SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENJADI ASESOR PLPG RAYON 112 UNNES

TAHUN 2013

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jurusan / Fakultas :
Universitas :
Asesor Prodi :
NIA :
Alamat e-mail :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia / tidak bersedia *) melaksanakan tugas asesor di Rayon 112 Unnes pada
tahun 2013 :
a) Menjadi Instruktur Kegiatan PLPG
b) Menjadi Korektor Hasil Ujian
c) Mengikuti Pembekalan PLPG Bermuatan Implementasi Kurikulum 2013
2. Bersedia / tidak bersedia *) ditempatkan di Gugus manapun pada Rayon 112
Unnes tahun 2013

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapapun.

Semarang, ________________
Yang Membuat Pernyataan

(________________________)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu