Resumen Abstract
Este trabajo revisa las políticas para disminuir las desi- This paper reviews policies to reduce social inequalities in
gualdades sociales en salud y presenta algunos ejemplos. Pre- health and presents some examples. Previously it presents
viamente repasa el modelo sobre los determinantes sociales the model on social determinants of health inequalities. The
de las desigualdades en salud. El modelo descrito sobre los model described on the determinants of health inequalities is
determinantes de las desigualdades en salud es el utilizado used by the Commission on Social Determinants of Health of
por la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud the World Health Organisation that contains three main ele-
de la Organización Mundial de la Salud, que contiene tres ele- ments: the socio-economic and political context, socioeconomic
mentos principales: el contexto socioeconómico y político, la status and intermediary factors. It describes 10 principles to
posición socioeconómica y los factores intermediarios. Se des- keep in mind to launch interventions aimed at reducing ine-
criben 10 principios que cabe tener en cuenta para poner en qualities in health and describes various policies depending
marcha intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades on different «entry points» considered in the conceptual model.
en salud, y se describen distintas políticas según «el punto Finally we present two examples: The Public Health Policy of
de entrada» considerado en el modelo conceptual. Finalmente, Sweden and the programme «Barrio Adentro» in Venezuela.
se ofrecen dos ejemplos: la política de salud pública de Sue-
cia y el programa «Barrio Adentro» de Venezuela.
Palabras clave: Intervenciones. Políticas. Desigualdades en Key words: Interventions. Policies. Inequalities in health.
salud.
Figura 1. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. Comisión de Determinantes Sociales de la Organización
Mundial de la Salud.
Contexto
socioeconómico
y político
Gobierno
Posición
Políticas socioeconómica Circunstancias
macroeconómicas materiales Impacto
(Condiciones de vida y trabajo…)
en las
Políticas sociales desigualdades
Clase social en salud
Mercado de trabajo, Género
vivienda Factores conductuales y en
Etnia bienestar
y biológicos
Políticas públicas
Educación, salud Factores psicosociales
protección social Educación
Cohesión social
Cultura y valores Ocupación
sociales
Ingresos
Sistema de salud
Determinantes estructurales
de las desigualdades de la salud Determinantes intermedios
de la salud
Contexto socioeconómico y político. Se refiere sigualdades en salud, como los distintos ejes de de-
a factores estructurales del sistema social que afec- sigualdad de la estructura social, en concreto la clase
tan de forma significativa a la estructura social. Se in- social, la posición socioeconómica, el género y la etnia
cluyen los siguientes aspectos: a) gobierno en su o la raza. Estos ejes determinan las oportunidades de
aspecto amplio, es decir, la tradición política, la trans- tener una buena salud y ponen de manifiesto la exis-
parencia y la corrupción, el poder de los sindicatos, tencia de desigualdades en salud debidas a las jerar-
b) políticas macroeconómicas como, por ejem- quías de poder o de acceso a los recursos, en las que
plo, las políticas fiscales o las políticas que regulan resultan más beneficiadas las personas de clases so-
el mercado de trabajo; c) políticas sociales que afec- ciales privilegiadas14, los hombres15 y las personas de
tan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y raza blanca16. La desigualdad que se produce se de-
a la distribución de la tierra y la vivienda; d) otras po- fine relacionalmente, en el sentido de que el mayor
líticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), poder y el mejor acceso a los recursos por parte de
valores sociales y culturales, como el valor que las personas más privilegiadas están en relación con
la salud y los servicios de salud tienen para la socie- el menor poder y el peor acceso de las más desfavo-
dad. Aún se dispone de pocos estudios que relacio- recidas. Estos ejes de desigualdad están relacionados
nen el contexto político con la salud y las desigualda- con el concepto de discriminación o de «las relacio-
des en salud de la población, aunque ya hay algunos nes de clase, género o raza injustas basadas en prác-
que demuestran la influencia de la tradición política en ticas institucionales e interpersonales donde miembros
la salud, en el sentido de que los países con tradición de un grupo dominante adquieren privilegios a base
socialdemócrata potencian un estado del bienestar más de subordinar a otras personas, y justifican estas prác-
Borrell C et al. Las políticas para disminuir las desigualdades en salud
a) las circunstancias materiales, como la vivien- vulnerable difiere del de poblaciones de riesgo. Una po-
da, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o blación de riesgo se define por una alta exposición a
el barrio de residencia18; b) las circunstancias psico- un factor de riesgo específico, mientras que una po-
sociales, como la falta de apoyo social, las situaciones blación vulnerable es un subgrupo que, debido a unas
de estrés (acontecimientos vitales negativos), el poco características sociales compartidas, tiene una mayor
control, etc.19; c) los factores conductuales y biológicos, probabilidad de estar expuesto a diferentes riesgos21.
como los estilos de vida que dañan la salud, y d) el sis- Según Link y Phelan22,23, la acumulación de factores de
tema de salud, pues aunque los servicios sanitarios con- riesgo es la expresión de las causas fundamentales li-
tribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el gadas a la posición en la estructura social (tal como su-
menor acceso a ellos y su menor calidad para las per- pone el modelo conceptual presentado anteriormente).
sonas de clases sociales menos favorecidas es una vul- Estas «causas» son los riesgos que generan la expo-
neración de los derechos humanos. Además, el pago sición a otros riesgos.
de los servicios de salud puede llevar a la pobreza a
la población de estas clases sociales. 3. Las intervenciones poblacionales para mejorar
la salud también deben centrarse en la disminución
de las desigualdades entre los distintos grupos so-
ciales. A menudo, las intervenciones no tienen en cuen-
Las políticas para disminuir ta las desigualdades y ello hace que los grupos so-
las desigualdades sociales en salud cioeconómicos más privilegiados se beneficien más
de ellas.
Principios para la acción 4. Las acciones deben considerar los determinan-
tes sociales de las desigualdades en salud y no sólo
Whitehead y Dalghren6, en un documento publica- los determinantes de la salud, ya que puede ser que
do por la OMS, proponen 10 principios para la acción los determinantes de las desigualdades no sean los mis-
que deben servir como guía general cuando se pretende mos24. Las intervenciones de salud pública dirigidas a
poner en marcha políticas para disminuir las desigual- disminuir las desigualdades en salud han de ser ne-
dades en salud. Estos principios son: cesariamente multisectoriales. Tal como se ha co-
mentado en el apartado anterior sobre el modelo con-
Las políticas deben mejorar los niveles de salud ceptual, las causas fundamentales que crean la
de la población. Para disminuir las desigualdades en vulnerabilidad están enraizadas en la vida cotidiana, y
salud entre distintos grupos, el objetivo es aumentar el las competencias para actuar sobre ellas recaen fun-
nivel de salud de los menos privilegiados y no reducir damentalmente fuera del sector sanitario (p. ej., las con-
las desigualdades disminuyendo el nivel de salud de diciones de vida y de trabajo). Así, el papel del sector
los grupos más privilegiados. sanitario no es tanto actuar directamente en la trans-
Se deben utilizar distintas aproximaciones para formación de los determinantes sociales, sino asumir
disminuir las desigualdades en salud. Las tres más fre- un papel de liderazgo y convencer a otros sectores para
cuentes son20: actuar conjuntamente en la reducción de las desigual-
dades en salud25.
– Reducción de las desigualdades en toda la po- 5. Deben registrarse los efectos adversos de las in-
blación. Esta aproximación tiene en cuenta que hay un tervenciones implementadas. Así, por ejemplo, las po-
gradiente de salud y enfermedad entre las distintas cla- líticas de reforma de los sistemas sanitarios llevadas
ses sociales y, por tanto, es necesario tenerlas todas a cabo en países de Latinoamérica promovidas por el
en cuenta estableciendo políticas universales. Estas po- Banco Mundial, a menudo han aumentado las desi-
líticas son necesarias ya que, tal como se ha comen- gualdades y afectado principalmente a los sectores más
tado anteriormente, protegen a la población frente a las desfavorecidos de la población26,27.
desigualdades (p. ej., las políticas de estado de bie- 6. Es necesario disponer de instrumentos para eva-
nestar). luar la extensión de las desigualdades en salud y las
– Disminución de las desigualdades entre los gru- intervenciones puestas en marcha. Para ello, se deben
pos menos privilegiados y los más privilegiados, me- medir las desigualdades entre los grupos sociales, tanto
Borrell C et al. Las políticas para disminuir las desigualdades en salud
blaciones diana tienen diferentes actitudes, valores y plos de ello son las políticas destinadas a aumentar la
preocupaciones que los responsables políticos y los protección mediante la provisión de servicios públicos
profesionales de promoción de la salud, por lo que universales de educación, de atención a la salud o a
deben incluirse miembros de los grupos vulnerables la dependencia.
desde el análisis de los problemas hasta el desarro- – Políticas macroeconómicas. Pueden contribuir a
llo de los programas y su evaluación29. Este tipo de la disminución de las desigualdades de renta o de la
estrategias supone un cambio radical en las políticas pobreza. Algunos ejemplos son disminuir las desi-
de salud pública, que implica un modelo diferente del gualdades de renta incrementando la fiscalidad pro-
basado en el paradigma clínico de enfermedad y cen- gresiva, regular el mercado impulsando estrategias pro-
trado en los problemas cotidianos de la gente, y no equidad o promover las pensiones mínimas para
en los problemas que preocupan a los profesionales combatir la pobreza.
de la salud pública, a menudo alejados de la comu- – Políticas de mercado de trabajo, como las dirigi-
nidad30. das a mejorar las condiciones de empleo para reducir
Las desigualdades en salud se deben describir las exposiciones dañinas para la salud37, la regulación
de forma separada para hombres y mujeres, ya que sus de salarios, de los horarios de trabajo y del trabajo tem-
determinantes pueden variar según el sexo31. A menudo, poral, así como la protección frente a la enfermedad y
los estudios sobre las desigualdades en salud según el desempleo. También están incluidas en este apar-
el sexo se han realizado de forma paralela a los estu- tado las políticas destinadas a conseguir el pleno em-
dios sobre las desigualdades según la clase social, sin pleo.
que haya una visión que integre ambas líneas de tra-
bajo, pero es importante tener en cuenta los dos ejes En la tabla 1 se muestran algunos indicadores del
de desigualdad32,33. gasto destinado a aspectos relacionados con políticas
Se deben describir las diferencias en salud según estructurales en España y otros países de la Unión
la etnia o el área geográfica teniendo en cuenta la po- Europea (agrupación de 15 y 25 países). Destaca el
sición socioeconómica16. También en este caso es im- menor gasto en protección social de nuestro país, así
portante considerar otros ejes de desigualdad, además como las mayores desigualdades de renta y la menor
de la posición socioeconómica o la clase social. riqueza.
10. Los sistemas de salud se deben basar en prin-
cipios de equidad, proporcionando atención a la po- 2. Punto de entrada en los determinantes interme-
blación, independientemente de su capacidad econó- dios:
34
.
– Políticas dirigidas a mejorar los factores materia-
les y psicosociales. Se refieren a las intervenciones des-
Las políticas según los puntos de entrada tinadas, por ejemplo, a modificar las condiciones de tra-
bajo, disminuyendo los riesgos físicos, químicos,
Las políticas para disminuir las desigualdades biológicos y psicosociales. También se incluyen las po-
deben basarse en el modelo conceptual que las pro- líticas destinadas a mejorar el entorno o el barrio de
duce. De acuerdo con el modelo presentado anterior- residencia, como por ejemplo el aumento de las zonas
mente, las políticas pueden tener distintos puntos de verdes, la disminución del tráfico y de la contaminación
entrada. A continuación se presentan algunos ejemplos atmosférica, etc.
de políticas34: – Políticas dirigidas a mejorar los factores conduc-
tuales. Las intervenciones destinadas a mejorar las con-
Punto de entrada en los determinantes estruc- ductas o los estilos de vida deben tener en cuenta que
turales, como el contexto socioeconómico y político. Se estos comportamientos no son elecciones individuales,
refiere a las políticas de ámbito «macro»: sino que están condicionados socialmente. Algunos
ejemplos serían el aumento de los precios del tabaco38
– Poder político. En este apartado se incluyen las y de las bebidas alcohólicas (intervenciones efectivas
políticas relacionadas con el poder político en sentido para disminuir las desigualdades en el consumo), la
amplio y no sólo en el referido a los partidos políticos. construcción de equipamientos públicos donde poder
Borrell C et al. Las políticas para disminuir las desigualdades en salud
1995 2004
España Unión Europea (15) España Unión Europea (15) Unión Europea (25)
1. Trabajo conjunto entre expertos y políticos. A me- vicios de salud en Venezuela se caracterizó por la dis-
nudo, las estrategias nacionales de salud son pro- minución de la financiación de los servicios de salud,
puestas por un grupo de expertos, como sucedió con la privatización, la poca inversión en mantenimiento de
el informe Black44 y con el informe español sobre las infraestructuras, y la fragmentación y la desarticulación
«Desigualdades en salud en España»45. A pesar de que entre múltiples participantes que debían cumplir las fun-
estos informes proponen una serie de recomendacio- ciones de regulación, financiamiento, aseguramiento y
nes para la acción, hay una alta probabilidad de que provisión de servicios. En las décadas de los ochenta
los responsables políticos no las asuman, tal como ocu- y noventa se expandió el sector privado de salud. La
rrió en los dos casos mencionados, ya que los gobiernos inversión pública en salud, que en 1970 fue el 13,3%
conservadores, tanto del Reino Unido como de Espa- del presupuesto nacional, pasó a ser del 7,9% en 1996,
ña, no hicieron suyas las recomendaciones de los in- lo cual representaba el 1,7% del producto interior bruto.
formes. En este sentido, la comisión multidisciplinaria Todo ello fue incentivado por las políticas neoliberales
nombrada por el gobierno sueco garantizaba que las del Banco Mundial y del Banco Interamericano de De-
propuestas fueran científicamente relevantes y que hu- sarrollo, y acompañado por un aumento de la pobreza
biera una negociación y una discusión con los res- y las desigualdades de renta48-50.
ponsables de las decisiones políticas. El documento Cuando en 1999 se aprobó la nueva Constitución,
final es «un documento político basado en la eviden- se inició la elaboración colectiva de un nuevo modelo
cia científica». económico y social orientado, entre otros principios, a
2. Un enfoque en los determinantes de la salud y la salud como un derecho social fundamental garanti-
en una implementación multisectorial. A diferencia de zado por el Estado venezolano en corresponsabilidad
la mayoría de los planes de salud existentes, la estra- con la ciudadanía, y con garantía de participación ac-
tegia se dirigía a los determinantes de la salud. Ello im- tiva y protagonista de las comunidades organizadas, pre-
plica tener objetivos distintos a los más clásicos rela- misas bajo las cuales se empieza a fraguar el nuevo
cionados con la disminución de las desigualdades en sistema de salud. Los ingresos del petróleo no sólo se
la mortalidad o la morbilidad (p. ej., los objetivos de Es- destinan a la financiación de la atención a la salud (ta-
tados Unidos formulados en el informe «Healthy peo- bla 3), sino también a las misiones sociales que mejo-
ple» de 201046), enfoques que suelen basarse en una ran las condiciones y la calidad de vida como deter-
visión más biomédica de las causas de la salud y la en- minantes de la situación de salud de la población.
fermedad, y mucho más centrados en las personas. Cen- Para dar impulso al nuevo modelo, en 2003 se im-
trarse en los determinantes de la salud proporciona un plementa la misión «Barrio Adentro», basada en los prin-
papel menos relevante a los servicios de salud y requiere cipios de atención primaria de Alma-Ata. Esta misión
una acción multisectorial. fomenta y construye una red ambulatoria constituida por
3. Petición de una evidencia científica fuerte. La de- los consultorios populares o puntos de consulta de «Ba-
manda de la evidencia científica por parte del gobier- rrio Adentro», los ambulatorios rurales y urbanos del
no movilizó a la comunidad científica. Alrededor de 100 Ministerio de Salud, las salas de odontología de «Ba-
profesionales relacionados con la salud pública elabo- rrio Adentro», las boticas populares, los centros de va-
raron 19 informes para apoyar el proceso de trabajo. cunación y las ópticas de «Barrio Adentro»47.
4. Resaltar el proceso democrático para desarrollar Los consultorios populares tienen cuatro caracte-
la estrategia. Todo el proceso se realizó con un diálo- rísticas fundamentales47:
go constante entre los responsables de desarrollar las
intervenciones y las personas afectadas por la inter- – Territorialización. Cada consultorio popular ga-
vención. Se elaboraron documentos y se organizaron rantiza el acceso y la cobertura a unas 250-350 fami-
seminarios y conferencias destinados a favorecer este lias.
tipo de participación y colaboración. – Integralidad. Los consultorios populares funcionan
según el modelo de atención integral, estrategia que
garantiza atención a lo largo del ciclo vital con unida-
El programa «Barrio Adentro» de Venezuela des dotadas de capacidad resolutiva para la promoción
de la salud y la calidad de vida mediante acciones edu-
Venezuela es un país con 23.232.553 de habitan- cativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras, que ac-
tes (censo de 2001), en el cual Hugo Chávez fue ele- túan tanto sobre las necesidades inmediatas en salud
gido presidente en 1998, contando con el apoyo del par- como sobre los determinantes sociales de la salud de
tido por él fundado, Movimiento V República, y de una las personas y de las comunidades.
alianza popular llamada Polo Patriótico, formada por par- – Participación. Los consultorios populares funcio-
tidos de izquierdas. nan con la participación constante de la comunidad.
Al igual que en muchos otros países de Latinoa- – Intersectorialidad. Los consultorios populares se
mérica47, a partir de los años ochenta el sistema de ser- articulan con el resto de las políticas sociales del Es-
Tabla 3. Inversión pública en salud, en porcentaje del presupuesto nacional y del producto interior bruto, en Venezuela (2000-2006)
tado. La mayoría del personal médico procedía de Cuba, salud, que coloca la responsabilidad principal en el ám-
en un intercambio realizado entre ambos países. En bito sanitario, a otro basado en los determinantes so-
2006 se habían construido 1.612 consultorios y esta- ciales de la salud, que requiere un alto compromiso po-
ban en construcción 4.618. lítico que implica a todas las áreas del gobierno y a la
participación de la ciudadanía en la priorización de los
El segundo nivel de atención (atención especializada) problemas, su diagnóstico, diseño de programas, im-
está integrado por 600 centros de diagnóstico integral plementación y evaluación.
(139 construidos en 2006), 35 centros de alta tecnolo- Hay distintos factores relacionados con la falta de
gía (6 construidos en 2006) y 600 salas de rehabilita- implementación de estas políticas34: a) falta de volun-
ción (151 construidas en 2006). Además, se inició un tad política, pues a menudo los partidos políticos go-
plan de remodelación de la red hospitalaria. bernantes no tienen voluntad de incluir en la agenda
Es necesario señalar que todo este proceso se está política este tema; b) falta de conocimiento, tanto de la
realizando con una amplia participación de la población. evidencia de la existencia de desigualdades como de
Así, en 2006 se habían registrado 8.951 comités de las políticas para poner en marcha; c) fondos públicos
salud elegidos en asambleas populares. insuficientes, ya que no es posible instaurar políticas
Aunque es un proceso no acabado, la experiencia sin recursos destinados a ellas, y con frecuencia las de-
de la construcción de un sistema público de salud en claraciones políticas no van acompañadas de los re-
Venezuela basado en la atención primaria de salud ra- cursos necesarios para llevarlas a cabo; d) falta de co-
tifica la importancia de incorporar la salud como un de- ordinación y de capacidad para llevar a cabo proyectos
recho universal, y puede servir de ejemplo a otros pa- multisectoriales, y e) consideración, tanto desde una
íses del entorno con una situación similar50. buena parte del sector sanitario como desde otros sec-
tores y la propia población general, de que las políti-
cas para mejorar la salud pública y reducir las desi-
gualdades sociales en salud son competencia exclusiva
A modo de conclusión del sector sanitario.
España es uno de los países en que son eviden-
Las políticas para disminuir las desigualdades en tes las desigualdades socioeconómicas en salud45,52-
56
salud son una prioridad para muchos países y res- , pero las políticas para disminuirlas prácticamente
ponden al objetivo número 2 de la estrategia de no han entrado en la agenda política57-59. En cambio,
«Salud para el siglo XXI» de la OMS51: «Para el año 2020, las políticas para disminuir las desigualdades de gé-
las diferencias en salud entre los grupos socioeconó- nero en la salud han sido algo más priorizadas60. Se
micos de cada país se deberán reducir en al menos una han realizado ciertas experiencias en algunas comu-
cuarta parte en todos los Estados miembros, median- nidades autónomas que señalan que se puede estar
te la mejora sustancial del nivel de salud de los grupos produciendo algún cambio, como por ejemplo el nuevo
más desfavorecidos». Este tipo de políticas coloca a la Plan de Salud de la Comunidad Autónoma Andaluza61
salud pública ante un gran reto, ya que la reducción de o la Ley de Barrios de Cataluña62, que deberán ser eva-
las desigualdades en la salud requiere pasar del pa- luadas en el futuro para conocer su viabilidad y efec-
radigma biomédico centrado en los problemas de tividad.
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