FORM RINGKASAN AUDIT

Unit yang diaudit :

Tanggal audit : ................ 2014

TEMUAN KETIDAKSESUAIAN
NO SASARAN AUDIT PENJELASAN REKOMENDASI
(BUKTI OBJEKTIF) TERHADAP STANDAR
1.

10

11

12

13
1. TanggapanAuditee

2. Verifikasi Auditor

MENGETAHUI, AUDITOR AUDITEE

Ka. SPI Nama Paraf Nama Paraf

................. 1. .................

Unit yang diaudit : ……………
Tanggal audit : 28-03-2014
NO SASARAN AUDIT
1. Penerimaan Telepon
2 Pelaksanaan PPKP
3 Penerimaan pasien baru
4 Timbang Terima
5 Pendampingan Sholat
6 Discharge planning
7 Audit Keperawatan
8 Ronde Keperawatan
9 Supervisi Keperawatan
FORM RINGKASAN AUDIT
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
“Assalamualaikum dengan x di
………. dibantu”
PPKP dilaksanakan termasuk di
ruang .................
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Pelaksanaan pemberitahuan
waktu sholat sudah dilakukan
Telah disampaikan cara perawatan
dirumah, cara minum obat, jadwal
control, doa bersama pasien
sebelum pulang oleh perawat
Belum dilakuakan audit
keperawatan oleh komkep
Pernah dilakukan 2x
Supervisi secara umum oleh
Ka.IRNA /PJ
KETIDAKSESUAIAN
PENJELASAN
TERHADAP STANDAR
sesuai SPO penerimaan telepon
telah dilaksanakan
sesuai ................. di PPKP
setiap hari,
Ka.IRNA ................. juga
menjadi petugas PPKP
sesuai Orientasi pasien baru
meliputi fasilitas,
peraturan, lingkungan
dan arahkiblat
sesuai TImbang terima lebih
focus pada tindakan
medic,
Kurang sesuai Pendampingan sholat
hanya dilakukan pada
pasien yang maudan
minta di ajari sholat
sesuai Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien saat
pulang tidak terlaksanan
Tidak sesuai Audit yang berjalan dari
SPI
Belum sesuai Belum ada agenda rutin
ronde keperawatan
Belum sesuai Supervisi dengan prinsip
Fair,Feedback, Follow Up
REKOMENDASI
Pertahankan
Pertahankan
pertahankan
Perlu menambah porsi masalah
keperawatan dan tindakan
keperawatan pada proses
timbang terima
Perlu mengajarkan cara
tayamum dan sholat bagi pasien
di tempat tidur saat sakit
Direksi Perlu pemanggilan
Kasubbag dakwah citra tentang
keaktifan kru Dakwah citra
dalam pelayanan pasien
Audit keperawatan oleh komkep
perlu dilakukan jika ada masalah
Perlu Agenda rutin Ronde
keperawatan
Perlu checklist penilaian
supervisi sehingga bisa terukur
10 Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi askep belum Pengisian SOAP belum SOAP pada item: Program E Askep perlu segera
maksimal sesuai, A tidak ada update A perlu di isi masalah diaktifkan dengan penyediaan
masalah keperawatan, P baru yang muncul, P printer di masing-masing IRNA
tidak ada intervensi dan perlu di isi rencana sehingga intervensi keperawatan
hanya menulis program perawat dalam bisa terencana dan terlaksana
terapi dokter mengatasi masalah dengan baik
11 MAKP Belum di lakukan, pernah dicoba Tidak sesuai Model Pembagian px Tanggung jawab terhadap pasien
model PRIMER saat shift pagi belum jelas TIM atau perlu dibagi dengan MAKP
PRIMER
12 Penagihan perawatan Mayoritas Biaya paket perawatan sesuai Mayoritas Pasien parsial dan total care
di tagih pada minimal care pasien ................. masuk perlu mendapat pelayanan
kategori minimal care, sesuai kategori sehingga bisa di
ada beberapa yang tagih sesuai pelayanan yang
partial dan total care diberikan parsial dan total care
13 Bimbingan Mahasiswa Model bimbingan mentor dan sesuai Bimbingan mhsw sudah Pertahankan
preseptor berjalan baik
14 Pelaksanaan rekomendasi SPM Pembuatan Laporan sesuai Prosentase kepuasan Penambahan item kepuasan
IRNA ................. sudah mengikuti pasien belum pasien pada laporan berdasr
SPM dimasukkan laporan SPM
1. TanggapanAuditee

2. Verifikasi Auditor

MENGETAHUI, AUDITOR AUDITEE

Ka. SPI Nama Paraf Nama Paraf

1. ................. Ns……………………

.................
 FORM RINGKASAN AUDIT
Unit yang diaudit : ................. 1-A
Tanggal audit : APRIL 2014
TEMUAN
NO SASARAN AUDIT
(BUKTI OBJEKTIF)
1. Penerimaan Telepon “Assalamualaikum dengan x
di ................. bisa dibantu”
2 Pelaksanaan PPKP PPKP dilaksanakan termasuk di
ruang .................
3 Penerimaan pasien baru Sudah dilaksanakan
4 Timbang Terima Sudah dilaksanakan
5 Pendampingan Sholat Pelaksanaan dominan pada
pemberitahuan bahwa waktu
sholat sudah tiba
6 Discharge planning Telah disampaikan cara perawatan
dirumah, cara minum obat, jadwal
control, doa bersama pasien
sebelum pulang oleh perawat
7 Audit Keperawatan Belum dilakuakan audit
keperawatan oleh komkep
KETIDAKSESUAIAN
PENJELASAN
TERHADAP STANDAR
sesuai SPO penerimaan telepon
telah dilaksanakan
sesuai ................. di PPKP 3x/
hari,
sesuai Orientasi pasien baru
meliputi fasilitas,
peraturan, lingkungan
dan arahkiblat
sesuai TImbang terima lebih
focus pada tindakan
medic,
Kurang sesuai Dominasi Pendampingan
sholat dilakukan dengan
pemberitahuan sedang
pelaksanaan kembali
pada kesadaran pasien
masing-masing
sesuai Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien saat
pulang tidak terlaksanan
Tidak sesuai Audit yang berjalan dari
SPI
REKOMENDASI
Pertahankan
Pertahankan
pertahankan
Perlu menambah porsi masalah
keperawatan dan tindakan
keperawatan pada proses
timbang terima
Perlu mengajarkan cara
tayamum dan sholat bagi pasien
di tempat tidur saat sakit
Direksi Perlu pemanggilan
Kasubbag dakwah citra tentang
keaktifan kru Dakwah citra
dalam pelayanan pasien
Audit keperawatan oleh komkep
perlu dilakukan jika ada masalah
8 Ronde Keperawatan Pernah dilakukan 1x saat ada Belum sesuai Belum ada agenda rutin Perlu Agenda rutin Ronde
praktik ners stikes muh lmgn ronde keperawatan keperawatan
9 1. Supervisi
TanggapanAuditee
Keperawatan Supervisi secara umum oleh Belum sesuai Supervisi dengan prinsip Perlu checklist penilaian
Ka.IRNA /PJ Fair,Feedback, Follow Up supervisi sehingga bisa terukur
10 Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi askep belum Pengisian SOAP belum SOAP pada item: Program E Askep perlu segera
maksimal sesuai, A tidak ada update A perlu di isi masalah diaktifkan dengan penyediaan
masalah keperawatan, P baru yang muncul, P printer di masing-masing IRNA
tidak ada intervensi dan perlu di isi rencana sehingga intervensi keperawatan
2. Verifikasi Auditor hanya menulis program perawat dalam bisa terencana dan terlaksana
terapi dokter mengatasi masalah dengan baik
11 MAKP Pernah dicoba saat ada praktik Tidak sesuai Model Pembagian Tanggung jawab terhadap pasien
ners stikes muh lamongan tanggung jawab kepada perlu dibagi dengan MAKP
px belum jelas
12 Penagihan perawatan
MENGETAHUI, Mayoritas Biaya paket perawatan sesuai
AUDITOR Mayoritas Pasien parsial dan total care
AUDITEE
di tagih pada minimal care pasien ................. masuk perlu mendapat pelayanan
Ka. SPI Nama Paraf Nama Paraf
kategori minimal care, sesuai kategori sehingga bisa di
ada beberapa yang tagih sesuai pelayanan yang
partial dan total care diberikan parsial dan total care
13 Bimbingan Mahasiswa Model1.bimbingan
.................mentor dan sesuai Bimbingan mhsw sudah Pertahankan
.................
preceptor berjalan baik
14 Pelaksanaan rekomendasi SPM Pembuatan Laporan sesuai Sistem pelaporan pertahankan
IRNA ................. sudah mengikuti berdasar SPM
SPM
 FORM RINGKASAN AUDIT
Unit yang diaudit : .................
Tanggal audit :

NO SASARAN AUDIT
1. Penerimaan Telepon
2 Pelaksanaan PPKP
3 Penerimaan pasien baru
4 Timbang Terima
5 Pendampingan Sholat
6 Discharge planning
7 Audit Keperawatan
8 Ronde Keperawatan
9 Supervisi Keperawatan
10 Dokumentasi Keperawatan
TEMUAN
(BUKTI OBJEKTIF)
“Assalamualaikum dengan x
di ................. bisa dibantu”
PPKP dilaksanakan termasuk di
ruang .................
Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan
Pelaksanaan dominan pada
pemberitahuan bahwa waktu
sholat sudah tiba
Telah disampaikan cara perawatan
dirumah, cara minum obat, jadwal
control, doa bersama pasien
sebelum pulang oleh perawat
Belum dilakuakan audit
keperawatan oleh komkep
Pernah dilakukan 1x saat ada
praktik ners stikes muh lmgn
Supervisi secara umum oleh
Ka.IRNA /PJ
Dokumentasi askep belum
maksimal
KETIDAKSESUAIAN
PENJELASAN
TERHADAP STANDAR
sesuai SPO penerimaan telepon
telah dilaksanakan
sesuai ................. di PPKP 3x/
hari,
sesuai Orientasi pasien baru
meliputi fasilitas,
peraturan, lingkungan
dan arahkiblat
sesuai TImbang terima lebih
focus pada terapi medic
Kurang sesuai Dominasi Pendampingan
sholat dilakukan dengan
pemberitahuan sedang
pelaksanaan kembali
pada kesadaran pasien
masing-masing
sesuai Dakwah citra yang
direncanakan aktif
mendaoakan pasien saat
pulang tidak terlaksanan
Tidak sesuai Audit yang berjalan dari
SPI
Belum sesuai Belum ada agenda rutin
ronde keperawatan
Belum sesuai Supervisi dengan prinsip
Fair,Feedback, Follow Up
Pengisian SOAP belum SOAP pada item:
sesuai, A tidak ada update A perlu di isi masalah
masalah keperawatan, P baru yang muncul, P
tidak ada intervensi dan perlu di isi rencana
REKOMENDASI
Pertahankan
Pertahankan
pertahankan
Perlu menambah porsi masalah
keperawatan dan tindakan
keperawatan pada proses
timbang terima
Perlu mengajarkan cara
tayamum dan sholat bagi pasien
di tempat tidur saat sakit
Direksi Perlu pemanggilan
Kasubbag dakwah citra tentang
keaktifan kru Dakwah citra
dalam pelayanan pasien
Audit keperawatan oleh komkep
perlu dilakukan jika ada masalah
Perlu Agenda rutin Ronde
keperawatan
Perlu checklist penilaian
supervisi sehingga bisa terukur
Program E Askep perlu segera
diaktifkan dengan penyediaan
printer di masing-masing IRNA
sehingga intervensi keperawatan
 hanya menulis program perawat dalam bisa terencana dan terlaksana
terapi dokter mengatasi masalah dengan baik
111. MAKP
TanggapanAuditee Pernah dicoba saat ada praktik Tidak sesuai Model Pembagian Tanggung jawab terhadap pasien
ners stikes muh lamongan tanggung jawab kepada perlu dibagi dengan MAKP
px belum jelas
12 Penagihan perawatan Mayoritas Biaya paket perawatan sesuai Mayoritas Pasien parsial dan total care
di tagih pada minimal care pasien ................. masuk perlu mendapat pelayanan
kategori minimal care, sesuai kategori sehingga bisa di
2. Verifikasi Auditor ada beberapa yang tagih sesuai pelayanan yang
partial dan total care diberikan parsial dan total care
13 Bimbingan Mahasiswa Model bimbingan mentor dan sesuai Bimbingan mhsw sudah Pertahankan
preceptor berjalan baik
14 Pelaksanaan rekomendasi SPM Pembuatan Laporan sesuai Sistem pelaporan pertahankan
MENGETAHUI, IRNA ................. sudah mengikuti
AUDITOR berdasar SPM AUDITEE
SPM
Ka. SPI Nama Paraf Nama Paraf

................. 1. .................
 FORM RINGKASAN AUDIT
Unit yang diaudit : Farmasi
Tanggal audit :Desember 2013

TEMUAN KETIDAKSESUAIAN
NO SASARAN AUDIT PENJELASAN REKOMENDASI
(BUKTI OBJEKTIF) TERHADAP STANDAR
1. Pemberi pelayanan farmasi Ada SIPA APOTEKER, SIKAA sesuai -2 Apoteker : Kasie Perlu dipertahankan
Asisten Apoteker farmasi SIPA untuk RS,
Apoteker (PJ R obat) SIPA
masih prosespengukuran,
tetapi SK masih berlaku
-13 Asisten Apoteker:

2 Ketersediaan fasilitas dan
peralatan pelayanan farmasi
-Lemari pendingin temperature
dengan pengaturan suhu manual
Terdapat gudang khusus untuk
menyimpan obat dan alkes
Tersedia lemari/laci khusus untuk
narkotika dan psikotropik
Sudut lantai dan dinding yang
tajam pada bangunan gudang
Terdapat mortir dan stamper
untuk peracikan obat
Terdapat alat peracikan lain
Tidak terdapat Gelas ukur untuk
rekonstitusi
Terdapat kemasan dan etiket
9 orang mempunyai
SIKAA yang masih berlaku
dan 4 orang mempunyai
STRTTK tahap
pengurusan SIKAA
-1 orang D1 farmasi
-1 orang lulusan SMA
-2 orang kurir lulusan
SMA
1 AA tenaga logistic
1 orang lulusan SMA
tenaga logistik
Kurang sesuai Stok logistic dan stok Sedapat mungkin dipisahkan
harian masih disimpan stok logistic dan stok harian yang
jadi 1 disimpan di lemari pendingin
sesuai Jelas Perlu dipertahankan
Kunci masih melekat di Pintu double danKunci Kunci perlu disimpan person
pintu laci double yang bertanggungjawab saat itu
Kurang sesuai jelas Perlu dihindari sudut yang
tajam
Sesuai jelas Perlu dipertahankan
Sesuai Blender bias dipakai Perlu dipertahankan
dengan syarat untuk
peracikan jumlah banyak
Tidak sesuai Jelas Perlu gelas ukur untuk
rekonstitusi
Sesuai jelas Perlu dipertahankan
3 Ketersediaan formularium Dokumen formularium masih Tidak sesuai jelas Seharusnya ada formualarium
dalam tahap penyusunan dan diupdate paling lama 3
tahun
4 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dibawah 30 menit Sesuai jelas Perlu dipertahankan
5 Waktu tunggu pelayanan obat Dibawah 60 menit sesuai jelas Perlu dipertahankan
racikan
6 Tidak adanya kejadian kesalahan Tidak ada dokumentasi tentang Tidak sesuai, seharusnya Terdapat kejadian Perlu pembenahan system
pemberian obat hal tersebut di farmasi, sedangkan 100% tidak ada kesalahan kesalahan pemberian pelayanan farmasi dalam
dokumentasi KPRS terdapat dalam jenis, jumlah, dosis, obat yang menyikapi Look Alike Sound
kesalahan pemberian obat orang terdokumentasi di tim Alike
KPRS sejumlah Perlu dokumentasi dan evaluasi
1. TanggapanAuditee 1.Ceftriaxon kesalahan pemberian obat
dibericefotaxim BA
4/9/2013
2. pethidine diberi
Perdhipine AR2
17/10/2013
7 2. Kepuasan pelanggan
Verifikasi Auditor Kepuasan pelanggan 90% Sesuai Standard kepuasan Perlu dipertahankan
pelayanan farmasi 80%
8 Stock opname 50% dari total item obat terjadi Tidaksesuai jelas Penggunaan software inventory
ketidakcocokan antara stock obat perlu dioptimalkan
tertulis dengan stock dilapangan
MENGETAHUI, AUDITOR AUDITEE
Ka. SPI Nama Paraf Nama Paraf

1. 2.