KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
JL.Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Kota Semarang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Brotojoyo (R2)

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 47 Tahun
Informan : Pasien
Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2017
Tanggal pengkajian : 06 November 2017

II. ALASAN MASUK

Klien datang ke RSJD Aminogondohutomo Semarang tanggal 17 Oktober
2017 dengan keadaan sering berbicara sendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu :
Sejak tahun 2014 klien sudah mulai suka berbicara sendiri dan dirawat di
rumah sakit.
2. Pengobatan sebelumnya : Tidak berhasil
3. Trauma
klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga pada tahun 2014

Penjelasan No. 1 : kien ketika pertama kali dirawat di RSJ pada ahun
2014, disebabkan klien depresi karena anak klien meninggal dunia karena
depresi, sejak itu klien mengurung diri, tidak bisa tidur, menangis sendiri,
berbicara sendiri dan tidak mau makan, serta marah-marah pada orang
disekitarnya
 Penjelasan No. 2 : klien teratur berobat sejak tahun 2014 namun putus
obat pada tahun 2017 karena klien dan keluarga merasa sudah sembuh
seperti sebelum sakit, klien putus obat selama 2 bulan dari bulan Agustus
hingga Oktober 2017, timbul gejala berbicara sendiri dan mudah marah.
Sehingga klien dirawat lagi pada bulan Oktober 2017.
Penjelasan No. 3 : klien sering cekcok dan mengekang anaknya yang
SMA pada tahun 2014, sehingga membuat anakanya depresi.
Masalah keperawatan :
a. Berduka disfungsional

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa : tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? (perceraian/perpisahan
konflik dsb)
 Pada tahun 2014 anak klien meninggal dunia karna depresi, perubahan
perilaku mulai muncul, seperti sering mengurung diri di kamar, dan
sering menangis.

Masalah keperawatan :

a. Berduka disfungsional

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N: 86 x/menit
S : 36,4 0C, P : 20 x/menit
2. Ukur : TB : 152 Cm, BB : 65 Kg
3. Keluhan Fisik : ( ) ya ( ) tidak

Jelaskan : selama di rawat di RSJD klien tidak ada keluhan fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

P
 = Perempuan

= Laki – Laki

P = Klien

= Meninggal

Jelaskan : klien merupakananak ke 2 dari 6 bersaudara. Klien sudah menikah dan

tinggal dengansuaminya dan anak-anaknya, anak yang pertama sudah bekerja,
anak yang kedua mininggal dunia, anak yang ketiga bekerja dan anak yang
terakhir sekolah SD. Komunikasi klien dengan keluarga tidak baik karena satu
arah, klien tidak diikutsertakan dalam pengambilan keputusan, pengambilan
keputusan dalam keluarga jatuh padasuami dan anak tertua .

Masalah Keperawatan: koping keluarga tidak efektif

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : Klien mengatakan dia menyukai seluruh bagian
tubuhnya.
b. Identitas Diri : Klien mengatakan namanya dengan benar, klien
merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara, klien sudah menikah dan
klien adalah seorang ibu dari 3 orang anak 2 putri dan 1 putra.
c. Peran : Klien mengatakan ia adalah seorang ibu yang disayang oleh
anak dan suaminya. Klien mengatakan jika dirumah klien rutin untuk
belanja dan memasak makanan untuk anak dan suaminya. Klien juga
bekerja sebagai tukang cuci dan setrika di rumah orang.
d. Ideal Diri : klien mengharapkan dirinya segera sembuh dan pulang
agar klien bisa agar bisa bekerja dan membantu suaminya. Klien
mengharapkan agar lingkungannya bisa menerimannya dan tidak
membicarakan dirinya lagi. Klien mengharapkan untuk diikutsertakan
dalam pengambilan keputusan di keluarga.
 e. Harga Diri : klien merasa malu karena dianggap sebagai orang gila,
dan orang-orang dilingkungannya tidak mau berinteraksi dengannya.
klien mengatakan malu karena pernah dirawat di RSJ.
Masalah Keperawatan :
- Harga Diri Rendah situasi
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah suaminya dan
anak-anaknya.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan klien dulunya sering ikut kegiatan seperti
membantu memasak acara nikahan atau syukuran, namun setelah sakit
klien sudah tidak perah ikut bergabung dalam membantu acara di
lingkungannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan ia tidak mau berbicara dan bertemu dengan orang
lain karena menurut klien tetangganya itu sering membicarakan
dirinya. Klien lebih suka sendiri, kurang bergaul dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial dan waham curiga

4. Spiriual
a. Nilai dan kepercayaan : Klien beragama islam dan percaya bahwa
Alloh itu ada.
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan ia jarang sholat ketika di RS
Masalah Keperawatan : distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : (V) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien mengatakan mandi 2x/hari pada pagi dan siang hari. Klien
keramas, sikat gigi jarang, rambut acak acak,
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan : (√) cepat ( ) keras ( ) gagap ( ) inkoheren ( )
apatis ( ) lambat ( ) membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan : Klien berbicara lancar dan mampu bercerita serta tidak bertele
tele.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

3. Aktivitas Motorik : ( ) Lesu ( ) Tegang ( √) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasem ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : klien gelisah dan banyak bergerak dan tiba-tiba bernyanyi saat
berinteraksi dengan perawat, klien tampak sering tiduran dan bangun lagi
Masalah Keperawatan : defisit aktifitas deversional/hiburan

4. Alam Perasaan : (V) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa

( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mangatakan karna teringat anaknya yang meninggal

Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

5. Afek: ( ) Datar ( ) Tumpul ( √ ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan : afek klien labil, emosinya cepat berubah-ubah, kadang senang,
sedih dan gelisah
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara: ( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif

( √ ) Mudah tersinggung ( √ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( )
Curiga
Jelaskan : klien mudah tersinggung saat berinteraksi tentang hal yang ia
tidak sukai. Saat berbicara kontak mata klien kurang.
Masalah Keperawatan :
 resiko perilaku kekerasan
 HDR
7. Persepsi/halusinasi: ( ) Pendengaran ( √) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan melihat anak kecil yang mengajakya
bermain dan ngobrol. Respon klien saat mendengar suara tersebut
tertawa sendiri dan menikmatinya. Klien tampak tiba-tiba berbicara
sendiri dan tertawa.
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

8. Proses pikir: ( ) Sircumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi

( ) Flight of idea ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan persevarasi
Jelaskan : klien saat berinteraksi dan berbicara tidak bertele-tele dan
sampai pada tujuan.
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir : ( √ ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( ) Dipersonalisasi

( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham: ( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran (√ ) Curiga
( ) Nihilistik
( ) Siap pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
 Klien mengatakan selalu memikirkan anak yang dilihatnya dan
bisikan-bisikan yang muncul
 Klien mengatakan kalau tetangganya suka membicarakan dirinya
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

10. Tingkat kesadaran : ( ) Bingung ( ) Fobia ( ) Hipokondria

Disorientasi: ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 11. Memori: ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengingat kejadian-kejadian yang baru terjadi dan
kejadian yang lalu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: ( ) Mudah beralih

( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi saat berbicara, klien mampu
berkonsentrasi berhitung
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian: ( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan

bermakna
Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan
orang lain. Contoh : klien mampu memilih melakukan mandi dahulu baru
makan dan tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya titik diri: ( ) mengingkari penyakit yang di derita

( ) Menyalahkan hal hal yang luar dirinya

Jelaskan : klien mengakui bahwa dirinya sakit, klien merasa bahwa yang
membuatnya dibawa kemari karena ia marah marah ke tetangga, karenna
tentangganya mengakatainya

Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Kemampuan klien Ya Tidak
memenuhi kebutuhan
Makanan √
Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuanagan √
Jelaskan : klien ketika dirumah klien bingung bila harus menggunakan
transportasi dan klien selalu diantar suami
Masalah keperawatan :-
2. Kegiata hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri

Kegiatan hidup sehari- Bantuan total Bantuan minimal

hari
Mandi √
Kebersihan √
Makan √
Buang air kecil √
Buang air besar √
Ganti pakaian √

Jelaskan : semua kegiatan sehari-hari klien bisa melakukan secara

mandiri namun perlu diarahkan perawat
Masalah keperawatan : -
b. Nutrisi
1. Klien puas dengan makanan yang disediakan
2. Klien ketika makan bergabung dengan pasien lainnya
3. Frekuwensi makan klien 3x sehari
4. Nafsu makan klien menurun
 5. BB saat ini : 65 kg
BB terendah : belum terkaji
BB tertinggi : belum terkaji
Masalah keperawatan :
6. Tidur
a) Klien tidak ada masalah dalam hal tidur
b) Klien merasa segar ketika bangun tidur
c) Klien terbiasa tidur siang ± 1 jam
d) Tidur malam jam : 08.00 WIB bangun jam 06.00 WIB
Rata-rata tidur malam 9-10 jam.
e) Klien tidak ada masalah dalam hal tidur
Masalah keperawata : -
c. Kemamapuan klien dalam hal-hal berikut ini :
1. Mangantisipasi kehidupan sehari-hari : (√ ) Ya ( ) Tidak
2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : (√ ) Ya ( )
Tidak
3. Mengatur penggunaan obat : ( ) Ya (√) Tidak
4. Melakukan pemeriksaan kesehatan : ( ) Ya (√) Tidak
Jelaskan : klien dalam hal obat dan pemeriksaan kesehtan perlu
dimotifasi keluarga
Masalah keperawatan : ketidakefektifan penatalaksanaan
regiment terapeutik
d. Klien memiliki system pendukung :
1. Keluarga : Ya
2. Teman sejawat : Ya
3. Terapis : Ya
4. Kelompok sosial : Ya
Masalah keperawatan : -
e. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby ?
Ya/menikmati
Jelaskan : klien menikmati kerjaan klien dirumah
Maslah keerawatan : -
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

(√) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol

( ) mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebihan

( ) tehnik relaksasi ( ) bekerja berlebihan

( ) aktivitas konstruktif ( √) menghindar

( ) olah raga ( ) mencerderai diri, orang

lain/barang, lingkungan

Jelaskan :

 Klienmau berbicara dengan orang lain

 Klien lebih sering terlihat tidur-tiduran
 Klien kadang menghindar ketika didatangi

Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif (defensive)

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( √ ) Penyakit Jiwa

( ) Faktor predisposisi

( ) Mekanisme Koping

( ) Sistem Pendukung

( ) konidisi fisik

( √) obat – obatan

( ) Lain - lain

Jelaskan :
  klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang ia alami karena di
keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti yang ia alami.
 Klien mengatakan tidak paham dengan obat apa saja yang ia minum dan
kegunaannya.

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan ( penyakitnya dan terapinya)

X. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : skizofrenia paranoid
Terapi medis :
 Resperidon 2x 1gr (tab)
 Divalpi 1x2gr (tab)
 Melopon1x2gr (tab)
 Stelazin 2x5 gr (tab)
XI. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS : Gangguan Persepsi
Klien mengatakan melihat anak kecil yang sensori : Halusinasi
mengajakya bermain dan ngobrol penglihatan
DO :
Klien tampak tersenyum, tertawa sendiri
dan berbicara sendiri
2 DS : Resiko Perilaku
 Klien mengatakan kesal bila ada Kekerasan
orang yang mengatainya gila.
 Klien mengatakan pernah marah-
marah dengan orang disekitarnya
DO :
 Kondisi klien labil, cepat berubah
 Klien gelisah
 Klien mudah tersinggung
3 DS : Isolasi Sosial
 Klien mengatakan ia malas berbicara
 dan bertemu dengan orang lain
 Klien mengatakan jika dirumah malas
untuk keluar
 Ketika di rumah klien mengtakan
sudah tidak pernah ikut dalam suatu
kegiatan masyarakat
DO :
 klien jarang berkomunikasi dengan
orang lain di RSJ
 Klien lebih suka sendiri, kurang
bergaul dengan orang lain.
4 DS: Harga Diri Rendah
 Klien mengatakan malu kalau keluar
rumah dan bertemu denga orang lain
karena selalu di ejek orang gila
 klien merasa malu karena dianggap
sebagai orang gila, dan orang-orang
dilingkungannya tidak mau berinteraksi
dengannya
DO:
 Klien lebih sering menyendiri
 Kontak mata kurang
5 DS : Defisit Perawatan Diri
 Klien mengatakan ganti baju hanya
sekali sehari
 Klien mengatakan jarang sikat gigi
DO :
 Penampilan kurang rapih
 Rambut kusam dan acak-acakan
 Gigi kotor
6 DS : Waham curiga
Klien mengatakan kalau tetangganya suka
membicarakan dirinya
DO :
 Klien lebih suka sendiri, kurang bergaul
dengan orang lain
7 DS : Distress spiritual
 Klien mengatakan jarang sholat dan
berdoa
DO:
 Klien tampak tidak sholat

8 DS : Berduka disfungsional
 Klien mengatakan sedih karena
anaknya sudah meninggal dunia

DO :
 Raut muka sedih saat megungkit
anaknya yang meninggal
9 DS : koping keluarga tidak
 klien mengatakan tidak pernah diajak efektif
dalam mengabil keputusan dirumah.
DO :

10 DS : koping individu tidak

 klien mengatakan jarang efektif
berbicara/ngobrol dengan orang lain
dan lebih suka tidur-tiduran
 Klien mengatakan pernah marah-marah
pada orang lain/tetangganya.
DO :
 Klien lebih sering terlihat tidur-tiduran
 Klien sering menghindar ketika
didatangi

11 DS : Kurang pengetahuan
 klien mengatakan tidak tahu tentang
penyakit yang ia alami karena di
 keluarga tidak ada yang pernah sakit
seperti yang ia alami.
 Klien mengatakan tidak paham dengan
obat apa saja yang ia minum dan
kegunaannya.
DO :
Klien terlihat kebingungan ketika ditanya
12 DS : Ketidakefektifan regimen
 Klien mengatakan pernah berhenti terapeutik
minum obat selama 2 bulan
DO :
 Klien pernah putus obat 1 kali pada
tahun 2017
 Klien dalam minum obat perlu
dimotifasi

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi Sosial
4. HDR (Harga Diri Rendah)
5. Defisit perawatan diri
6. Waham curiga
7. Distres Spiritual
8. Berduka disfungsional
9. Koping individu tidak efektif
10. Kurang pengetahuan tentang penyakit
11. Koping keluarga tidak efektif
12. Ketidakefektifan regimen terapetik

XIII. POHON MASALAH

RPK

Halusinasi

HDR
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. HDR (Harga Diri Rendah)

Semarang, 6 Oktober 2017

Perawat yang mengkaji,

Febri Ayu Mentari