KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

MADRASAH ALIYAH NEGERI INSAN CENDEKIA
Jalan Lintas Timur Desa Seriguna Kecamatan Teluk Gelam Ogan Komering Ilir
Telepon (0712) 321286 – 321486
Website : www.insancendekia-oki.sch.id

Form Penelurusan Alumni MAN Insan Cendekia OKI

1. Nama alumni : .........................................................................................................................
2. Nomor Induk Siswa : ........................................................................................................................
3. Lulus (bulan/tahun) : ..........................................................................................................................
4. Alamat sekarang : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .........................................................................................................................
6. E-mail : .........................................................................................................................
7. Kegiatan setelah lulus: *) centang salah satu

Bekerja Kuliah Wirausaha Belum Bekerja/Kuliah

Petunjuk :
1) Bekerja  langsung mengisi Boks untuk yang Bekerja (mulai pertanyaan no. 9)
2) Kuliah  langsung mengisi Boks untuk yang Kuliah (mulai pertanyaan no.14)
3) Wirausaha  langsung mengisi Boks untuk yang Wirausaha (mulai pertanyaan no.19)
4) Belum Bekerja/Belum Kuliah  langsung mengisi Boks untuk yang Belum Bekerja/Belum Kuliah (mulai
pertanyaan no. 25)
Boks untuk yang Bekerja
9. Nama Perusahaan / Industri / Lembaga : …………………………………………………………………….
10. Alamat Perusahaan / Industri / Lembaga : …………………………………………………………………….
11. Nomor Telepon Perusahaan : …………………………………………………………………….
12. Sektor Perusahaan / Industri : …………………………………………………………………….
13. Bulan dan Tahun Masuk Kerja : …………………………………………………………………….
Boks untuk yang Kuliah
14. Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………….
15. Alamat Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………….
16. Fakultas / Jurusan : ………………………………… / .……………………………….
17. Jenjang : D1/D2/D3/D4/S1 *) coret yang tidak perlu
18. Bulan dan Tahun Masuk Kuliah : …………………………………………………………………….
Boks untuk yang Wirausaha
19. Nama Usaha : …………………………………………………………………….
20. Alamat Usaha : …………………………………………………………………….
21. Nomor Telepon Tempat Usaha : …………………………………………………………………….
22. Bidang Usaha
: …………………………………………………………………….
23. Jumlah Karyawan
24. Bulan dan Tahun Membuka Usaha
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

Boks untuk yang Belum Bekerja/Belum Kuliah

25. Kegiatan apa yang anda lakukan sekarang ? *) centang salah satu
Mencari Pekerjaan
Mencari Perguruan Tinggi

Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………

Catatan :
 Formulir dapat dikumpulkan langsung di Ruang BK MAN Insan Cendekia OKI dan dapat dikirim melalui POS atau dengan Email ke
robi_maulidinsyah@yahoo.com. WA. 082327943388 (Pak Robi).
 Terima kasih kerjasamanya ananda sekalian.
Kayuagung, ………………………………
Tandatangan,

……………………………….........………