Anda di halaman 1dari 3

Kasus

Tn. R 60 tahun dengan riwayat DM 20 tahun dibawa ke IRD dengan keluhan


nyeri dada sejak 4 jam lalu. Nyeri pada dada anterior dan tidak ada penyebaran.
Nyeri memberat saat naik tangga, membaik saat klien duduk.

TTV = S : 36,9 OC,N : 95 x/menit,TD : 84/56 x/menit, RR : 22 x/menit, Saturasi


Oksigen 99%

Pertanyaan

1. Data tambahan apa yang diperlukan ?

Data yang perlu ditambahkan antara lain :

Hasil pengkajian, pemeriksaan fisik, tes marka jantung, pemeriksaan laboratorium


(tes darah rutin, gula darah sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi
ginjal dan panel lipid), dan foto polos dada.

1. Pengkajian :
a. Identitas Klien

Nama : Tn. R

Umur : 60 Tahun

Alamat : Blitar

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Suku/ Bangsa : Jawa /Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal MRS : 2 Februari 2019

Tanggal pengkajian : 2 Februari 2019

Diagnosa Medis : STEMI Inferior


b. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada sejak 4 jam yang lalu.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dibawa ke IRD dengan keluhan nyeri dada sejak 4 jam lalu. Nyeri
pada dada anterior dan tidak ada penyebaran. Nyeri memberat saat naik
tangga, membaik saat klien duduk.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat DM 20 tahun yang lalu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita
klien saat ini.
2. Pemeriksaan Fisik
B1 (breathing) : RR 22X/menit, Saturasi Oksigen 99%, suara napas
normal, tidak ada retraksi dinding dada, dan tidak ada cuping hidung.
B2 (blood) : TD : 84/56 x/menit, S : 36,9 OC, N : 95 x/menit, pasien
pucat dan berkeringat dingin, akral teraba dingin dan basah.
B3 (brain) : Klien mengeluh nyeri dada.
B4 (bladder) : Tidak ada keluhan.
B5 (bowel) : Tidak ada keluhan.
B6 (bone) : Tidak ada keluhan.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1. EKG
Ada ST elevasi pada lead II, III, aVF. Kesimpulan dari gambaran EKG
terdapat STEMI inferior.
2. Tes Marka Jantung
Troponin T : 150 u/L (<0,1 ng/Ml)
CK-MB : 19 u/L (<10 u/L)
LDH : 269 (210-240 u/L)
3. Laboratorium
Hematologi
Hb : 17,7 g/dl (13,5-18 g/dl)
Hematokrit : 45,6 % (40-54%)
Eritrosit : 4,80 juta/cmm (4,5-6,5 juta/cmm)
Leukosit : 13.700 sel/cmm (4.000 - 11.000 sel/cmm)
Trombosit : 88.000 mg/dl (150.000 – 450.000 mg/dl)
Kimia Darah
Gula darah sewaktu : 195 (<140)
SGOT : 78 u/L (10-42 u/L)
SGPT : 56 u/L (10-42 u/L)
Ureum : 35 mg/dl (20 – 40 mg/dl)
Kreatinin : 0,84 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
BUN : 20,86 mg/dl (10-50 mg/dl)
4. Foto Polos Dada
Tidak tampak pembesaran jantung.