PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.ABDUL AZIZ MARABAHAN

JalanJenderalSudirman No.10 MarabahanTelp.(0511) 4799118 KodePos 70513

ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Status Pasien :
Tempat Tgl Lahir : Rujukan :
Jenis Kelamin : Gol. Darah :
Pekerjaan : Tekanan Darah :
Alamat : Agama :

2. Keluhan Pasien
 Keluhan Utama :

 Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum

YA TIDAK
- Pasien merasa dalam keadaan sehat
- Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami
penyakit serius, menjalani operasi dan atau rawat inap di rumah
sakit ? Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya……………..
- Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
- Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap :
 Makanan
 Obat-obatan
 Obat yang di suntik (obat bius)
 Cuaca dan lain-lain
- Pasien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang
diresepkan/tidak oleh dokter/dokter gigi

4. Riwayat Kesehatan Gigi

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
2. Kalau pernah di rawat, apakah pengalaman perawatannya tidak
memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk periksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi
dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah
makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang
berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan :
 Minum teh/kopi
 Minum minuman beralkohol
 Minum minuman bersoda
 Merokok
 Mengunyah satu sisi
 Menggigit-gigit benda keras
 Bruxism