NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

29

30
BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA

BUTIR KEGIATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu
Merencanakan tindakan sederhana pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
Melakukan penyuluhan kepada keluarga
Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
Bertugas di daerah terpencil
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 ANGKA
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Laporan 0.003 Perawat Pelaksana
Laporan 0.002 Perawat Pelaksana
Rumusan 0.001 Perawat Pelaksana
Rencana 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.002 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Laporan 0.010 Perawat Pelaksana
Keluarga 0.003 Perawat Pelaksana
Kali 0.001 Perawat Pelaksana
Pasien 0.001 Perawat Pelaksana
Tahun 2.000 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
Kali 0.500 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Nama Penilai 1 Nama Nama Pegawai
2 NIP NIP Penilai 2 NIP NIP Pegawai
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Pegawai
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Puskesmas Sei Ayak

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 0.060 60 100 12 -
dasar pada keluarga

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

2 1.200 150 100 12 -
dasar pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
3 0.300 150 100 12 -
keperawatan analisis sederhana pada individu
4 Merencanakan tindakan sederhana pada individu 1.200 150 100 12 -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.300 150 100 12 -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.500 100 100 12 -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.360 120 100 12 -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.600 120 100 12 -
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.600 120 100 12 -
10 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.600 120 100 12 -
11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.100 50 100 12 -
12 Melaksanakan tugas limpah 0.025 5 100 12 -
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.010 5 100 12 -
14 Bertugas di daerah terpencil 0.840 120 100 12 -
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat
15 0.060 20 100 12 -
di daerah sulit transportasi
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
16 0.600 120 100 12 -
lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,
17 0.048 12 100 12 -
YPAC, Olahraga, dll)

18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.840 120 100 12 -

19 - - - - -
20 - - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
23 - - - - -
24 - - - - -
25 - - - - -
26 - - - - -
27 - - - - -
28 - - - - -
29 - - - - -
30 - - - - -

JUMLAH 8.243

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LUKAS Nama Pegawai

NIP. NIP Penilai NIP. NIP Pegawai

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 0.060 60 100 12 - 0.110
dasar pada keluarga

2
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 1.200 150 100 12 - 0.090
dasar pada individu

3
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.300 150 100 12 - 0.008
keperawatan analisis sederhana pada individu

4 Merencanakan tindakan sederhana pada individu 1.200 150 100 12 - 0.096

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.300 150 100 12 - 0.004

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.500 100 100 12 - 0.050

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.360 120 100 12 - 0.036

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.600 120 100 12 - 0.060

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.600 120 100 12 - 0.060

10
Menyusun program penyuluhan dengan metode 0.600 120 100 12 - 0.060
sederhana

11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.100 50 100 12 - 0.010

12 Melaksanakan tugas limpah 0.025 5 100 12 - 0.003

13
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.010 5 100 12 - 0.001
individu
14 Bertugas di daerah terpencil 0.840 120 100 12 - 0.084

15
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / 0.060 20 100 12 - 0.006
masyarakat di daerah sulit transportasi

16
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.600 120 100 12 - 0.060
alam/wabah lapangan

17
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan 0.048 12 100 12 - 0.005
kanker, YPAC, Olahraga, dll)
18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.840 120 100 12 - 0.084

19 - - - - - -
20 - - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
23 - - - - - -
24 - - - - - -
25 - - - - - -
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
26 - - - - - -
27 - - - - - -
28 - - - - - -
29 - - - - - -
30 - - - - - -
JUMLAH 0.826
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 5
2. KREATIVITAS 1

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

70 90 12 - 282.67 94.22

110 85 12 - 234.33 78.11

180 90 12 - 286.00 95.33

120 80 12 - 236.00 78.67

180 85 12 - 281.00 93.67

110 85 12 - 271.00 90.33

125 90 12 - 270.17 90.06

125 90 12 - 270.17 90.06

125 90 12 - 270.17 90.06

125 90 12 - 270.17 90.06

45 90 12 - 256.00 85.33

6 90 12 - 286.00 95.33

6 90 12 - 286.00 95.33

105 85 12 - 248.50 82.83

20 85 12 - 261.00 87.00

118 80 12 - 254.33 84.78

12 80 12 - 256.00 85.33

120 80 12 - 256.00 85.33

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
88.44

2
1

91.44
apaian SKP
(Sangat Baik)

………………,………………………….20……
Pejabat Penilai

LUKAS
NIP. 19620912 198508 1 001
 DATA PEGAWAI
ISI DATA PEGAWAI YANG DINILAI PADA TABEL DI BAWAH INI
NO NAMA NIP
1 Nama Pegawai NIP Pegawai
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
Pangkat Pegawai Perawat Pelaksana
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Nama Pegawai
b. NIP. NIP Pegawai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Pegawai
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Sei Ayak
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Penilai
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 91.44 X 60% 54.86
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
88.06
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Nama Penilai
10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Nama Pegawai Atasan Pejabat Penilai,
NIP. NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN
NAMA / NIP : Nama Pegawai / NIP Pegawai
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pangkat Pegawai

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada keluarga
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian
Melaksanakan dasar
analisis pada
data individu
untuk
3 merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana
Merencanakan pada individu
tindakan sederhana pada
4
individu
Melaksanakan tindakan keperawatan
5
dasar kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan
6
kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan
7
kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan
8 kategori IV
Melaksanakan tindakan keperawatan
9 kompleks kategori I
Menyusun program penyuluhan dengan
10 metode sederhana

11 Melakukan penyuluhan kepada keluarga

12 Melaksanakan tugas limpah

Melaksanakan evaluasi keperawatan

13 sederhana pada individu

14 Bertugas di daerah terpencil

Tugas kunjungan pembinaan keluarga /

15 kelompok / masyarakat di daerah sulit
transportasi

Melaksanakan kegiatan penanggulangan

16 bencana alam/wabah lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan

17 (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)

18 Mengamati penyakit/wabah di lapangan

19

20

21

22

23

24

25

26

27
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

28

29

30
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML