Bok 2016

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
UPTD PUSKESMAS BOILAN

Jalan: ....................................
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / UPTD PKM BOILAN / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Nip : 19710305 199303 1 008
Pangkat Golongan : Penata Tkt I III/d
Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS Boilan
Dengan ini menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1. Ida Bagus Made susanta,SKM 19671208198703 1 003 Penata Tkt I III/d Perawat
2. Adryansyah,A.Md.Kep - - Perawat
3. Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep - - Perawat
4. Komang Purwati,A.Md.Kep - - Perawat
Untuk melaksanakan kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) di SDN 1 desa Boilan,SDN 2 desa
Maniala,SDN 3 desa Maniala,SDN 4 desa Monggonit,SDN 5 desa Balau dan SDN 6 desa Air Terang.
Demikian surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Boilan, 17 Oktober 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN
DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan: ....................................
SURAT TUGAS

Nip : 19710305 199303 1 008

Untuk melaksanakan kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) di SDN 7 desa Kokobuka,SDN 8 desa
Lomuli,SDN 9 desa Panilan Jaya,SDN 10 desa Jatimulya,SDN 11 dusun Batu kapal desa Monggonit dan SDN
12 dusun Kalaka desa Kokobuka.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan: ....................................
SURAT TUGAS

Nip : 19710305 199303 1 008

Untuk melaksanakan kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) di SDN 13 dusun Nanasan desa
Kokobuka.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan: ....................................
SURAT TUGAS

Nip : 19710305 199303 1 008
Pangkat Golongan : Penata III/c

2. Rena Jusman - - Kader
Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Balau Kecamatan Tiloan Kab Buol.
Boilan, 21 Juni 2016

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090 / / UPTD PKM BOILAN/2017
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD PKM Boilan
2 Nama pegawai yang diperintah IDA BAGUS MADE SUSANTA,SKM
3 a.Pangkat Dan Golongan/Nrptt PENATA Tkt I III/d
b.Jabatan Perawat Penyelia
c.Gaji Pokok -
4 Maksud perjalanan dinas Untuk melaksanakan kegiatan Imunisasi di Posyandu
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a.Tempat berangkat Puskemas Boilan
b.Tempat tujuan Posyandu Melati I, Posyandu Teratai putih I, Posyandu Anggrek
Posyandu Plamboyan, Posyandu Mawar.
7 Lamanya perjalanan dinas 5 hari
a.Tanggal berangkat 3 Januari 2017
b.Tanggal harus tiba 7 Januari 2017
8 Pengikut Nama Umur Hubungan kerja
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a.Instansi UPTD PUSKESMAS BOILAN
b.Mata anggaran BOK/DAK/2017
10 Keterangan lain-lain
Ditetapkan di : Boilan
Pada tanggal : 3 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMA BOILAN

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

3 a.pangkat Dan Golongan/Nrptt PENATA Tkt I III/d

b.Jabatan
Perawat Penyelia
c.Gaji Pokok
-
b.Tempat tujuan Posyandu Teratai putih, Posyandu Strobery, Posyandu Accelia
Posyandu Rambutan, Posyandu Mutiara.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
b.Tempat tujuan Posyandu Pionoto, Posyandu Cempaka I, Posyandu Melati III
Posyandu Melati II, Posyandu Teratai putih II, Posyandu
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c. Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 2 Pebruari 2017
b.Tanggal harus tiba 7 Pebruari 2017
1.
2.
Pada tanggal : 2 Pebruari 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 2 Maret 2017
b.Tanggal harus tiba 7 Maret 2017
1.
2.
Pada tanggal : 2 Maret 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 1 April 2017
b.Tanggal harus tiba 8 April 2017
1.
2.
Pada tanggal : 1 April 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 3 Mei 2017
b.Tanggal harus tiba 8 Mei 2017
1.
2.
Pada tanggal : 3 Mei 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 3 Juni 2017
b.Tanggal harus tiba 8 Juni 2017
1.
2.
Pada tanggal : 3 Juni 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 1 Juli 2017
b.Tanggal harus tiba 7 Juli 2017
1.
2.
Pada tanggal : 1 Juli 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 2 Agustus 2017
b.Tanggal harus tiba 7 Agustus 2017
1.
2.
Pada tanggal : 2 Agustus 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 2 September 2017
b.Tanggal harus tiba 8 September 2017
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.
Pada tanggal : 9 September 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.
Pada tanggal : 15 September 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 3 Oktober 2017
b.Tanggal harus tiba 7 Oktober 2017
1.
2.
Pada tanggal : 3 Oktober 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 3 Nopember 2017
b.Tanggal harus tiba 8 Nopember 2017
1.
2.
Pada tanggal : 3 Nopember 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
a.Tanggal berangkat 2 Desember 2017
b.Tanggal harus tiba 8 Desember 2017
1.
2.
Pada tanggal : 2 Desember 2017

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

c.Gaji Pokok -
1.
2.

NIP. 19710305 199303 1008
Jalan : .................................

b.Gaji Pokok -
Cempaka II.
1.
2.

Berangkat dari : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
( tempat kedudukan ) : UPTD PKM Boilan
Ke :
Syaiful Pamentar, SKM

NIP. 19780519 200212 1 003
I. Telah tiba di : SDN 1 Desa Boilan Berangkat dari : SDN 1 Desa Boilan
Pada tanggal : 17 Oktober 2016 Pada tanggal : 17 Oktober 2016
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
II. Telah tiba di : SDN 2 Desa Maniala Berangkat dari : SDN 2 Desa Maniala
Kepala : Kepala :
............................................ ...............................................
III. Telah tiba di : SDN 3 Desa Maniala Berangkat dari : SDN 3 Desa Maniala
Kepala : Kepala :
............................................. ..................................................
IV. Telah tiba di : SDN 4 Desa Monggonit Berangkat dari : SDN 4 Desa Monggonit
Kepala : Kepala :
........................................... .................................................
V. Telah tiba di : SDN 5 Desa Balau Berangkat dari : SDN 5 Desa Balau
Kepala : Kepala :
............................................ .................................................
VI. Telah tiba di : SDN 6 Desa Air Terang Berangkat dari : SDN 6 Desa Air Terang
Kepala : Kepala :
............................................. .................................................
III. Telah tiba di : UPTD PUSKESMAS BOILAN Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
benar dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
Pada tanggal : 22 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
Kepala : KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN

NIP. 19710305 199303 1008
IV. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertangung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, ababila Negara menderita
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 Lampiran surat Mentri Keuangan Tanggal 30 April
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
I. Telah tiba di : SDN 7 Desa Kokobuka Telah tiba di : SDN 7 Desa Kokobuka
Kepala : Kepala :
........................................... .............................................
II. Telah tiba di : SDN 8 Desa Lomuli Telah tiba di : SDN 8 Desa Lomuli
Kepala : Kepala :
............................................ ............................................
Telah tiba di : SDN 9 Desa Panilan Jaya Telah tiba di : SDN 9 Desa Panilan Jaya
Kepala : Kepala :
............................................. ...............................................
Telah tiba di : SDN 10 Desa Jatimulya Telah tiba di : SDN 10 Desa Jatimulya
Kepala : Kepala :
............................................ ................................................
Telah tiba di : SDN 11 Dusun Batu Kapal Telah tiba di : SDN 11 Dususn Batu Kapal
Desa Monggonit Desa Monggonit
Kepala : Kepala :
............................................... .................................................
Telah tiba di : SDN 12 Dusun Kalaka Desa Telah tiba di : SDN 12 Dusun Kalaka Desa
Kokobuka Kokobuka
Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
I. Telah tiba di : SDN 13 Dusun Nanasan Telah tiba di : SDN 13 Dusun Nanasan
Desa Kokobuka Desa Kokobuka
Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
II. Telah tiba di : Telah tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
Telah tiba di : Telah tiba di :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Berangkat dari : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Ke :
NOER LELLY LAMAKA, SKM

NIP.
I. Telah tiba di : Posyandu Melati I Telah tiba di : Posyandu Melati I
Pada tanggal : 3 Januari 2017 Pada tanggal : 3 Januari 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
II. Telah tiba di : Posyandu Teratai putih I Telah tiba di : Posyandu Teratai putih I
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
III Telah tiba di : Posyandu Anggrek Telah tiba di : Posyandu Anggrek

Kepala : Kepala :
IV Telah tiba di : Posyandu Flamboyan Telah tiba di : Posyandu Flamboyan

Kepala : Kepala :
V Telah tiba di : Posyandu Teratai putih Telah tiba di : Posyandu Teratai putih
Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 9 Januari 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
I. Telah tiba di : Posyandu Teratai putih Telah tiba di : Posyandu Teratai putih

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
II. Telah tiba di : Posyandu Strobery Telah tiba di : Posyandu Srtobery

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
III Telah tiba di : Posyandu Accelia Telah tiba di : Posyandu Accelia

Kepala : Kepala :
IV Telah tiba di : Posyandu Rambutan Telah tiba di : Posyandu Rambutan

Kepala : Kepala :
V Telah tiba di : Posyandu Mutiara Telah tiba di : Posyandu Mutiara

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
I. Telah tiba di : Posyandu Pionoto Telah tiba di : Posyandu Pionoto

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
II. Telah tiba di : Posyandu Cempaka I Telah tiba di : Posyandu Cempaka I

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
III Telah tiba di : Posyandu Melati III Telah tiba di : Posyandu Melati III
Kepala : Kepala :
IV Telah tiba di : Posyandu Melati II Telah tiba di : Posyandu Melati II

Kepala : Kepala :
V Telah tiba di : Posyandu Teratai putih II Telah tiba di : Posyandu Teratai putih II
Kepala : Kepala :
VI Telah tiba di : Posyandu Cempaka II Telah tiba di : Posyandu Cempaka II

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
Pada tanggal : 2 Pebruari 2017 Pada tanggal : 2 Pebruari 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 7 Pebruari 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
Pada tanggal : 2 Maret 2017 Pada tanggal : 2 Maret 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 7 Maret 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
Pada tanggal : 1 April 2017 Pada tanggal : 1 April 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 8 April 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
Pada tanggal : !0 April 2017 Pada tanggal : 10 April 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Pada tanggal : 12 Aril 2017 Pada tanggal : 12 April 2017
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
Pada tanggal : 3 Mei 2017 Pada tanggal : 3 Mei 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 8 Mei 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003
Pada tanggal : 3 Juni 2017 Pada tanggal : 3 Juni 2017

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................
Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 8 Juni 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 14 juni 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Ke :

NIP. 19780519 200212 1 003

Kepala : Kepala :
............................................... ..................................................

Kepala : Kepala :
............................................. .............................................
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Kepala : Kepala :

Kepala : Kepala :
Pada tanggal : 22 Juni 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

NIP. 19710305 199303 1008
PERHATIAN :
1974.B296/I/4/1974.
Jalan : ......................................
LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. Dasar .
1. Surat tugas dengan Nomor : 090/41.37/UPTD.PKM.BOILAN 2016
2. Surat perintah perjalanan Dinas dengan Nomor :
- 090/42.38/UPTD.PKM.BOILAN/2016
B. Maksud dan Tujuan
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Maniala Kecamatan
Tiloan Kabupaten Buol.
- Untuk menekan timbulnya kasus Polio baru di Kabupaten Buol khususnya di kecamatan Tioan.
- Untuk meningkatkan cakupan Imunisasi Polio.
C. Masalah yang di temukan

- Masih terdapat sasaran 0 – 59 bulan yang tidak datang ke Pos pelayanan Pekan Imunisasi
Nasional.
D. Saran
- Diharapkan kepada kader agar segera menemui sasaran yang belum datang ke Pos Pekan
Imunisasi Nasional untuk mendapatkan pelayanan Vaksin Polio.
E.Penutup
Demikian laporan perjalanan dinas ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Boilan, 8 Maret 2016

Pelaksana
Ida Bagus Made Susanta, SKM

NIP. 19671208198703 1.003

Jalan : .......................................
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN
Nama : Ida Bagus Made Susanta,SKM

NIP : 19671208 198703 1003
Pangkat/Gol : Penata Tkt I III/d
Jabatan : Perawat
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pelaksanaan perjalanan dinas sesuai dengan :
SPT Nomor : 090/ /UPTD.PKM.BOILAN/2016

SPPD Nomor : 090/ /UPTD.PKM.BOILAN/2016
Jumlah Dana : Rp 85.000,00
Terbilang : Delapan puluh lima ribu rupiah
Demikian pertanggung jawaban perjalanan Dinas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk keperluan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Yang melakukan Perjalanan
Ida Bagus Made Susanta,SKM

NIP. 19671208 198703 1 003

Jalan : .......................................

NIP : 19671208 198703 1003
Jabatan : Perawat

Terbilang : Dua ratus empat puluh ribu rupiah

NIP. 19671208 198703 1 003

Jalan : .......................................

NIP : 19671208 198703 1003
Jabatan : Perawat

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

NIP. 19671208 198703 1 003

Jalan : .......................................
Nama : Adryansyah,A.Md.Kep
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

Adryansyah,A.Md.Kep
NIP. -

Jalan : .......................................
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

Adryansyah,A.Md.Kep
NIP. -

Jalan : .......................................
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

Adryansyah,A.Md.Kep
NIP. -

Jalan : .......................................
Nama : Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep

NIP. -

Jalan : .......................................

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat


NIP. -

Jalan : .......................................

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat


NIP. -

Jalan : .......................................
Nama : Komang Purwati,A.Md.Kep

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

Komang Purwati,A.Md.Kep
NIP. -

Jalan : .......................................

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

NIP. -

Jalan : .......................................

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

NIP. -
Jalan : .....................................
KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol
Uang sejumlah : Rp935.000,00
Untuk Pembayaran : Pelaksanaan Sweefing Imunisasi sebagai berikut :
Transport ke Desa Maniala 1 x Rp30.000,00 = Rp30.000,00
Transport ke Desa Boilan 1 x Rp30.000,00 = Rp30.000,00
Transport ke Desa Balau 1 x Rp45.000,00 = Rp45.000,00
Transport ke Desa Monggonit 1 x Rp40.000,00 = Rp40.000,00
Transport ke Desa Air Terang I 1 x Rp45.000,00 = Rp45.000,00
Transport ke Desa Air Terang II 1 x Rp45.000,00 = Rp45.000,00
Transport ke Desa Lomuli 1 x Rp55.000,00 = Rp55.000,00
Transport ke Desa Panilan 1 x Rp60.000,00 = Rp60.000,00
Transport ke Desa Kokobuka 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
Transport ke Desa Jatimulya 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
Transport ke Dusun PMKS Desa Jatimulya 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
Transport ke Dusun Divisi III Desa Jatimulya 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
Transport ke Dusun Divisi IV Desa Panilan 1 x Rp60.000,00 = Rp60.000,00
Transport ke Dusun Divisa VI Desa Kokobuka 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
Transport ke Dusun Nanasan Desa Kokobuka 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
Transport ke Dusun Kalaka Desa Kokobuka 1 x Rp75.000,00 = Rp75.000,00
JUMLAH Rp 935.000,00
Terbilang : Sembilan ratus tiga puluh lima ribu rupiah
Buol, 2016
Setuju Bayar Lunas Bayar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. Dotutinggi, AMKL Ida Bagus Made Susanta,SKM
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. 19671208198703 1 003
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
B
u
Dr. Muhammad Batalipu.M.Kes

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Untuk Pembayaran : Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) dengan rincian
Sebagai berikut :
Transport ke SDN 1 desa Boilan 1 x Rp10.000,00 = Rp10.000,00

Transport ke SDN 2 desa Maniala 1 x Rp15.000,00 = Rp15.000,00
Transport ke SDN 4 desa Monggonit 1 x Rp20.000,00 = Rp20.000,00
Transport ke SDN 5 desa Balau 1 x Rp15.000,00 = Rp15.000,00
Transport ke SDN 6 desa Air Terang 1 x Rp10.000,00 = Rp10.000,00
JUMLAH Rp85.000,00

Buol, 2016
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. Dotutinggi, AMKL Komang Purwati,A.Md.Kep

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :
Transport ke SDN 7 desa Kokobuka 1 x Rp50.000,00 = Rp50.000,00

Transport ke SDN 8 desa Lomuli 1 x Rp20.000,00 = Rp20.000,00
Transport ke SDN 9 desa Panilan Jaya 1 x Rp50.000,00 = Rp50.000,00
Transport ke SDN 10 desa Jatimulya 1 x Rp50.000,00 = Rp50.000,00
Transport ke SDN 11 dusun Batu kapal desa Monggonit 1 x Rp20.000,00 = Rp20.000,00
Transport ke SDN 12 dusun Kalaka desa Kokobuka 1 x Rp50.000,00 = Rp50.000,00
JUMLAH Rp240.000,00

Buol, 2016

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :
Transport ke SDN 13 dusun Nanasan desa Kokobuka 1 x Rp50.000,00 = Rp50.000,00

JUMLAH Rp50.000,00
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Buol, 2016
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp85.000,00

Buol, 2016
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. Dotutinggi, AMKL Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp240.000,00

Buol, 2016

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp50.000,00
Buol, 2016
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp85.000,00

Buol, 2016
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. Dotutinggi, AMKL Adryansyah,A.Md.Kep

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp240.000,00

Buol, 2016

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp50.000,00
Buol, 2016
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp85.000,00

Buol, 2016
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. 19671208 198703 1 003
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp240.000,00

Buol, 2016
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. 19671208 198703 1 003
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : .....................................
KWITANSI
Sebagai berikut :

JUMLAH Rp50.000,00
Buol, 2016
Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. 19671208 198703 1 003
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002
Jalan : .......................................
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : - /090/ / UPTD PKM BOILAN 2016
-/090/ / UPTD PKM BOILAN 2016
Tanggal : 17 Oktober 2016, 24 Oktober 2016, 31 Oktober 2016

1 Transport ke SDN 1 desa Boilan 1 x Rp10.000,00 = Rp10.000,00
JUMLAH Rp375.000,00
Telah dibayarkan sejumlah Rp375.000,00
Setuju Bayar Lunas Bayar Yang Menerima
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. dotutinggi, AMKL Ida Bagus Made Susanta,SKM
NIP. 19780519 200212 1 003 NIP. 19851126 201001 2 016 NIP.19671208 198703 1 003
Pengguna Anggaran Kegiatan
Dr, Muhammad Batalipu. M.Kes

NIP. 19590308 199603 1 002

Jalan : .......................................
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : - /090/ / UPTD PKM BOILAN 2016
Tanggal : 17 Oktober 2016, 24 Oktober 2016, 31 Oktober 2016

1 Transport ke SDN 1 desa Boilan 1 x Rp10.000,00 = Rp10.000,00
JUMLAH Rp375.000,00
Telah dibayarkan sejumlah Rp375.000,00
Setuju Bayar Lunas Bayar Yang Menerima
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. dotutinggi, AMKL Ida Bagus Made Susanta,SKM
NIP. 19780519 200212 1 003 NIP. 19851126 201001 2 016 NIP.19671208 198703 1 003
Pengguna Anggaran Kegiatan
Dr, Muhammad Batalipu. M.Kes

NIP. 19590308 199603 1 002
Jalan : .....................................
KWITANSI

Transport ke Desa Balao 1 x Rp30.000,00 = Rp30.000,00

JUMLAH Rp30.000,00
Terbilang : Tiga puluh ribu rupiah
Buol, 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Kegiatan
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. Dotutinggi, AMKL Rena Jusman

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Jalan : ......................................
A. Dasar .
1.Surat tugas dengan Nomor : 090/18.91 /UPTD.PKM.BOILAN 2016
2.Surat perintah perjalanan Dinas dengan Nomor : 090/19.91 /UPTD.PKM.BOILAN/2016
- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa ................. Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.
- Agar generasi penerus terhindar dari PD3I ( Penyakit dapat dicegah dengan Imunisasi).
- Untuk meningkatkan cakupan Imunisasi dasar.
C. Masalah yang ditemukan

- Tidak terdapat masalah, karena sasaran yang tidak dapat hadir di Posyandu dapat ditemui di rumahnya.
D. Saran
- Guna kelancaran dan kelengkapan Imunisasi,diharapkan kepada orangtua bayi agar pada hari
pelaksanaan Posyandu dapat hadir, untuk mendapatkan pelayanan Imunisasi.
E. Penutup
Boilan, Juni 2016

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
1.Surat tugas dengan Nomor : 090/17.97/UPTD.PKM.BOILAN 2016
2.Surat perintah perjalanan Dinas dengan Nomor : 090/18.97/UPTD.PKM.BOILAN/2016
- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Dusun Divisi VI Desa Kokobuka Kecamatan

- Bayi yang belum dapat Imunisasi tidak dapat ditemui karena yang bersngkutan tidak berada di tempat
D. Saran
- Guna kelancaran dan kelengkapan Imunisasi,diharapkan kepada orang tua bayi agar pada hari
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Boilan Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
I Made Suharso, SKM

NIP. 19641024198703 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Balau Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Gafar Lasama, SKM

NIP. 19671212198809 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Monggonit Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana

NIP. 19671208198703 1.003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Air Terang I
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol.

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
S u w o y o
NIP. 19670311199403 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Air Terang II

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Rusdi, S.Kep.Ns
NIP. 19830804200604 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Lomuli Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana

NIP. 19671208198703 1.003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Panilan Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Gafar Lasama, SKM

NIP. 19671212198809 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Kokobuka Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Tarminah
NIP. 19661022198903 2.010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Desa Jatimulya Kecamatan

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Gafar Lasama, SKM

NIP. 19671212198809 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Posyandu Cempaka I
Desa Kokobuka Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol.

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
S u w o y o
NIP. 19670311199403 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Posyandu Strowberi

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Rusdi, S.Kep.Ns
NIP. 19830804200604 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Posyandu Melati II
Desa Jatimulya Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol.

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana

NIP. 19671208198703 1.003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Posyandu Melati III
Desa Jatimulya Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol.

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Minarni S. Timumun, A.Md.Keb

NIP. -

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Posyandu Teratai Putih II
Desa Panilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol.

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
Gafar Lasama, SKM

NIP. 19671212198809 1 010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
- Untuk melaksanakan kegiatan Pekan Imunisasi Nasional ( PIN ) Polio di Posyandu Cempaka II

Nasional.
D. Saran
E. Penutup

Pelaksana
S u w o y o
NIP. 19670311199403 1010

Jalan : ......................................
A. Dasar .
1. Surat tugas dengan Nomor : 090/67.81 /UPTD.PKM.BOILAN 2016
2. Surat perintah perjalanan Dinas dengan Nomor : 090/68.81 /UPTD.PKM.BOILAN/2016

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Jatimulya Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup
Boilan, 4 Juni 2016

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Panilan Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup
Boilan, 7 Juni 2016

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Lomuli Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup
Boilan, 8 Juni 2016

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Air Terang I Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Air Terang II Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Dusun Nanasan Desa Kokobuka

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Boilan Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Maniala Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Monggonit Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.
- Agar generasi penerus terhindar dari PD3I ( Penyakit dapat dicegah dengan Imunisasi.

D. Saran
pelaksanaan Posyandu dapat hadir, untuk mendapatkan pelayanan Imunisasi).
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Balao Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Dusun Kalaka Desa Kokobuka Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
pelaksanaan Posyandu dapat hadir, untuk mendapatkan pelayanan Imunisasi).
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Dusun PMKS Desa Jatimulya Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Dusun Divisi III Desa Jatimulya Kecamatan

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .

- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Dusun Divisi IV Desa Panilan Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

D. Saran
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : ......................................
A. Dasar .
2. Surat perintah perjalanan Dinas dengan Nomor : 090/91.91/UPTD.PKM.BOILAN/2016
- Untuk melaksanakan kegiatan Sweefing Imunisasi di Desa Kokobuka Kecamatan Tiloan
Kabupaten Buol.

- Bayi yang belum dapat Imunisasi tidak dapat ditemui karena yang bersngkutan tidak berada di tempat
D. Saran
- Guna kelancaran dan kelengkapan Imunisasi,diharapkan kepada orang tua bayi agar pada hari
E. Penutup

Yang melaksanakan

NIP. 19671208198703 1 003

Jalan : .....................................
KWITANSI
Transport ke Dusun PMKS desa Jatimulya 1 x Rp30.000,00 = Rp30.000,00
JUMLAH Rp30.000,00
Terbilang : Tiga puluh ribu rupiah
Buol, 2016
Syaiful Pamentar, SKM Hartini H. Dotutinggi, SKM Sulis

Nip. 19780519200212 1 003 Nip. 19851126 201001 2 016
NIP. -
B
u

Pembina Tingkat 1
Nip. 19590308 199603 1 002

Bok 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bok 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

UPTD PUSKESMAS BOILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

3. Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep - - Perawat

4. Komang Purwati,A.Md.Kep - - Perawat

Boilan, 17 Oktober 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

3. Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep - - Perawat

4. Komang Purwati,A.Md.Kep - - Perawat

Boilan, 24 Oktober 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

3. Wayan Ayu Wirawati,A.Md.Kep - - Perawat

4. Komang Purwati,A.Md.Kep - - Perawat

Boilan, 31 Oktober 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

2. Rena Jusman - - Kader

Boilan, 21 Juni 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOILAN

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD PKM Boilan

2 Nama pegawai yang diperintah IDA BAGUS MADE SUSANTA,SKM

3 a.Pangkat Dan Golongan/Nrptt PENATA Tkt I III/d

b.Jabatan Perawat Penyelia

4 Maksud perjalanan dinas Untuk melaksanakan kegiatan Imunisasi di Posyandu

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan roda dua

6 a.Tempat berangkat Puskemas Boilan

b.Tempat tujuan Posyandu Melati I, Posyandu Teratai putih I, Posyandu Anggrek

Posyandu Plamboyan, Posyandu Mawar.

7 Lamanya perjalanan dinas 5 hari

a.Tanggal berangkat 3 Januari 2017

b.Tanggal harus tiba 7 Januari 2017

8 Pengikut Nama Umur Hubungan kerja

a.Instansi UPTD PUSKESMAS BOILAN

b.Mata anggaran BOK/DAK/2017

KEPALA UPTD PUSKESMA BOILAN

DEWA PUTU DARMAYASA, A.Md.Kep

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD PKM Boilan

2 Nama pegawai yang diperintah IDA BAGUS MADE SUSANTA,SKM

3 a.pangkat Dan Golongan/Nrptt PENATA Tkt I III/d

4 Maksud perjalanan dinas Untuk melaksanakan kegiatan Imunisasi di Posyandu

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan roda dua

6 a.Tempat berangkat Puskemas Boilan

b.Tempat tujuan Posyandu Teratai putih, Posyandu Strobery, Posyandu Accelia