Asesmen dibuat tanggal : pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.
Pengirim Pasien : ditanyakan oleh pemeriksa)
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI Depresi Pertanyaan Ya untuk Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau pertanyaan
depresi?" tersebut.
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah Ya/ tidak
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak Fisik “Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton melihat dalam jarak 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
TV atau membaca atau melakukan > 20/40 dengan cepat atau bersepeda?" tersebut.
aktivitas sehari-hari karena penglihatan kartu snellen. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti
anda?" membersihkan jendela, pintu, dinding?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
snellen saat pasien memakai lensa kain?"
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika 4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan jauh dengan berjalan?"
tes membaca koran 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
Pendengaran
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
Menggunakan audioskope pada 40 dB, Ketidakmampuan Ya/ tidak
mengancingkan dan menarik ritsleting,
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 untuk mendengar
memakai sepatu?"
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000-2000
bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu Ya/ tidak
•t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.
1. Keadaan umum :
C. DATA PENUNJANG
2. Antropometri : TB :
BB :
1. Laboratorium :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :
a. Darah rutin :
3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :
b. Urin rutih :
Duduk :
Berbaring :
c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :
(Jarak 2 menit) :
Trigliserid :
Nadi :
Respirasi :
d. Faal hati :
4. Kulit :
e. Faal ginjal :
5. Pendengaran :
f. Faal jantung :
6. Penglihatan :
g. Gula Darah :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
2. Radiologi :
8. Leher :
3. EKG :
9. Dada :
4. Lain-lain :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
D. DAFTAR MASALAH
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
1.
2.
11. Muskuloskeletal :
3.
4. dst
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT 4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak
(Instruksi: Lingkari jawaban anda) Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada
tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda
terakhir: dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah
Berjalan | A D
Memakai baju | A D
Mandi | A D
Makan | A D
BAB/BAK | A D
Berdandan | A D
NILAI MMSE 30
NILAI MMSE
SKALA DEPRESI USIA LANJUT Tiap jawaban sesuai diberi skor 1
Nama Pasien : Tanggal : Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
No Pertanyaan Jawaban skor Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak Gejala utama : Ya / Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak 1. Dirinya merasa sedih ______
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu Ya / Tidak
? 2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Ya / Tidak 3. Penurunan minat/hobi ______
Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat
: Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
DEPRESI GERIATRI :
1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya
ASESMEN ORAL UNTUK USILA
ASESMEN NUTRISI
1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv
b. Masalah pasif
3. DD
4. DIAGNOSA
5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS
6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN
* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan
Asesmen Geriatri