KUESIONER APLIKASI PEMELIHARAAN

KESEHATAN PADA LANSIA PENDERITA DIABETES

MELLITUS
DI DESA.......................................................

1. Bacalahdengancermatdantelitipadasetiap item pertanyaan

2. Isilahtitikdibawahinidanberilahtanda checklist (√) dengansesuaisebenarnya

Data Demografi
NamaInisial :

Umur :

Jenis Kelamin :

Suku :

Agama :

Alamat :

1. Pendidikanterakhir

( ) Tidaksekolah

( ) SD

( ) SMP

( ) SMA

( ) Perguruantinggi

2. Pekerjaan

( ) PNS

( ) Wiraswasta

( ) Buruh

( ) Lain-lain : .................
3. Pendapatan perbulan

( ) < Rp 1.700.000

( ) > Rp 1.700.000

4. Sumber penghasilan

( ) Kerja Sendiri

( ) Dari Anak

( ) Lainnya : ……..

5. Status Tempat tinggal saat ini

( ) satu rumah dengan anak / saudara

( ) satu rumah dengan suami/istri

() sendiri

6. Aktivitas saat waktu luang

( ) olahraga

( ) tidak ada

( ) lainnya

7. Fasilitas kesehatan yang pernah digunakan

( ) klinik

( ) Puskesmas

( ) lainnya :…………

8. Riwayat kelurga dengan penyakit Diabetes mellitus

( ) ya

( ) tidak

9. Pernah mendapatkan penyuluhan dengan diabetes mellitus

( ) ya

( ) tidak
A. Pengetahuan
Isilahdengantanda( √ ) pernyataan yang menurutbapak/ibu paling

yakinibenarpadakuesioner.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Penyakit Diabetes Mellitus
adalahpenyakitkelebihankadarguladalamdarah.
2. Penyakit Diabetes
Mellitusdisebutjugadenganpenyakitkencingmanis.
3. Penyakit Diabetes
Mellitus salahsatunyadisebabkanolehmengkonsumsimakanan yang
manis-manis.
4. Faktor yang menyebabkanpenyakit Diabetes
MellitusadalahUsiasemakintua, kurangatautidakadanyahormon
insulin, keturunandarikeluarga, kegemukan.
5. Gejalapenyakit Diabetes Mellitus adalahseringbuang air kecil,
banyakmakan, banyakminum, mudahmengantuk, penglihtankabur,
beratbadanmenurun.
6. Kerusakan organ ginjal daninfeksipada kaki hinggamembusuk
(lukatidakcepatsembuh) merupakanakibatpenyakit Diabetes
Mellitus.
7. kadarguladarahsewaktu< 200 mg/dLdisebut dengan
Diabetes Mellitus.
8. Cara pencegahanpenyakit Diabetes
Mellitus adalahdenganbanyaktidur.
9. Kadar guladarahmeningkatsesuaidenganusiaadalah
hal yang wajar.
10. Diabetes Mellitus yang tidakditanggulangiakansembuh
dengansendirinya.
Total Skor

KeteranganSkor : Keterangan Total Skor :

Benar : 1 Baik : 7 - 10
Salah : 0 Cukup : 4 – 6
Kurang : 1 - 3
B. Sikap
Isilahdengantanda( √ ) pernyataan yang menurutbapak/ibu paling
yakinibenarpadakuesioner
No Pernyataan
S TS
SayaakankontrolrutinketikasayamengetahuibahwasayamengidapDiabetes
1.
Mellitus
Sayaselalumenggunakan alas kaki
2.
ketikaberaktivitasuntukmencegahtimbulnyaluka yang sukardisembuhkan

3.Sayaakanrajinberolahragauntukmenjagakesehatantubuh

Sayaakanpatuhdalampengobatan ( penggunakan insulin atauobat-obatan

4.
yang diberikanDokter)

5.Saya harus mempertahankan berat badan saya

PenderitaanDiabetes Melitusmelakukanperencanaanmakanuntukmenjaga
6.
agar kadarguladarahtidakmeningkat

Merokokdanalkoholmerupakanhal-hal yang
7.
harusdihindariolehpenderitaDiabetes Mellitus
PenyakitDiabetes Mellitus merupakanpenyakit yang
8.berbahayadengansangatjarangmenimbulkan
komplikasi
MengkonsumsiobatDiabetes Mellitus adalahmetode
yang paling tepatuntukmenurunkankadarguladarah
9.
biladibandingkandenganmenjalankanperilakuhidup
sehatsepertipengaturanpolamakan
Saatguladarahsayasudahataumendekati normal, saya
10.
diperbolehkandenganleluasamemilihmakanan yang
sayamau

Total Skor

KeteranganSkor : Keterangan Total Skor :

Setuju : 1 Baik : 7 - 10
Tidak setuju : 0 Cukup : 4 – 6
Kurang : 1 - 3
 C. PerilakuPencegahanDiniPenyakit Diabetes Mellitus

Isilahdengantanda( √ ) pernyataan yang menurutbapak/ibu paling

yakinibenarpadakuesioner

NO Pernyataan Ya Tidak
Sayaakanseringmencariinformasi tentang penyakitDiabetes Mellitus agar
1 lebihmengetahuigejala,penyebab, akibat,
dancarapencegahan penyakit Diabetes Mellitus
2 Sayaakanperiksakadarguladarahsayadenganteratur.

Untukmenurunkanberatbadanberlebih, sayaseringberpuasasepanjanghari
3
(hanyaminum air, vitamin dan mineral)

4 Sayaberolahragateraturuntukdapatmempertahankanataumenurunkanberatbadan

Sayamengkonsumsitehmanishangatataupermenbilamerasamenggiggil,
5
keluarkeringatdanmerasalemas
Sayaakanmengganticaramemasak yang
6 digorengmenjadicaramemasakmakanandikukusataudirebus agar
tidakterkena Diabetes Mellitus.
7 Sayaakanseringmakan-makanan yang manis.

Sayaakanmengurangimakananmakanancepatsaji agar
8
tidakterkenapenyakit Diabetes Mellitus.
Untukmempertahankankesehatan,
9 sayatidakperluberolahragakarenasayaminumsuplemen vitamin/mineral
secarateratur

10 Sayatidakperluberolahragabilasudah mengurangimakan yang manis-manis.

Total Skor

Keterangan Keterangan Total Skor

KeteranganSkor : Keterangan Total Skor :
Ya : 1 Baik : 7 - 10
Tidak : 0 Cukup : 4 – 6
Kurang : 1 - 3