KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP :

NAMA :

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI

UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :
1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR
7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -

16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS

21 NOMOR TELEPON RUMAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH

6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
LOKASI
NOMOR IJASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
9 NAMA DIKLAT / KURSUS
9
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
10 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - -- TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA ANAK

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
2 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

DATA KELUARGA

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi

1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1
2-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN

…………………………………………….. 2013
PNS yang mengisi

……………………………………………………..
NIP.