Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 01/SKL/THB/I/2019

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Jenis Kelamin :
Anak ke :
Dilahirkan dari ibu :
Alamat :

Menurut Pengakuannya bahwa ayah dari bayi tersebut adalah :


Nama :
Alamat : SDA

Kelahiran ditolong Oleh: dr. Albert J Pangerapan , Sp. OG


Pada Hari : Selasa Panjang Badan: Cm
Tanggal : 01/01/2019 Berat Badan : Gram
Jam : WIB Tindakan : SC

Bekasi

Anda mungkin juga menyukai