BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

CEDERA KEPALA BERAT

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur
larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw
thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus
diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
dari leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran
gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi :
fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik
dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu
kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan,
tinggi badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, anggota
keluarga, agama.
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan
segera setelah kejadian.
3) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
4) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
6) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
7) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami
gangguan fungsi.
8) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan
penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
9) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
10) Pernafasan
 Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi nafas berbunyi)
11) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis,
demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
12) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang, disartria.

c. Masalah Keperawatan
1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
5) Kerusakan integritas jaringan kulit

d. Prioritas Masalah
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Ketidak efketifan perfusi jaringan perifer
5) Kerusakan integritas jaringan kulit

e. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
Faktor resiko:

1. Perubahan status mental

2. Perubahan perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
 6. Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7. Paralisis
Ketidaknormalan dalam berbicara

2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Faktor berhubungan:
a) Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
b) Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas,
spasme jalan napas
c) Fisiologis; kelainan dan penyakit
Batasan karakteristik:

Subjektif

1. Dispnea

Objektif

1. Suara napas tambahan

2. Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
3. Batuk tidak ada atau tidak efektif
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk berbicara
6. Penurunan suara napas
7. Ortopnea
8. Gelisah
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak
3) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d
Faktor berhubungan:
1. diabtes militus
2. gaya hidup kurnag gerak
3. hipertensi
4. kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
5. kurang pengetahuan tentang proses penyakit
 6. merokok

Batasan karakteristik:
Subjektif
1. Perubahan sensasi
Objektif
1. Perubahan karakteristik kulit
2. Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
3. Klaudikasi
4. Kelambatan penyembuhan
5. Nadi arteri lemah
6. Edema
7. Tanda human positif
8. Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
9. Diskolorasi kulit
10. Perubahan suhu kulit
11. Nadi lemah atau tidak teraba
4) Kerusakan integritas jaringan kulit b/d
Faktor berhubungan
1. Cedera jaringan
2. Jaringan rusak

Batasan karakteristik
1. Kerusakan pada lapisan kulit
2. Kerusakan pada permukaan kulit
3. Invasi struktur tubuh

5) Ketidak efektifan pola nafas

Faktor berhubungan:
a) Ansietas
b) Cidera medula spinalis
c) Disfungsi neuromuskular
d) Gangguan neuromuskular
e) Gangguan neurologis
f) Hiperventilasi
g) Keletihan
h) Keletihan otot pernapasan
i) Nyeri
j) Obesitas
k) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
l) Sindrom hipoventilasi
 BAB IV
TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA BERAT

Kasus
Pada tanggal 27 november 2012 diantar seorang pasien mengalami kecelakaan
lalulintas dengan terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma
pada kedua mata, kesadaran menurun. Dengan pemeriksaan tanda - tanda vital
TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C, RR: 32 x/mnt.

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 27 November 2012
Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 519169
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian : 30 November 2012

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
 Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi

b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat keluhan utama :
Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada
pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,
terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara
di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat
akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak
sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala
kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm +
luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet
pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
c. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
 Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan
obat-obatan.
3. Genogram
† †

† † † † †

Keterangan :

: Klien
: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine
 - BAK : rata-rata : 500
Frekuensi 4-5 x sehari cc/hari, warna
Warna Kuning kuning muda.
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan orang tua dan Tidak bisa dikaji
saudara-saudaranya
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi
yang penyabar dan
ramah kepada orang
lain
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm
Kesadaran : Menurun
Tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C,
RR : 32 x/mnt

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut,
tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian
belakang kepala, perdarahan sedikit.
Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan
b. Telinga
Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada
sedikit pengeluaran darah
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi : Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill
 hemetoma pada kedua mata.
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasalkanul
Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
f. Leher
Inspeksi : Ada penumpukan akumulasi sekret
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru
Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
 l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi : teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg/dl
- HGB H 12,9 L : 11,5 – 16,5 g/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl
- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl
- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %
- Gra % H 86,7 35,0 – 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
Kesan:
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total
- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
- Manitol 4 x 100 cc
 - Sonde Ensure 4 x 100 KCal

B. Klasifikasi data
1. Data Subyektif : Tidak bisa dikaji, karena pasien datang dengan tidak
sadarkan diri
2. Data Obyektif :
- GCS : E2 V1 M3
- TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit
- Kesadaran menurun
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
- Bedrest total
- Infus sementara di aff karena plebitis
- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
- Febris
- Terpasangn NGT
- Terpasang kateter dan pampers
- Terpasang O2 nasal 3 lpm
- Berkeringat
- Hyperventilasi
- Kulit memerah
- Kulit teraba panas
- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- WBC : 29,4 mg/dl

C. Analisa data
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Tidak dapat dikaji Cedera kepala Gangguan Perfusi
DO : - Kesadaran menurun Jaringan
Kontusio
- Bedrest total
Kerusakan sel otak
 - Terpasang tampon
Gangguan autoregulasi
pada telinga kanan,
ada pengeluaran Aliran darah ke otak ↓
cairan
O2 ↓
- Hyperventilasi
Ggn metabolisme
- Teraba hematoma
pada daerah belakang As. Laktat ↑
kepala dan maxilla
Oedema otak
sebelah kanan
Ggn Perfusi jaringan
- CT-scan : Sub Dural
Hematoma TB
sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
DS : Tidak Bisa dikaji Cedra kepala Ketidaksfektifan
DO : - Bedrest total bersihan jalan napas
kontusio
- Terdengar bunyi
edema/hemoragik
napas tambahan
(gurgling) Defisit Motorik
- Hyperventilasi
Defisit refleks motorik
- P : 32 x/menit
Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan

napas
DS : Tidak bisa dikaji Cedera kepala Hypertermi
DO : - Bedrest total
- Terpasang tampon
pada telinga, ada Oedema otak/hemoragik
pengeluaran cairan
- Tampak bekas
hecting pada Penekanan pada
belakang kepala hypothalamus
- Kulit memerah
- Teraba panas
Termoregulasi terganggu
- Hyperventilasi
- S : 38,9⁰C
 - N : 103 x/menit Febris menetap
- WBC :29,4 mg/dl

Hypertermi

D. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus
DAFTAR PUSTAKA
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan,

Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume

2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil

NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta