Anda di halaman 1dari 10

Bagian 3

Usulan
Pembentukan
Tim Pencegahan
Fraud di RS
Skenario mana yang paling mungkin terjadi di saat ini
dan di masa mendatang?

• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral


dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat
baik;
• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak
faham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada
pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS
membiarkan.
• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak
faham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada
tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha
melakukan pencegahan internal.
Bahan diskusi:

• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya,


karena moral dan perilaku pemberi
pelayanan dan BPJS bersifat baik;
• Skenario B: Ada fraud di RS saya
Di skenario
(sengaja atau tidak faham), BPJS dan mana RS
Kemenkes membiarkan, tidak ada
pencegahan dan tidak ada penegakan anda akan
hukum, RS membiarkan.
• Skenario C: Ada fraud di RS saya
menuju?
(sengaja atau tidak faham), BPJS dan
Kemenkes berusaha mencegah, ada
tindakan dari penegak hukum, dan RS
berusaha melakukan pencegahan
internal.
Bagaimana
kedepannya?
Prinsip: Pencegahan terutama
• Pencegahan lebih baik dilakukan oleh pimpinan
dari Penindakan dan staf:
• Trend di berbagai • Rumahsakit
negara mengedepankan • Puskesmas
Pencegahan (Lihat • BPJS
berbagai Referensi)
Apa yang perlu dilakukan?
RS perlu memahami Fraud Pencegahan perlu agar:
dan berusaha melakukan - Tidak ada sengketa
Pencegahan dengan BPJS ( dengan
catatan BPJSnya benar);
Mengapa? Referensi di
berbagai negara - Tidak mengundang
menunjukkan bahwa Penindakan secara
pencegahan sangat perlu perdata dan pidana dari
(WHO Bulletin 2011) aparat hukum .
Tujuan Pelatihan
1. Memahami pengertian dan bentuk fraud dalam
Jaminan Kesehatan Nasional
2. Memahami aspek hukum pidana fraud
3. Memahami apa yang telah dilakukan diberbagai
negara untuk pencegahan dan pemberantasan fraud
4. Memahami pelaksanaan upaya pencegahan fraud di
rumah sakit
5. Membentuk tim anti fraud di masing-masing rumah
sakit
6. Melakukan penelitian tentang fraud dari data klaim
rumah sakit
Diskusi
Akhir:

• Apakah diperlukan?
• Apa misinya?
• Siapa anggotanya?
Apa yang disebut sebagai • Bertanggung jawab
Tim Pencegahan fraud di kepada siapa?
setiap rumah sakit?
Contoh usulan misi
Tim Anti Fraud di RS:
1. Memberikan pemahaman/penyuluhan kepada
seluruh anggota RS mengenai pencegahan,
deteksi, dan penindakan fraud;
2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS agar
tidak melakukan fraud.
3. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang
diduga merupakan fraud sebagai tindakan
preventif, sehingga dapat mencegah kehadiran
investigator dari luar RS (misal dari Kemenkes,
BPJS atau dari Penegak Hukum).
Investigasi pencegahan dapat
dilakukan di:
15

Pasca Klaim
Sebelum mengajukan • Investigasi pasca klaim
klaim ke BPJS

Mungkin membutuhkan tim investigasi


yang independen
Silahkan didiskusikan di RS
masing-masing