REGISTER PENDERITA MA

TAHAP PEMBERANTA

PROVINSI TAHUN
KABUPATEN/KOTA BULAN
KECAMATAN JMLH. PENDUDUK
PUSKESMAS

JUMLAH NAMA OBAT JMLH. DITERIMA

RDT PCR Mikroskop ACT Primaqu
Sediaan Darah Negatif di periksa dengan
0 Kina Kina Inj
Ibu hamil yang diskrining Pos: 0 Tetrasiklin Antesun
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui ANC Doksisiklin Anteme
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui imunisasi
Kelambu berinsektisida yang dibagikan kepada Balita Positif
kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui kegiatan lainnya

Umur Alamat (Nama Desa) Titik Koord

No. Hamil/
Asal Nama Ketik Jenis
No. Register Pilih Tidak Dusun/ Desa/
Kegiatan Penderita Umur Kelamin Lintang B
Penderita (thn/bln) Hamil Kampung Kelurahan
(angka)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15