aplikasi pcare menu umpan balik selanjutnya umpan balik hasil verifikasi di cetak dan

ditandatangani (dicap) oleh Pimpinan FKTP. Umpan balik tersebut agar dikembalikan
ke BPJS Kesehatan selambatnya 3 (tiga) hari via email verifikator atau diserahkan
langsung ke verifikator.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan

terimakasih

Kepala

dr. Agus Purwono ,MM, AAK

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Wilayah BPJS Kesehatan Cabang Surakarta
2. Ketua Asosiasi Fasilitas Kesehatan Wilayah BPJS Kesehatan Cabang Surakarta

AR/ar/PK.00
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI KLAIM FKTP

JENIS KLAIM FKTP

RJTP RITP PROMPREV
NO URAIAN BERKAS Persalinan KETERANGAN
Pervaginam/Persalinan
ANC PNC AMBULAN PROTESA GIGI PRA RUJUKAN KB IMPLAN/IUD KB SUNTIK Rawat Inap Lab Iva Test Krioterapi Papsemar
pervainan emergency
dasar
KELENGKAPAN ADMINISTRASI UMUM
1 FPK
2 Rekapitulasi pelayanan
Tidak ada
3 Kwitansi asli bermetarai V
Perubahan
4 Surat pertanggujawaban mutlak
5 Berita acara serah terima klaim rangkap 3
KELENGKAPAN KHUSUS
1
Salinan buku KIA sesuai pelayanan atau Keterangan
lainnya jika tidak memiliki buku KIApengganti buku v v v v
KIA di tanda tangani peserta dan petugas yg
menangani
2 Rujukan dilengkapi dengan keterangan medis
pasien yang berisi tetang kondisi pasien saat di
rujuk, tindakan dan terapi yang sudah di berikan v v
beserta tanda tangan dan cap faskes perujuk

3 Salinan buku peserta KB v v

4 Salinan bukti persetujuan tindakan KB v
5
v v v v v
Surat keterangan medis dari dokter (indikasi medis)
6 Bukti pelayanan hasil pemeriksaan v v v v Tidak ada
7 Lembar resep protesa gigi v Perubahan
8 Legalisasi protesa gigi v
9 Bukti pelayanan ambulan tanda tangan faskes
perujuk dan faskes tujuan dan stempel v

10 Surat perintah rawat inap v

11 Resum madis sekurangnya memuat: Indentitas untuk persalinan
pasien, diagnosa masuk, indikasi pasien dirawat, pervaginam emergency
hasil pemeriksaan fisik, diagnosa akhir, pengobatan di sertakan keterangan
dan tindak lanjut, nama dan Tanda tangan dokter v emergency dasarnya
yg merawat

12 salinan patograf v
13 Keterangan lahir v