FORMULIR MONITORING STERILISASI

DI RUMAH SAKIT BINA HUSADA

Ruang :
Bln :

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1 Alur
a. Pintu penerimaan alat medis kotor dan
pendistribusian alat medis bersih berbeda
b. Lokasi masing – masing proses berbeda (
pembersihan, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan )
2 Proses pembersihan
a. Proses dilakukan sentral di unit kamar operasi dan
sterilisasi
b. Alat medis kotor yang akan disterilkan dikirim
dengan plastik kuning tertutup
c. Serah terima alat kotor antar petugas dan
pendokumentasian
d. Petugas menggunakan APD
e. Alat kotor direndam dalam larutan enzymatic
selama 15 menit
f. Alat disikat hingga bersih dari kotoran
g. Bilas dengan air mengalir hingga bersih dan
dikeringkan
3 Proses pengemasan
a. Petugas menggunakan APD
b. Ada tempat untuk pengemasan
c. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
d. Pengemasan menggunakan plastik pouches
e. Pemberian Indikator dalam dan indikator luar pada
kemasan
4 Proses sterilisasi
a. Kemasan ditata di sterilisator sesuai jenisnya
b. Alat medis disteril menggunakan autoclaf
c. Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap pakai
d. Indikator dalam dan indikator luar berubah warna
e. Ada hasil uji kultur alat medis steril
5 Proses penyimpanan
a. Ada tempat khusus untuk ruang penyimpanan
b. Suhu ruang 25–30 °C dan kelembaban30–70 %
c. Ada formulir control suhu dan kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak almari khusus dengan
 jarak dari lantai ±20 cm dari dinding ±5cm
e. Ruang penyimpanan selalu bersih dan alat tertata
rapi sesuai jenis dan kepemilikan
6 Proses pendistribusian
a. Ada pencatatan alat yang didistribusikan
b. Alat steril yang didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari unit dan menggunakan box
container tertutup warna hijau
7 Fasilitas lain dan kebersihan
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tiolet dalam kondisi bersih
d. Ada tempat B3
e. Ada spilkit B3 dan spilkit infeksius
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :

Total YA
x 100 =......%  < 75 % Minimal
Total YA dan TIDAK  76 % - 84 % Intermidiate
 > 85 % Baik

Petugas Unit IPCN

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
(.......................) (.....................)