas kenaikan
BB
Data Obyektif :
TB …………Cm
BB …………kg
Turgor tak elastis
Mata cekung
Makan : ………

Hasil Laboratorium :
Haemoglobin …….Gr%
GDS …………..mg/dl
Prot.Total ……Gr/dl
Albumin ………Gr/dl
Turgor tidak elastis.

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN No. RM :


NAMA :
Resiko Infeksi …………………….
Diagnosa Medis :
Hari/Tgl :
…………………….
Jenis Kelamin : Laki-
laki/Perempuan
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/
DATA OBYEKTIF IMPLEMENTASI

1. Kaji predictor
infeksi prabedah
Resiko Infeksi yang Infeksi tidak terjadi setelah
instrumentasi (ventilator,
berhubungan dengan : dilakukan tindakan kateter, suction nebulizer,
trakheostomi) anestesi
 Melemahnya daya tahan tubuh keperawatan selama
 Melemahnya sirkulasi ………… (menit, jam, 2. Kurangi organisme
yang masuk : cuci tangan,
 Tempat masuknya hari) dengan kriteria :
tehnik antispetik isolasi,
organisme :  Tidak ditemukan tanda- prosedur terapeutik

 Pembedahan tanda infeksi


3. Lindung ps yang
 Dialisis mengalami deficit imun dari
infeksi :
 Saluran/tindakan
15
invasive  Batasi pengunjung
 Batasi alat-alat
 Intubasi
invasive
 Trauma  Informasikan ps dan
keluargan tanda dan
 …………………
gejala infeksi
……
4. Kurangi kerentanan
ps
Data Subyektif : terhadap infeksi
 Motivasi dan pertahanan
Mengatakan badan lemah
nutrisi
 Monitor penggunaan
yang berlebihan terapi
Data Obyektif :
antimikra\oba
Penyakit Kronis …………….  Berikan antimikroba
sesuai dengan program
Penurunan Daya tahan tubuh
Kerusakan system integument 5. Amati manifestasi
klinis infeksi
Terpasang alat invasive
……………………………
……………………………

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

Gangguan Integritas Hari/Tgl : …………………….


Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
Jaringan
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTA
DATA OBYEKTIF SI
Kerusakan integritas jaringan Gangguan intergritas
berhubungan dengan : jaringan dapat 1. Anjurkan mobilitas pada
teratasi/berkurang setelah tingkat yang paling
Lingkungan / eksternal dilakukan tindakan tinggi
keperawatan selama
Benda panas / dingin
………… (menit, jam, hari) 2. Untuk kerusakan
Faktor mekanis dengan kriteria : neuromuskuler :
a. Ajarkan tindakan
Tekanan
Tidak ada : mencegah tekanan,
Restrain / ikatan robekan
 Gangguan kornea
b. Ajarkan tanda-tanda
Radiasi
 Gangguan integumen awal kerusakan
Kelembaban jaringan
 Ulkus
c. Ubah posisi tiap 2
Trauma
 Lesi jam
Internal
 Edema
3. Jaga kulit tetap bersih
Obat-obat
 Eritema dan kering

16
KKP atau obesitas  Lidah kotor
4. Hindari pengelupasan
Gangguan metabolisme,  Membrane mukosa tidak
epidemis
Sirkulasi kering
5. Anjurkan menggunakan
Menurunnya imunologi
sabun ringan yang tidak
Edema yang tidak merupah PH
kulit

Data Subyektif :
Bagian tertekan
Panas
Nyer
Data Obyektif :
Adanya tanda-tanda radang
Rusaknya permukaan kulit

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :

Gangguan Integritas Hari/Tgl : …………………….


Kulit Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI
DATA OBYEKTIF /IMPLEMENTASI
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan : 1. Identifikasi ulkus dekubitus
Gangguan integritas kulit
Lingkungan / eksternal 2. Bersihkan area dekubitusdan
dapat teratasi/berkurang
kering
Benda panas / dingin setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Faktor mekanis 3. Masase dengan lembut
………… (menit, jam, hari)
disekitar area yang tertekan
Tekanan dengan kriteria :
Restrain / ikatan 4. Tingkatkan asupan protein
 Tidak ada lesi
dan KH
Radiasi
 Tidak ada tanda-tanda
Kelembaban 5. Prinsip penatalaksanaan
kerusakan integritas kuli
penyembuhan luka
Trauma
 Integritas kulit bebas
Internal a. Kaji status luka
dari luka tekan
(warna,baud an jumlah
Obat-obat
drainase)
KKP atau obesitas
b. Bersih jaringan nekrokit
Gangguan metabolisme,
dokter)
Sirkulasi
c. Tutup luka teka dengan
Menurunnya imunologi
balutan steril
Edema
17
d. Monitor tanda-tanda
vital
Data Subyektif :
Bagian tertekan
Panas
Nyeri

Data Obyektif :
Adanya tanda-tanda radang
Rusaknya permukaan kulit

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

Perubahan Membran
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Mukosal Oral
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Perubahan membrane
1. Diskusikan pentingnya
mukosa oral dapat teratasi
oral hygiene
setelah dilakukan tindakan
2. Evaluasi kemampuan oral
keperawatan selama
hygiene
………… (menit, jam, hari)
3. Ajarkan perawatan mulut
dengan kriteria :
yang benar
 Tidak ada stomatitis
4. Lakukan oral hygiene
 Lebih tidak kotor pada pasien yang sadar

 Lesi oral tidak ada 5. Kolaborasi dokter untuk


gingivitas terapi

18
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

Sindroma Kurang
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Perawatan diri
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Sindroma kurang perawatan
1. Kaji factor penyebab atau
diri dapat teratasi setelah
yang berperan :
dilakukan tindakan
a. Kemunduran
keperawatan selama
penglihatan
………… (menit, jam, hari)
b. Kegagalan proses
dengan kriteria :
berpikir
 Dapat memeenuhi
kebutuhan makan c. Penurunan motivasi

 Dapat mandi sendiri d. Kegagalan mobilisasi

 Dapat mengganti e. Kurang pengetahuan


pakaian
2. Tingkatkan partisipasi
 Dapat melaksanakan yang optimal
kebersihan yang benar
3. Evaluasi kemampuan
untuk berpartipasi

19
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

Kurang Perawatan
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Diri, Makan
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Kurang perawatan diri
makan dapat teratasi 1. Kaji kebutuhan dan
Berhubungan dengan : keinginan makan pasien
setelah dilakukan tindakan
Gangguan neuromuskuler
keperawatan selama 2. Ciptakan lingkungan yang
Kelemahan otot nyaman untuk makan
………… (menit, jam, hari)
dantidak mengganggu
Kelainan visual
dengan kriteria :
Kehilangan anggota gerak 3. Pertahankan suhu makanan
 Kemampuan makan
Pemasangan alat …………. sendiri meningkat
4. Berikan kebersihan oral
Penurunan kesadaran sebelum makan
Gangguan mental
5. Atur posisi pasien sesuai
Nyeri kemampuan fisiknya
Keletihan
6. Bantu pasien dalam makan

Data Subyektif :
Kurang kemampuan makan
sendiri

Data Obyektif :
Tidak dapat makan sendiri
Skala ketergantungan : ….
20
Terpasang alat : ……..

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


Kurang Perawatan Diri, Hari/Tgl : …………………….
Mandi / Hygiene Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI
DATA OBYEKTIF /IMPLEMENTASI
Kurang perewatan ; mandi /
1. Pastikan suhu sesuai
hygiene dapat teratasi
keinginan
setelah dilakukan tindakan
Kurang mandiri dalam 2. Berikan privasi selama
keperawatan selama
mandi rutin
merawat diri berhubungan
………… (menit, jam, hari)
dengan : 3. Berikan kelengkapan mandi
dengan kriteria :
dalam batas yang mudah
Kelemahan fisik
 Mampu mandi pada dicapai
tingkat optimal
Kelemahan neuromus
4. Berikan keamanan dalam
kuloskeletal,imobilisasi
 Ada keinginan mandi kamar mandi (lantai tidak
licin, ada pegangan)
Data Subyektif :  Tersedia sumber air
yang dibutuhkan mampu 5. Berikan perlengkapan jika
Klien mengatakan tidak
menerima kebutuhan dibutuhkan
beraktifitas
tekhnik kebersihan

Data Obyektif :
Disorientasi

Inmobilisasi

Confuse

Tidak bertenaga

21
Kelemahan anggota gerak

Paralise

Terpasang traksi

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

Kurang Perawatan
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Diri, Berpakaian /
Berhias
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Kurang perewatan ;
1. Tingkatkan kemandirian
berpakaian dapat teratasi
dalam mengenakan pakian
Berhubungan dengan :
setelah dilakukan tindakan
Gangguan neuromuskuler 2. Pilih pakian yang sesuai
keperawatan selama
Kelemahan otot
………… (menit, jam, hari)
Kelainan visual 3. Susun pakaian sesuai
dengan kriteria :
dengan yang diperlukan
Kehilangan anggota gerak
 Mampu mengenakan
Pemasangan alat …………. atau melepas pakaian 4. Bantu dalam berpakaian
Penurunan kesadaran
 Dapat merapikan diri 5. Berikan privasi selama
Gangguan mental secara memuaskan mengenakan pakaian
Nyeri
Keletihan

Data Subyektif :
Kurang kemampuan
berpakaian/berhias sendiri
22
Data Obyektif :
Tidak dapat melakukan
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :

Kurang Perawatan
Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
Diri, Toileting
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF
Kurang perewatan ;
1. Kaji kemampuan dalam
toileting dapat teratasi
perawatan diri / toileting
Berhubungan dengan :
setelah dilakukan tindakan
Gangguan neuromuskuler 2. Kaji defekasi & berkemis
keperawatan selama
untuk menentukan pola
Kelemahan otot
………… (menit, jam, hari) toileting
Kelainan visual
dengan kriteria :
3. Bantu ps dalam menyiran
Kehilangan anggota gerak
 Dapat kekamar mandi toilet
Pemasangan alat ………….
 Dapat melaksanakan 4. selesaikan bel untuk
Penurunan kesadaran
kebersihan yang sesuai memanggil perawat
Gangguan mental
 Dapat menyiram toilet
Nyeri
Keletihan

Data Subyektif :
Kurang kemampuan
BAB/BAK ke toilet

Data Obyektif :
Tidak dapat BAB/BAK ke
23
Toilet
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :


KELEBIHAN VOLUME CAIRAN Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI
DATA OBYEKTIF /IMPLEMENTASI

Yang Berhubungan dengan : Kekurangan volumen cairan dapat 1. Kaji masukan diit
1. Gangg,mekanisme regulator teratasi setelah dilakukan tidakan 2. Anjurkan untuk mengurangi
sekunder terhadap,gagal keperawatan selama…….. garam
ginjal akut/kronis (menit/jam/hari) dengan criteria : 3. Kaji adanya vena stasis
2. Peningkatan  Penurunan edema/tidak ada 4. Monitor balance cairan
preload,penurunan edema 5. Untuk drainase limfatik
krontraktilitas dan penurunan  Tekstur kulit tidak menegang yang tidak adekwat
curah jantung sekuder  Masukan seimbang dengan  Ekstremitas ditinggikan
terhadap : haluara  Monitor tekanan darah
 Infark miokard  Tidak sesak napas tidak ada  Lindungi lengan yang
 Gagal jantung kongestif kenaikan BB sakit dari cedera
 Gagal ventrikel kiri 6. Lindungi kulit yang edema
 Penyakit katup dari cedera
 Takhikardi/artitmia
3. Hipertensi porta ,tek
osmostik koloid plasma
rendah dan retensi Na
sekuder,penyakit
hepar,sirosis,asites
4. Kerusakan arus balik vena
sekuder terhadap
 Penyakit vaskuler
 Thrombus
 Flebitis kronis
 immobilitas
5. Retensi na dan air sekuder
terapi kontikosteroid
6. Kelebihan intake Na/air
7. Rendahnya masukan protein
8. Pengumpulan venosa
sekunder,immobilitas,bidai/b
alutan yang kuat
9. Kompresi vena oleh uterus
pada bumil
10. Drainase limfatik yang tidak

24
adekwat sekunder
mastektomi

Data Obyektif :
 Edema
 Kulit menegan
 Kulit mengkilat
 Masukan lebih banyak
dari haluara
 Sesak napas
 Kenaikan BB

RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………

DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :


KEKURANGAN Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
VOLUMEN CAIRAN
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
DATA OBYEKTIF

1. Kaji kebutuhan cairan


Yang berhubungan dengan : Perubahan membrane 2. Berikan cairan sesuai
1. Haluaran urin yang mukosa oral dapat teratasi dengan batasan diit
berlebihan Diabetes tak setelah dilakukan tindakan 3. Monitor masukan selama 24
terkontrol Diabetes keperawatan selama jam
Insipidus ………… (menit, jam, hari) 4. Monitor penurunan BJ urin
2. Peningkatan dengan kriteria : 5. Timang BB setiap hari
permeabilitas kapiler  Masukan cairan minimal 6. Monitor hasil px labotorium
kehilangan secara 2000 ml (kecuali ada 7. Untuk drainase luka {
evaporaratif karena luka kontra indikasi ) a. Monitor yang
baker  Balance cairan 0 cermat ttg jumlah dan
3. Kehilingan-kehilangan  Tidak terjadi penurunan jenis drainase
sekuder terhadap ; BB b. Balut luka utk
Demam/peningkatan laju  Kulit/membrane mukosa meminimalkan
metabolic Drainase lembab kehilangan cairan
abnormal Peritonitis Diare  Natrium serum normal
4. Muntah Mual  BJ urin dalam batas
5. Menurunnya motivasi normal
minum cairan sekunder,  Tidak ada tanda-tanda
depresi keletihan dehidrasi
6. Diet
7. Makanan melalui selang
8. Kesulitan menelan atau
makan sendiri
9. Panas yang berlebihan
10. Kehilangan melalui
kateter/drain
11. Penggunaan berlebihan
dari diuretic
Data Abyektif :
 Cairan yang
masuk tidak cupuk
 Balance cairan
25
negatif
 Penurunan BB
 Kulit/membrane
mukosa kering
 Peningkatan
Nutrium serum
 Penurunan
haluaran urine
 Urine pekat
 Sering berkemis
 Peurunan turgor
kulit
 Haus
 Mual
 anoreksia
Palangka Raya, Agustus 2007

Kepala Bidang Keperawatan, Kepala Seksi Profesi dan Asuhan Keperawatan

AGUSTINA NUGRAHINI, S.Kep., Ns


YUNA KORNELIS, S.KM NIP. 140 318 577
NIP. 140 163 694

26