FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN

STASE : KEPERAWATAN ANAK

A. Target Pencapaian Pemeriksaan Klinis

No Prosedur Jumlah Tanda Tangan

Target Pembimbing
1 Inpeksi chest indrawing 3
2 Mendengar stridor 3
3 Inpeksi klien latergi 3
4 Melakukan pemeriksaan turgor kulit : 2
Inpeksi turgor kulit yang sangat lambat
5 Observasi mata cekung 3
6 Pemeriksaan kaku kuduk 2
7 Inpeksi ruam campak 2
8 Inpeksi kekeruhan mata dan nanah dari mata 2
9 Inpeksi ptekie (pendarahan di kulit) 2
10 Inpeksi pendarahan hidung / gusi 2
11 Inpeksi cairan yang keluar dari telinga 2
12 Palpasi pembengkakan belakang telinga 1
13 Inpeksi tanda kepucatan dari telapak tangan 3
14 Inpeksi anak yang sangat kurus 2
15 Inpeksi anak yang mengalami pembengkakan 1
di kedua kaki
16 Evaluasi usia gestasi hubungannya dengan 1 (M)
BBL
17 Evaluasi status anak dengan Antropometri 1 (M)
18 Pemeriksaan DDST 1 (M)

B. Target Pencapaian Melakukan Tindakan

No Prosedur Jumlah Tanda Tangan

Target Pembimbing
1 Pemasangan Infus
2 Pemberian obat IM
3 Pemberian obat IV
4 Pemberian obat IC
5 Penghisapan lender
6 Melakukan fisioterapi dada
7 Melakukan postural drainage
8 Terapi inhalasi
9 Pemasangan NGT
10 Memandikan bayi
11 Perawatan luka
 LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NIM : Ruang Rawat :

Masalah Kesehatan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis
penyakit)
 Masalah Keperawatan Masalah Kolaborasi
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Pemeriksaan Diagnostik
No Jenis Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Terapi

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

NamaMahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. IDENTITAS DATA

Nama : Alamat :
Tempat/tgl.lahir : Agama :
Usia : Suku bangsa :
Nama ayah/ibu : Pendidikan ayah :
Pekerjaaan ayah : Pendidikan ibu :
Pekerjaan ibu :

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Riwayat kesehatan sekarang
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
3. Riwayat penyakit yang lalu
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :………………………………………………………….
b. Intranatal : …………………………………………………………
c. Postnatal : ………………………………………………………..

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil :
…………………………………………………………………………………
2. Pernah di rawat di RS :
………………………………………………………………………………….
3. Obat – obatan yang di gunakan :
…………………………………………………………………………………
4. Tindakan (operasi) :
…………………………………………………………………………………
5. Alergi :
…………………………………………………………………………………..
 6. Kecelakaan :
………………………………………………………………………………….
7. Imunisasi :
………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :
…………………………………………………………..
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
…………………………………………………………..
3. Hubungan dengan teman sebaya :
………………………………………………………………
4. Pembawaan secara umum :
………………………………………………………………..
5. Lingkungan rumah :
……………………………………………………………….

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang di sukai / tidak di sukai :
a. Sebelum sakit :
Selera :
……………………………………………………………..
Alat makan yang di pakai :
……………………………………………………………..
Pola makan / jam :
…………………………………………………………....
b. Selama sakit :
Selera :
…………………………………………………………..
Alat makan yang di pakai :
……………………………………………………………..
Pola makan / jam :
…………………………………………………………....
2. Pola minum :
a. Sebelum sakit :
………………………………………………………………
b. Selama sakit :
………………………………………………………………
3. Pola tidur :
a. Sebelum sakit :
 ………………………………………………………………
Kebiasaan sebelum tidur ( perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll)
………………………………………………………………...
Tidur siang :
………………………………………………………………
b. Selama sakit :
……………………………………………………………….
Pola tidur :
………………………………………………………………
4. Mandi :
a. Sebelum sakit :
………………………………………………………………
b. Selama sakit :
………………………………………………………………

5. Aktifitas bermain :
a. Sebelum sakit :
………………………………………………………………
b. Selama sakit :
………………………………………………………………
6. Eliminasi :
a. Sebelum sakit :
 BAB
- Pola BAB :
………………………………………………………
- Karakteristik Fases :
o Warna :
……………………………………………………..
o Konsistensi :
……………………………………………………..
o Bau :
……………………………………………………..
 BAK
- Pola BAK :
……………………………………………………….
- Karakteristik :
o Warna :
……………………………………………………..
o Bau :
……………………………………………………..
o Berat jenis :
……………………………………………………..
b. Selama sakit :
 BAB
- Pola BAB :
………………………………………………………
- Karakteristik Fases :
o Warna :
……………………………………………………..
o Konsistensi :
……………………………………………………..
o Bau :
……………………………………………………..
  BAK
- Pola BAK :
……………………………………………………….
- Karakteristik :
o Warna :
……………………………………………………..
o Bau :
……………………………………………………..
o Berat jenis :
……………………………………………………..

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis :
……………………………………………………………
2. Status nutrisi :
………………………………………………………….
3. Status cairan :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
4. Aktifitas :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
5. Tindakan keperawatan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturium
No Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Ket.
Pemeriksaan

2. USG

3. EKG
 4. Rongent

5. Lain-Lain

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
1. K/U :
2. TB Sebelum Sakit :
3. BB Sebelum sakit :
B. Tanda Vital :
1. TD :
2. Nadi :
3. Respirasi :
4. Suhu Tubuh :
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut dan leher
a. Kepala :
Bentuk :
Ubun-ubun :
Kulit kepala :
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut :
Bau :
Warna Kulit :
c. Wajah :
Warna kulit :
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
 b. Palbepra :
c. Konjungtiva :
d. Selera :
e. Pupil :
f. Cornea dan iris :
g. Visus :
h. Tekanan bola mata :
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum :
b. Lubang hidung :
c. Cuping hidung :
d. Fungsi penciuman :
4. Telinga
a. Bentuk telinga :
b. Ukuran telinga :
c. Lubang telinga :
d. Ketajaman pendengaran :

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir :
b. Keadaan gusi dan gigi :
6. Leher
a. Posisi trachea :
b. Thyroid :
c. Suara :
d. Kelenjar limfe :
e. Vena jugularis :
f. Denyut nadi koratis :
D. Pemeriksaan Integuman
1. Kebersihan :
2. Kehangatan :
3. Warna :
4. Turgor :
5. Kelembaban :
6. Kelainan pada kulit :
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payu dara :
2. Warna payudara da areola :
3. Kelainan payudara dan puting :
4. Aksila dan clavikula :
F.Pemeriksaan Thoraks dan Dada
1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk Thoraks ;
b. Pernafasan :
-Frekuensi :
-Irama :
c. Tanda kesulitan bernafas :
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara :
b. Perkusi :
c. Auskultasi :
-Suara nafas :
-Suara tambahan :
3. Pemeriksaan jantung
a. Infeksi :
b. Palpasi :
-Pulpasi :
-Ictus cordis :

c. Perkusi :
-Batas jantung :
 d. Auskultasi :
-Bunyi jantung I :
-Bunyi jantung II :
-Bunyi jantung tambahan :
-Mur – mur :
-Frekuensi :
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi :
a. Bentuk abdomen :
b. Benjolan/massa :
c. Bayangan pembuluh darah :
2. Auskultasi
- Peristaltik usus :
3. Palpasi
a. Benjolan / massa :
b. Tanda ascites :
c. Hepar :
d. Lien :
e. Titik mc. Burney :
4. Perkusi
a. Suara Abdomen :
b. Pemeriksaan ascites :
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia :
a. Rambut pubis :
b. Lubang uretra :
c. Kelainan pada genetalia eksterna :
d. Kelainan pada genetalia Interna :
2. Anus
a. Lubang anus :
b. Kelainan pada lubang anus :
c. Prerineum :
I. Pemeriksaan Muskulosklrtal / ekstrimitas
1. Ekstrimitas Atas :
a. Kesismetrisan otot :
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :
c. Kekuatan otot :
d. Kelainan pada ekstrimitas :

2. Ekstrimitas Bawah :
a. Kesismetrisan otot :
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :
c. Kekuatan otot :
d. Kelainan pada ekstrimitas :
e. Varises :
3. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
CGS : E ........................................ M ..................................V................................
2. Meningeal sign :
3. Status mental :
a. Kondisi emosi dan perasaan
.........................................................................................................................................
....................................................................................................
b. Orientasi
.........................................................................................................................................
...................................................................................
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan )
.........................................................................................................................................
...................................................................
d. Motivasi (kemauan)
 .........................................................................................................................................
..................................................................
e. Bahasa
.........................................................................................................................................
.....................................................................................
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (Hidung)
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (Mata)
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N VI / Bergeraknya Bola
Mata
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................
d. Nervus Trigeminus / N V / Sentuhan Halus (dgn kapas)
.........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

e. Nervus Fasialis / N VII / Wajah / (otot wajah)

.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................
f. Nervus Vestibulocochelearis / N VIII / Acusticus (pendengaran)
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................
g. Nervus Glossopharingeus / N IX , Vagus / N X / Menelan (tenggorokan)
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
h. Nervus Asesorius / N XI / Bahu
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................
i. Nervus Hipoglosus/ N XII / Lidah
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
.......................................................................................................................
b. Romberg Test
.........................................................................................................................
c. Test Jari Hidung
........................................................................................................................
d. Pronasi Suvinasi Test
.........................................................................................................................
e. Heel to Shien Test
...........................................................................................................................
6. Fungsi Sensorik
a. Indentifikasi sentuhan ringan
...............................................................................................................................
b. Test Tajam Tumpul
...........................................................................................................................
c. Test Panas Dingin
..........................................................................................................................
d. Test Getaran
.............................................................................................................................
e. Sreognosis Test
..........................................................................................................................
 7. Reflek
a. Reflek Bisep
...............................................................................................................................
b. Reflek Tisep
...........................................................................................................................
c. Reflek Brachioradialis
..........................................................................................................................
d. Reflek Patelar
.............................................................................................................................
e. Reflek Tendon Achiles
..........................................................................................................................
f. Reflek Plantar
..........................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
...................................................................................................................................................
2. Motorik Halus
.................................................................................................................................................
3. Kognigtif dan bahasa
................................................................................................................................................
4. Motorik kasar
..................................................................................................................................................

XI. THERAPI YANG DI BERIKAN

No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari

XII.INFORMASI LAIN

XIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
XIV. PRIORITAS MASALAH
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. .........................................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
DATA BAYI
Nama Bayi : .................................................. Tanggal dirawat : ...................................
Jenis kelamin : ................................................. Alamat : ..................................
Tanggal Lahir/Usia : ...........................................................
Nama Orang Tua : ...........................................................
Pendidikan ayah/ibu : ...........................................................
Pekerjaan ayah/ibu : ...........................................................
Usia ayah/ibu : ...........................................................
Diagnosa medis : ...........................................................

Riwayat bayi
Apgar csore : i “.................................................. 5” ......................................................................
Usia gestasi : .................................................................................................................................
Berat badan : .................................. Panjang Badan : ...................................................................
Suhu : .............................................. ͦ C

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit yang lalu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Komplikasi Persalinan :
- Tidak Ada ( ) - Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain
.............................................................................................................................
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) berapa jam
.................................................................................

Riwayat ibu
 Usia  Gravida  Partus  Abortus
Jenis persalinan :
 Pervaginum ( )
 Sectio Casarea ( ) ; Alasan : .....................................................................

Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ) Ada ( )
 Perawatan Antenatal ( )
 Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
 Pre Eklmsia / toccemia ( )
 Suspect Sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain : .........................................................................................

Pengkajian Fisisk Neonatus

Intruksi : Beri tanda ceklist ( V ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara abjektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ); kuat/lemah
Menghisap ( ); kuat/lemah
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Latergi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Status Sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang Tindih ( )
c. Gambaran Wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
e. Lingkar Kepala.......................................... cm
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus .................................................... Sklera .....................................
5. THT
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )
6. Wajah
a. Bibirsumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembang ( )
b. Lingkar Perut ............................................... cm
c. Liver :Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidak Teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asmetris ( )
b. Retraksi : derajat 0 ( ) derajat ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
d. Lingkar dada : ........................................................cm
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
 b. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi( )
Wheezing ( ) Vesikuler( )
c. Respirasi Spontan ( ) Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) nasal kanul
( )02 / incubator
Konsentrasi O2 : ..................... ltr/menit

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinas Rhythm (NSR) ( )
Frekuensi : ............................................
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler : ................................................................................................
d. Denyut nadi : .................................................................................................
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ...............................................................................................................

Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan : ...............................................................................................................
Panggul Normal ( ) Abnormal ( ), Tidak
Terkaji ( )
12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
13. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ...................................................................................................
14. Anus Paten ( ) Inferforata ( )
15. Spina Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : .................................................................................................
16. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ) ; Sebutkan : ...............................................................
d. Turgor kulit : Elastis ( ) Tidak Elastis ( ) Edema ( )
e. Lanugo

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghemat Radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu Ruang ( ) Boks terbuka ( )

RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi )
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ..................................................................................
- Budaya : ..................................................................................
- Suku : ..................................................................................
- Agama : ..................................................................................
- Bahasa utama : ..................................................................................
- Perencanaan makanan bayi : ..................................................................................
- Masalah sosial yang penting : ..................................................................................
- Hubungan orang tua dn bayi : .................................................................................

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ...................................................................................

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
- Respons : ...................................................................................................................................
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
- Respons : ...................................................................................................................................
- Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

1. Laboraturim
No Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan

2. USG
3. EKG

4. Rogent

5. Lain-lain

Therapi yang diberikan

No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
PRIORITAS MASALAH
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................