Anda di halaman 1dari 8

Jumlah

No. Variabel Aspek Indikator


Butir
1. Faktor Luar Faktor Peraturan 5
(Outside Faktor Lainnya 5
Factors)
2. Pengaruh Manajemen Sumber Daya 5
Organisasi Iklim Organisasi 5
(Organizational Proses Organisasi 5
Influences)
3. 2Kepemimpinan Kepemimpinan yang Tidak 5
yang Tidak Memadai
Aman (Unsafe Perencanaan Operasi yang 5
Leadership) Tidak Tepat
Kegagalan dalam Menangani 3
Masalah yang Telah Diketahui
Pelanggaran oleh Level 4
Pimpinan
4. 4Kondisi Faktor Pribadi Komunikasi dan Koordinasi 4
Pendahulu Kesiapan untuk Mengerjakan 4
terhadap Tugas
Tindakan yang Kondisi Operator Kondisi Mental yang Tidak Sesuai 5
Tidak Aman Kondisi Fisiologi yang Tidak 5
(Preconditions Sesuai
for Unsafe Acts) Keterbatasan Fisik/Mental 5
Faktor Lingkungan Lingkungan Fisik 5
Lingkungan Teknis 5
5. 4Tindakan Kesalahan Kesalahan dalam Pengambilan 5
Operator yang Keputusan
Tidak Aman Kesalahan karena Gangguan 5
(Unsafe Acts) Rutin atau Kesalahan berbasis
Keterampilan
Kesalahan Persepsi 3
Pelanggaran Pelanggaran Rutin 4
Pelanggaran Luar Biasa 4
DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN

Petunjuk Pengisian:
 Boleh memilih lebih dari satu dari alternatif jawaban yang ada.
 Silahkan mengisi pada “Lainnya: _______________”, jika ada pendapat lain.

I. Tindakan Operator yang Tidak Aman


1. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Tindakan Operator yang Tidak Aman” dikarenakan
“Kesalahan” ?
a. Kesalahan dalam pengambilan keputusan, seperti:
 Menggunakan peralatan yang tidak tepat/rusak
 Gagal dalam melaporkan peralatan yang rusak
 Mengabaikan tanda-tanda/peringatan
 Tidak melakukan tahap Risk Assessment
 Melakukan tindakan yang tidak sesuai untuk menghemat waktu
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kesalahan karena faktor keterampilan, seperti:
 Mengabaikan/tidak mengikuti langkah-langkah dalam prosedur
 Gagal dalam pengoperasian “attachment” unit
 Mengoperasikan alat dengan kurang hati-hati
 Mengisolasi mesin/peralatan yang tidak benar
 Melakukan pengangkatan dengan cara yang tidak benar
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Kesalahan karena Persepsi pribadi, seperti:
 Salah memperkirakan jarak
 Salah memperkirakan kondisi permukaan
 Salah menginterpretasikan tanda-tanda peringatan
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Tindakan Operator yang Tidak Aman” dikarenakan
“Pelanggaran”?
a. Pelanggaran rutin yang terjadi, seperti:
 Mengoperasikan unit melebihi kecepatan yang ditentukan
 Tidak mengikuti tanda-tanda informasi yang ada
 Penggunaan APD yang tidak benar
 Mengambil jalan pintas (short cut)
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pelanggaran luar biasa, seperti:
 Mengoperasikan peralatan tanpa wewenang
 Memasuki area diluar kewenangan (tanpa surat ijin)
 Mabuk-mabukan saat bekerja
 Mengoperasikan peralatan tanpa kompetensi
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

II. Pre-Kondisi terhadap Tindakan yang Tidak Aman


1. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Pre-Kondisi terhadap Tindakan yang Tidak Aman”
dikarenakan “Faktor Lingkungan”?
a. Lingkungan fisik, seperti:
 Ventilasi yang tidak memadai
 Peralatan Listrik yang belum memadai
 Material lepasan / Longsoran batu
 Jalan yang licin
 Ruangan terbatas (Confined space)
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Lingkungan teknis, seperti:
 APD yang kurang, tidak memadai/rusak
 Peralatan atau perlengkapan yang rusak
 Sistem / Personil Penghubung
 SOP dengan format kurang komunikatif atau tidak terakses
 Peralatan keselamatan yang hilang atau tidak terpasang
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Pre-Kondisi terhadap Tindakan yang Tidak Aman”
dikarenakan “Kondisi Operator”?
a. Kondisi mental yang tidak memadai, seperti:
 Terlalu Percaya diri (Overconfidence)
 Frustasi / Kecewa
 Tugas Yang “fixed”
 Tekanan dari rekan kerja
 Mengantuk
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kondisi fisiologi yang tidak sesuai, seperti:
 Tidak berfungsinya bagian tubuh tertentu
 Dalam masa penyembuhan
 Sehabis mengalami sakit atau kecelakaan
 Kurang tidur
 Dehidrasi
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Keterbatasan fisik/mental, seperti:
 Keterbatasan pandangan
 Penurunan pendengaran
 Gangguan pada sistem pernafasan
 Tinggi, berat atau ukuran tubuh yang tidak sesuai
 Keterbatasan dalam kemampuan belajar
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Pre-Kondisi terhadap Tindakan yang Tidak Aman”
dikarenakan “Faktor Pribadi”?
a. Komunikasi dan koordinasi, seperti:
 Kerja tim yang tidak memadai
 Briefing yang kurang
 Metode komunikasi yang tidak efektif
 Tidak menggunakan standar terminologi
 Lainnya: : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kesiapan untuk mengerjakan tugas, seperti :
 Menyatakan kesiapan diri dengan sendirinya
 Antara siap dan tidak
 Kurang nutrisi
 Bekerja terlalu keras
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

III. Kepemimpinan yang Tidak Aman


1. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Kepemimpinan yang Tidak Aman” dikarenakan
“Kepemimpinan yang Tidak Memadai”?
 Tidak tersedianya training yang formal
 Training yang tidak sesuai dengan pekerjaan
 Gagal dalam memastikan kompetensi
 Insentif yang kurang sesuai
 Tidak menyediakan APD
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Kepemimpinan yang Tidak Aman” dikarenakan
“Perencanaan Operasi yang Tidak Tepat”?
 Beban kerja yang berlebihan
 Pergantian shift kerja yang buruk
 Harapan yang tidak realistis
 Kegiatan yang kotraproduktif
 Gagal dalam menyediakan waktu istirahat yang cukup
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Kepemimpinan yang Tidak Aman” dikarenakan
“Kegagalan dalam Menangani Masalah yang Telah Diketahui”?
 Kurangnya identifikasi bahaya
 Gagal dalam menghentikan kecenderungan-kecenderungan yang tidak aman
 Gagal dalam memperbarui SOP
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
insiden sehubungan dengan “Kepemimpinan yang Tidak Aman” dikarenakan
“Pelanggaran oleh Level Pimpinan”?
 Melanggar SOP
 Menyalahi aturan
 Dokumentasi yang buruk/curang
 Memberi otoritas kepada pekerja yang tidak berkualifikasi untuk melakukan
suatu pekerjaan
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Pengaruh Organisasi
1. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
terjadinya insiden sehubungan dengan “Pengaruh Organisasi” dikarenakan
“Manajemen Sumber Daya”?
 Kekurangan Staff
 Memilih pekerja yang tidak tepat
 Menggunakan kontraktor yang tidak diakui
 Pemotongan anggaran secara berlebihan
 Memesan peralatan yang tidak sesuai
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
terjadinya insiden sehubungan dengan “Pengaruh Organisasi” dikarenakan “Iklim
Organisasi”?
 Komunikasi organisasi yang kurang
 Hubungan pelaporan yang tidak jelas
 Sistem keluar masuk dan perpanjangan masa kerja yang tidak memadai
 Sistem Roster Kerja yang tidak memadai
 Menghindari konflik
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
terjadinya insiden sehubungan dengan “Pengaruh Organisasi” dikarenakan “Proses
Organisasi”?
 SOP, SWI, JSA yang tidak memadai
 Definisi ‘Objectives’ yang tidak jelas
 Risk management yang tidak memadai
 Tuntutan waktu
 Pengukuran performance yang tidak memadai
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
V. Faktor Luar

1. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
terjadinya insiden sehubungan dengan “Faktor Peraturan “?
 Gagal mengambil tindakan terhadap risiko keselamatan
 Inspector yang tidak berpengalaman
 Peraturan yang tidak memadai
 Inspeksi yang tidak teratur
 Peraturan yang tidak jelas
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Menurut Anda, apa sajakah di antara hal-hal di bawah ini yang merupakan penyebab
terjadinya insiden sehubungan dengan “Faktor Lain “?
 Tekanan ekonomi
 Tekanan hukum
 Penuaan Tenaga Kerja dan Sumber daya yang lain seperti alat, dll
 Tanggung jawab sosial
 Pengaruh-pengaruh lingkungan
 Lainnya: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………