Anda di halaman 1dari 2

RM 14.

5 RI

RSUD TEMANGGUNG NO. RM


Nama : Jenis Kelamin : L P
LAPOR Tanggal Lahir :
AN Alamat :
Ruang :

ANEST:
Nama Penderita L/P : Reg. :
ESIA Klas :
Umur : Ruang :
Ahli Anestesia : Perawat Anestesia Ahli Bedah
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
Diagnosa preoperasi : Diagnosa postoperasi : Tindakan operasi :

Jenis anesteisa : besar / sedang / kecil Resiko anestesia : besar / sedang / ringan

Prainduksi :
*T : N: Resp.: t : BB : ASA :
* Jantung : Paru : Lain-2 :
* Hb : Ht : Gol.Darah : EKG :
* Catatan lain (riwayat penyakit / riwayat operasi / obat-obatan) :
* Premedikasi :
Regional : spinal / epidural / blok : Obat :
i. v : drip / intermitent Obat :
inhalasi : semi closed / semi open / closed
SR / AR / RK dgn ET / NT / No. ......... / masker dengan mesin / tangan.
induksi : Oxygenasi : - / + ................................ menit .....................................
Maintenance : Enflurance / Isoflurane / Sevoflurane / Desflurane / N2O / O2

TGL Operasi :
Mulai anest : pk
O2
Selesai : pk
N2O
lama anest :
F
Carian masuk :
E
NaCl : .............
240
RL : .............
220
Dextran : .............
200
Darah : .............
180
..........................................
160
..........................................
140 Cairan keluar
120 Pendarahan : .............
100 Urine : .............
80 Lain-lain : .............
60
40
20 Ahli Anestesiologi,
0
C
Permulaan atau akhir anestesia: X In atau extubasi: T Denyut nadi :
Permulaan atau akhir operasi : <-O-> Tekanan darah : X Respirasi :
Tanda tangan & nama terang
Catatan / Komplikasi / Penanganannya :
Posisi : terlentang / tengkurap / litotomi / miring / duduk.
CATATAN UNTUK DI RUANGAN
- Pengawasan : TD/N/R/ Setiap .......................... jam
- Program Cairan :

- Program Analgetik :

- Catatan Khusus :

Dokter Anestesi Perawat Anestesi Yang menerima

Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang