FORM SURVEY LAYANAN UMUM

Tanggal : Periode:

Kantin Majalah dinding

Kebersihan peralatan makan a. Terisi, terawat dan beritanya selalu yang terbaru
a. Bersih & kering b. Terisi, terawat tapi beritanya yang lama
1 b. Basah 11 c. Tidak terisi tapi terawat
c. Berminyak d. Terisi dan tidak terawat
d. Noda/kotor lainnya

Ketersediaan makanan/minuman Kamar mandi

a. Mencukupi a. Bersih, layak, peralatan lengkap
b. Kekurangan buah b. Peralatan kamar mandi kurang lengkap
2 c. Kekurangan lauk pauk 12 c. lantai kotor, bau
d. Kekurangan nasi d. Tidak ada air

Kebersihan lantai dan ruangan Air Minum

a. Bersih Ketersediaan air minum
b. Kotor, bercak tanah, basah. a. Selalu tersedia, bening, bersih tidak bau & tidak berwarna
3 c. Kotor, bercak tanah, genangan air, becek. 13 b. Berarna ( tidak bening)/kotor/berbau
d. Kotor, becek, berlalat, bau. c. Microbiologi
d. Kekurangan/keterlambatan pengadaan air minum

Higienis Klinik
a. Makanan bersih Ketersediaan obat P3K ( sesuai dengan list )
b. Terdapat benda asing a. Lengkap
4 c. Lalat/binatang lain 14 b. Tidak lengkap
d. Mikrobiologi c. Tidak tersedia
d. Kedaluwarsa

Pelayanan petugas Mutu pelayanan dan kesiapan Paramedis

a. Baik a. Reaksi cepat
b. Meja makan kotor/kotor b. Kurang tanggap darurat
5 c. Penumpukan piring kotor 15 c. Menunggu/tunda
d. Tidak menggunakan perlengkapan kerja d. Tidak ada

Kebersihan Lingkungan Musholla

Pengangkutan sampah Kebersihan ruangan:
a. Bersih, rutin dan tepat waktu (sesuai jadwal) a. Bersih, layak.
6 b. Bersih tetapi tidak rutin dan tidak tepat waktu 16 b. Kotor, karpet berdebu.
c. Tidak bersih tetapi tepat waktu c. Kotor, becek, karpet berdebu.
d. Tidak bersih tidak rutin dan tidak tepat waktu d. Kotor, becek, tidak ada karpet.

Kebersihan lingkungan area produksi oleh out soursing Kendaraan

a. Bersih dan tertata rapi Mobil jemputan karyawan:
b. Bersih tapi kurang rapi a. Kedatangan dan keberangkatan tepat waktu.
7 c. Kotor kurang rapi 17 b. Kedatangan dan keberangkatan tidak tepat waktu.
d. Kotor, tidak rapi, tidak terpelihara, banyak sampah. c. Kecepatan dalam berkendara melampaui batas wajar.
d. Tidak tersedia/mogok.

Peralatan & Perlengkapan Ruang Parkir

Penunjang Produksi (incl. cleaning & sanitasi) Kendaraan bermotor
a. Tersedia, lengkap dan tepat waktu a. Tertata rapi
8 b. Tersedia, lengkap tetapi tidak tepat waktu 18 b. Tidak menghadap ke satu arah/sejajar
c. Tersedia, tidak lengkap, tidak layak pakai. c. Berada di luar area/garis parkir
d. Tidak tersedia d. Tempat parkir tidak aman

ATK Pest Control

a. Tersedia, lengkap dan tepat waktu Anti serangga/binatang /jamur dll.
b. Tersedia, lengkap tetapi tidak tepat waktu. a. Terpasang di semua titik yang telah ditentukan
9 c. Tersedia tetapi tidak lengkap (kekurangan). 19 b. Tidak bekerja dengan efektif/tidak ampuh
d. Tidak tersedia. c. Fungsi alat tidak bekerja
d. Tidak terpasang di semua titik/ada yang hilang

Mesin fotocopy Alat Pemadam Kebakaran

a. berfungsi dan hasilnya bagus a. Tersedia di tempat yang sudah ditentukan dan bekerja baik
b. berfungsi hasilnya tidak bagus b. Tidak tersedia di tempat yang sudah ditentukan/ada yg hilang
10 c. sering rusak tapi hasilnya bagus 20 c. Kedaluwarsa
d. sering rusak dan hasilnya tidak bagus d. Tidak berfungsi

Petunjuk Pengisian:
1. Isi baris Tanggal, Periode, Nama/NIK dan Bagian Secara Lengkap (Tanggal : diisi tgl pengisian, Periode diisi bulan pengisian, Nama/NIK dan bagian diisi Identitas Asal Pengisi)
2. Beri tanda silang atau lingkari pilihan berdasarkan penilaian obyektif anda
3. Bila nilai yang diberikan adalah C atau D (layanan Umum dianggap kurang maksimal), maka Pengisi wajib memberi keterangan mengenai:
Area : diisi area dimana layanan umum kurang maksimal atau diisi line/ bagian pengisi
Tanggal dan shift : Diisi tanggal dan shift saat layanan umum dianggap kurang maksimal
Keterangan: Diisi hal-hal apa yang dianggap kurang maksimal
Saran : Diisi usulan dan saran perbaikan dari pengisi (jika ada)
4. ikutilah petunjuk pengisian yang ada, pengisian form survey yang tidak sesuai petunjuk pengisian mengakibatkan hasil penilaian tidak dapat diterima dan tidak dihitung