KONSEP DASAR

A. Pengertian Marasmus

Marasmus adalah suatu bentuk malgizi protein energi karena kelaparan, semua unsur
diet berkurang. Marasmus terjadi karena masukan kalori yang tidak adekuat , penyakit usus
menahun, kelainan metabolik atau infeksi menahun seperti tuberkolosis (Arisaman, 2004).

Marasmus adalah kekurangan kalori dalam diit yang berlangsung lama yang akan
menimbulkan gejala undernutrition yaitu pertumbuhan kurang atau terhenti, anak masih
menangis walaupun telah mendapat minum/ susu, sering bangun waktu malam, konstipasi/
diare, jaringan bawah kulit menghilang, kulit keriput, lemak pipi menghilang sehingga seperti
wajah orang tua (Mansjoer, 2000)

Marasmus adalah malnutrisi energi protein berat yang disebabkan oleh defisiensi
makanan sumber energi (kalori) dapat terjadi bersama/ tanpa di sertai defisiensi protein (Betz,
2002).

Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori protein
(Suriyadi, 2001).

Dari berbagai pegertian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa masamus adalah suatu
penyakit malnutrisi energi protein berat akibat dari kurang dapat mendapat masukan
makanan dalam waktu yang ditandai dengan penurunan berat badan dan atropi jaringan tubuh
secara bertahap terutama seubkutan sehingga anak tampak lebih tua dengan kulit keriput dan
turgor kulit menurun.

B. Etiologi

Etiologi dari penyakit marasmus antara lain masukan zat gizi yang tidak adekuat,
kebiasaan makan yang tidak tepat, kelainan metabolik dan malabsorbsi, malformasi
konginetal pada saluran pencernaan, penyakit ginjal menahun, keadaan ekonomi keluarga
(Arisman, 2004).

1
C. Patofisiologi

Kurang kalori akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau
keduanya tidak tercukupi oleh diet (Arisman, 2004). Dalam keadaan kekurangan makanan,
tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok
atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat , protein dan lemak
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan. Karbohidrat (glukosa)
dapat diapakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan
tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat
terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan
menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selama
puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat
dipergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan
makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah
protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh (Muchsan Lubis, 2002).

D. Manifestasi Klinis

Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat
badan sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi
berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap
tampak relatife normal selama beberapa waktu sebelum menjadi penyusut dan berkeriput.
Abdomen dapat kembung dan datar. Terjaid atropi otot dengan akibat hiptoni. Suhu biasanya
normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewel, tetapi kemudian lesu dan
nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare
tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit (Nelson, 2000).

Selain itu, manifestasi dari penyakit marasmus antara lain badan kurus kering tampak seperti
orang tua, lethargi. Irritable, kulit keriput (turgor kulit jelek), ubun-ubun cekung pada bayi,
jaringan subkutan hilang, malaise, kelaparan dan apatis.

2
E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada anak dengan marasmus yaitu perlu dilakukan pengkajian

tentang riwayat status sosial ekonomi, riwayat pola makan, antropometri, maniprestasi klines,
monitor hasil laboratorium, timbang berat badan dan kaji tanda-tanda vital. Pada anak dengan
marasmus memerlukan diit yang berisi cukup protein yang kualitas biologiknya baik, tinggi
kalori, mineral dan vitamin. Selain perbaikan gizi juga perlu pemberian terapi cairan dan
elektrolit. Terapi ini diberikan karena pada umumnya penderita marasmus juga mengalami
diare sehingga perlu adanya cairan pengganti.

F. Komplikasi

Komplikasi dari penyakit marasmus antara lain hipoglikemi, hipotermi (suhu aksiler
kurang dari 35°), infeksi/ sepsis , diare dan dehidrasi serta anemia berat.

G. Pengkajian

1. Anamnesa
a. Identitas klien, meliputi:
1) Nama klien: sesuai dengan nama pasien.
2) Usia: klien marasmus biasanya berusia kurang dari 5 tahun (balita)
3) Jenis kelamin: terjadi pada jenis kelamin laki-laki maupun perempuan
4) Agama: bergantung pada pasien
5) Pendidikan: anak biasanya belum sekolah, sedangkan orangtua anak biasanya
berpendidikan rendah.
6) Alamat: klien dengan marasmus biasanya bertempat tinggal di daerah dengan
pemukiman kumuh atau pemukiman padat penduduk.

b. Identitas Orang tua (penanggung), meliputi:

1) Nama orang tua: sesuai dengan nama bapak dan ibu atau keluarga penanggung dari
klien.
2) Alamat orang tua: sama dengan anak
3) Pendidikan orang tua: biasanya orang tua klien berpendidikan rendah.
4) Pekerjaaan orang tua: pekerjaan orangtua klien dengan marasmus biasanya adalah
sebagai buruh atau dengan status sosial ekonomi rendah.

3
 c. Data subjektif
1) Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering mual dan muntah.
2) Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering rewel dan nangis terus padahal sudah
diberi makan.
3) Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya semakin kurus badannya.
4) Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya juga sering diare.

d. Data Objektif
1) Pasien tampak sangat kurus,
2) Rambut pasien tampak kemerahan,
3) Perut pasien terlihat cekung,
4) Wajah pasien tampak seperti orang tua (berkerut)
5) Kulit pasien tampak keriput.

e. Keluhan utama :
f. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan
semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang
menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien pernah masuk Rs karena alergi, Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post
natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-
kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan
kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).

3) Riwayat kesehatan keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas,
pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan
kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang
penyakit pasien dan lain-lain.

4
 2. Pengkajian pola fungsi kesehatan
1) Pola nutrisi: klien mengalami penurunan nafsu makan dan mual muntah.
2) Pola eliminasi: klien biasanya mengalami diare.
3) Pola aktivitas dan integritas ego: klien biasanya mengalami gangguan aktifitas karena
mengalami kelemahan tubuh yang disebabkan oleh gangguan metabolisme.
4) Pola istirahat dan tidur: klien sering rewel karena selalu merasa lapar meskipun sudah
diberi makan sehingga sering terbangun pada malam hari.
5) Pola higiene: kebersihan diri klien kurang, kulit tampak kusam, rambut kemerahan.
6) Pola pernapasan: adanya suara whezzing dan ronkhi akibat adanya penyakit penyerta
seperti bronkopneumonia.
7) Pola keamanan: klien sangat rentan untuk terjangkit infeksi karena sistem imun yang
menurun.
8) Pola seksualitas: tidak mengalami gangguan.

3. Pengkajian Fisik
Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan
pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan,
perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit pasien dan
lain-lain. Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to toe yang meliputi:
keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
a. Pengkajian fisik dengan metode head to toe
1) Keadaan umum klien, meliputi: kesadaran composmentis: lemah, rewel, kebersihan
kurang, berat badan kurang, tinggi badan, nadi cepat dan lemah, suhu meningkat, dan
pernapasan takipneu.
2) Kepala: lingkar kepala klien biasanya lebih kecil dari normal, warna rambut kusam.
3) Muka: tampak seperti wajah orang tua.
4) Mata: konjungtiva anemis.
5) Hidung: biasanya terdapat sekret dan terpasang selang NGT untuk memenuhi intake
nutrisi.
6) Mulut: biasanya terdapat lesi, mukosa bibir kering dan bibir pecah-pecah.
7) Leher: biasanya mengalami kaku duduk.
8) Torax : adanya tarikan dada saat bernapas
9) Abdomen: perut cekung, terdapat ascites, bising usus meningkat, suara hipertimpani.
5
10) Ekstremitas atas: lingkar atas abnormal, akral dingin dan pucat.
11) Ektremitas bawah: terjadi edema tungkai.
12) Kulit : keadaan turgor kulit menurun, kulit keriput, CRT: > 3 detik, Capernito,2000).

b. Pemeriksaan fisik abdomen antara lain:

1) Inspeksi
a) klien tampak kurus, ada edema pada muka dan kaki;
b) warna rambut kemerahan, kering dan mudah patah/dicabut;
c) mata terlihat cekung dan pucat;
d) terlihat pergerakan usus;
e) ada pembesaran/edema pada tungkai.

2) Auskultasi
a) bunyi peristaltik usus meningkat;
b) bunyi paru-paru wheezing dan ronchi.

3) Perkusi
a) terdengar adanya shifting dullnees;
b) terdengar bunyi hipertimpani.

4) Palpasi
a) hati: terjadi pembesaran hati.

c. Pemeriksaaan fisik untuk pertumbuhan anak.

1) Mengukur tinggi badan dan berat badan anak
2) Menghitung indeks massa tubuh, yaitu berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan
tinggi badan (dalam meter).
3) Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep)
ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur,
biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit
banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada
laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.

6
 4) Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur lingkar lengan atas (LLA) untuk
memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang
tidak berlemak).
d. Pemeriksaan Laboratorium
1) Biokimia: Hb anemia karena kurangnya konsumsi makanan yang mengandung zat
besi, asam folat dan berbagai vitamin, kadar albumin yang rendah karena kurangnya
konsumsi protein, kadar globumin normal atau sedikit tinggi, kadar asam amino
esensial dalam plasma relatif lebih rendah daripada asam amino non esensial.
2) Biopsi: ditemukan perlemakan ringan sampai berat, fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel
mononuklear. Pada perlemakan berat hampir semua sel hati mengandung vakual
lemak yang besar.
3) Autopsi: menunjukkan kelainan pada hampir semua organ tubuh, seperti degenerasi
otot jantung, osteoporosis tulang, atrofi virus usus, detrofi sistem limfold dan atrofi
kelenjar timus.

Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik adalah pengukuran antropometri (berat badan,
tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit).

H. Diagnosa Keperawatan

NANDA NIC NOC

1. Ketidak seimbangan 1. Status nutrisi 1. Manajemen Nutrisi
nutrisi : Kurang
dari kebutuhan Definisi : Definisi :
sejauh mana nutrisi dicerna menyediakan dan
Domain : 2 dan diserap untuk memenuhi meningkatkan intake nutrisi
Kelas : 1 kebutuhan metabolik. yang seimbang.
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup setelah dilakukan tindakan, aktivitas – aktivitas :
untuk memenuhi kebutuhan diharapkan klien mampu 1. Tentukan setatus gizi
metabolik. untuk memenuhi indicator pasien dan
sebagai berikut : kempuan(pasien)
Batasan Karakteristik : 1. Asupan gizi untuk memenuhi

7
 - Berat badan 20% atau 2. Asupan makan kebutuhan gizi.
lebih dibawah rentang 3. Asupan cairan 2. Tentukan apa yang
berat badan ideal. 4. Hidrasi menjadi referensi
- Enggan makan makanan bagi pasien.
- Asupan makan keterangan : 3. Tentukan jumlah
kurang dari 1. Berat kalori dan jenis
recommended daily 2. Cukup berat nutrrisi yang
allowance (RDA). 3. Sedang dibutuhkan untuk
- Kurang minat pada 4. Ringan memenuhi
makanan. 5. Tidak ada persyaratan gizi.
- Penurunan berat 4. Ciptakan lingkungan
badan dengan asupan yang optimal pada
makan adekuat. saat mengkomsumsi
makanan (misalnya:
Kondisi Terkait : bersih, befentilasi,
- Ketidak mampuan santai dan bebas dari
mencerna makanan. bau yang menyengat.
5. kebutuhan gizi.
6. Tentukan apa yang
menjadi referensi
makanan bagi pasien.
7. Tentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
persyaratan gizi.
8. Ciptakan lingkungan
yang optimal pada
saat mengkomsumsi
makanan (misalnya:
bersih, befentilasi,
santai dan bebas dari

8
 2. Hidrasi bau yang menyengat.

Definisi :
[ketersediaan] air ysng cukup 2. Manajemen diare
dalam kompartemen
intraseluler dan ekstraseluler Definisi :
dalam tubuh. manajemen dan
penyembuhan diare.
2. Defisien volume setelah dilakukan tindakan,
cairan diharapkan klien mampu Aktifitas - aktivitas :
untuk memenuhi indicator 1. Evaluasi kandungan
Domain : 2 sebagai berikut : nutrisi dari makanan
1. Turgor kulit yang sudah
kelas :5 2. Intake cairan dikomsumsi
3. Kehilangan berat sebelumnya.
Definisi : badan 2. Monitor tauda dan
penurunan cairan 4. Diare gejala diare.
intravaskules, interstisial, 3. Amati turgor kulit
dan/atau intraseluler. Ini keterangan : secara berkala.
mengacu pada dehidrasi, 1. Berat 4. Ukur diare/output
kehilangan cairan saja tanpa 2. Cukup berat pencernaan.
perubahan kadar natrium. 3. Sedang 5. Timbang pasien
4. Ringan secara berkala.
Batasan Karakteristik : 5. Tidak ada
- Penurunan turgor
kulit 3. Berat badan : massa
- Kulit kering Tubuh 3. Manajemen cairan
- Haus Definisi : Definisi :
- Kelemahan Tingkatkan dimana berat meningkatkan keseimbangan
- Penurunan berat badan, otot, dan lemak cairan dan pencegahan
badan tiba-tiba kongruen dengan tinggi, komplikasi yang dihasilkan
tulang, jenis kelamin dan dari tingkat cairan tidak
Faktor yang berhubungan : usia. normal atau tidak diinginkan.

9
 - Asupan cairan
kurang. setelah dilakukan tindakan, Aktivitas – aktivitas :
- Kurang pengetahuan diharapkan klien mampu 1. Timbang berat badan
tentang kebutuhan untuk memenuhi indicator pasien dan monitor
cairan. sebagai berikut : status pasien.
1. Deviasi berat dari 2. Monitor
populasi berisiko : kisaran normal. makanan/cairan.
- Factor yang 2. Deviasi sedang daria 3. Distribusikan cairan
mempengaruhi kisaran normal. cairan selama 24 jam.
kebutuhan cairan. 3. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
kondisi terkait : 4. Deviasi ringan dari
- Gangguan yang kisaran normal.
mempengaruhi 5. Deviasi sedang dari
absorpsi cairan. kisaran normal.
- Gangguan yang
mempengaruhi
asupan cairan.

10
ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN PRA OPERATIF

1. Pengkajian
a. Pengkajian umum

Pada pengkajian pasien di unit rawat inap, poliklinik, bagian bedah sehari, atau unit gawat
darurat dilakukan secara komprehensif dimana seluruh hal yang berhubungan dengan
pembedahan pasien perlu dilakukan secara seksama.

1) Identitas pasien Pengkajian ini diperlukan agar tidak terjadi duplikasi nama pasien.
Umur pasien sangat penting untuk diketahui guna melihat kondisi pada berbagai jenis
pembedahan. Perawat perioperatif harus mengetahui bahwa faktor usia, baik anak-
anak dan lansia dapat meningkatkan risiko pembedahan. Untuk menentukan tindakan
pencegahan mana yang penting untuk dimasukkan ke dalam rencana asuhan
keperawatan. Pada bayi dan anak-anak dengan status fisiologis yang masih imatur
atau mengalami penurunan, pertahanan suhunya masih belum optimal. Refleks
menggigil pada bayi belum berkembang dan sering terjadi berbagai variasi suhu.
Anestesi menyebabkan vasodilatasi dan kehilangan napas. Bayi juga mengalami
kesulitan untuk mempertahankan volume sirkulasi darah normal. Kehilangan darah
walaupun dalam jumlah kecil dapat menjadi hal yang serius dikarenakan penurunan
volume sirkulasi.
2) Persiapan umum Persiapan informed consent dilakukan sebelum dilaksanakan
tindakan. Pasien dan keluarga harus mengetahui proses operasi, jenis operasi, dan
prognosis dari hasil pembedahan. Peran perawat disini adalah bertanggung jawab dan
memastikan bahwa pasien/keluarga dan dokter sudah menandatangani isi dari
formulir dari informed consent. Persiapan alat dan obat yang akan digunakan selama
pembedahan harus dilakukan secara optimal sesuai dengan kebijakan institusi.
Beberapa rumah sakit memberlakukan kebijakan bahwa persiapan alat dan obat harus
dilakukan sebelum pasien masuk kamar operasi. Beberapa rumah sakit lainnya
mensyaratkan penyediaan darah untuk persiapan tranfusi harus dilakukan oleh pihak
keluarga. Pengkajian ulang pada ketepatan tranfusi darah antara pendonor dan
resipien dapat menurunkan risiko kesalahan pemberian tranfusi.

11
b. Pengkajian riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan Wawancara untuk mengumpulkan riwayat yang diperlukan
sesuai dengan klasifikasi pembedahan. Pengkajian ulang riwayat kesehatan pasien
harus meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita dan alasan utama pasien
mencari pengobatan. Riwayat kesehatan pasien adalah sumber yang sangat baik.
Sumber berharga lainnya adalah rekam medis dari riwayat perawatan sebelumnya.
Penyakit yang diderita pasien akan mempengaruhi kemampuan pasien dalam
menoleransi pembedahan dan mencapai pemulihan yang menyeluruh.
2) Riwayat alergi Apabila pasien mempunyai riwayat alergi satu atau lebih, maka
pasien perlu mendapat pita identifikasi alergi yang dipakai pada pergelangan
tangan sebelum menjalani pembedahan atau penulisan simbol alergi yang tertulis
jelas pada status rekam medis sesia dengan kebijakan institusi. Perawat juga harus
memastikan bahwa bagian depan lembar pencatatan pasien berisi daftar yang
dideritanya.

c. Pengkajian psikososialspiritual
1) Kecemasan praoperatif
2) Perasaan
3) Kepercayaan spiritual
4) Pengetahuan, persepsi, dan pemahaman

d. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
2) Pengkajian tingkat kesadaran
3) Pengkajian status nutrisi
4) Hidung dan sinus
5) Mulut, bibir, lidah dan palatum
6) Sistem saraf
7) Sistem pernapasan
8) Sistem kardiovasklar
9) Keseimbangan cairan dan elektrolit
e. Pemeriksaan diagnostik

12
 2. Diangnosa Keperawatan
NANDA NOC NIC
1. Ansietas 1. Kontrol kecemasan diri 1. Pengurangan
kecemasan
Domain: 9 Definisi: Definisi :
Tindakan personal untuk Mengurangi tekanan,
Kelas: 2 mengurangi perasaan takut, ketakutan, firasat, maupun
tegang, atau gelisah, dari sumber- ketidaknyamanan terkait
Definisi: sumber yang tidak dapat dengan sumber suber
Perasaan tidak nyaman atau diidentifikasi bahaya yang tidak dapat
kekhawatiran yang samar teridentifiksi
disertai respons otonom Setelah dilakukan tindakan
(sumber sering kali tidak keperawatan, diharapkan kontrol Aktivitas-aktivitas:
spesfiik atau tidak kecemasan diri mencapai kriteria 1. Gunakan
diketahui oleh individu); hasil dengan indikator: pendekatan yang
perasaan takut yang 1. Mamantau intensitas tenang dan
disebabkan oleh antisipasi kecemasan (4) menyakinkan
terhadap bahaya. Hal ini 2. Mengurangi penyebab 2. Berikan informasi
merupakan isyarat kecemasan (4) factual terkait
kewaspadaan yang 3. Merencanakan strategi diagnosis,
memperingatkan individu koping untuk situasi yang perawatan dan
akan adanya bahaya dan menimbukan stress prognosis
memampukan individu 4. Menggunakan strategi 3. Bantu klien
untuk bertindak koping yang efektif (4) mengidentifikasi
menghadapi bahaya. 5. Mempertahankan situasi yang
Domain: 9 konsentrasi (4) memicu
Kelas: 2 6. Mengendalikan respon kecemasan
Batasan karakteristik: kecemasan (4)
Perilaku: 2. pengajaran:
- Gelisah Skala: perioperif
Afektif: 1. Tidak pernah dilakukan
- Ketakutan 2. Jarang dilakukan Definisi:
- Perasaan tidak 3. Kadang-kadang di lakukan bantu pasien untuk

13
 adekuat 4. Sering dilakukan memahami dan
- Sangat khawatir 5. Dilakukan secara menyiapkan mental
Fisiologis : konsistten pasien sebelum operasi
- Peningkatan dan setelah operasi.
ketegangan 2. Tingkat rasa takut
- Tremor Definisi : Aktivitas-aktivitas:
Simpatis : Keparahan rasa takut yang 1. Fasilitasi
- Peningkatan denyut diwujudkan, ketegangan atau kecemasan
nadi ketidaknyamanan yang muncul pasien dan
Faktor yang dari sumber yang bisa keluarga
berhubungan: diidentifikasikn terkait
- Stressor kecemasannya.
- Ancaman kematian Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tingkat
rasa takut mencapai kriteria hasil
dengan indikator:
1. Kkhawatiran berlebihan
tentang peristiwa
kehidupan (4)
2. Peningkatan tekanan darah
(4)
3. Wajah tegang (4)
4. Kepanikan (4)

Skala:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Ketidakefektifan 3. Tingkat kecemasan 3.Pengurangan
koping kecemasan
Definisi: Definisi :

14
Domain: 9 Keparahan dari tanda-tanda Mengurangi tekanan,
ketakutan, ketegangan, atau ketakutan,firasat,maun
Kelas : 2 kegelisahan yang berasal dari ketidaknyamanan terkait
sumber yang tidak dapat dengan sumber suber
Definisi: diidentifikasikan bahaya yang tidak dapat
Ketidakmampuan untuk teridentifiksi
membentuk penilaian valid Setelah dilakukan tindakan
tentang steresor, keperawatan, diharapkan tingkat Aktivitas-aktivitas:
ketidakadekuatan pilihan kecemasan mencapai kriteria hasil 1. Gunakan
respons yang dilakukan, dengan indikator: pendekatan
dan atau ketidakmampuan 1. Perasaan gelisah (4) yang tenang
untuk menggunakan 2. Serangan panic (4) dan
sumber daya yang tersedia 3. Peningkatan tekanan darah menyakinkan
Batasan karakteristik: (4) 2. Berikan
- Ketidakmampuan 4. Berkeringat dingin (4) informasi
menghadapi situasi factual terkait
- Strategi koping Skala: diagnosis,
yang tidak efektif 1. Berat perawatan dan
Faktor yang 2. Cukup berat prognosis
berhubungan: 3. Sedang 3. Bantu klien
- Derajat ancaman 4. Ringan mengidentifika
yang tinggi 5. Tidak ada si situasi yang
- Gangguan pola memicu
melepaskan 4.Kontrol diri terhadap impuls kecemasan
ketegangan 4. Gunakan
Populasi beresiko : Definisi: pendekatan
- Krisis situasi Menahan diri dari perilaku yang tenang
kompulsif atau impulsive dan
menyakinkan
Setelah dilakukan tindakan 5. Berikan
keperawatan, diharapkan kontrol informasi
diri terhadap impuls mencapai factual terkait
kriteria hasil dengan indikator: diagnosis,

15
 1. Mempertahankan perawatan dan
kontrol diri tanpa prognosis
pengawasan (4) 6. Bantu klien
Skala: mengidentifika
1. Tidak pernah si situasi yang
menunjukkan memicu
2. Jarang menunjukkan kecemasan
3. Kadang-kadang 7. Fasilitasi
menunjukkan kecemasan
4. Sering menunjukkan pasien dan
5. Secara konsisten keluarga
menunjukkan terkait
kecemasannya

3.Defisien pengetahuan 5.Pengetahuan: manajemen 4.Pengurangan

stress kecemasan
Domain: 5 Definisi: Definisi :
Tingkat pemahaman yang Mengurangi tekanan,
Kelas : 4 disampaikan tentang proses stress ketakutan, firasat, maupun
dan strategi untuk mengurangi ketidaknyamanan terkait
Definisi: atau mangatasi stress . dengan sumber suber
ketiadaan atau defisien bahaya yang tidak dapat
informasi kognitif yang Setelah dilakukan tindakan teridentifiksi
berkaitan dengan topic keperawatan, diharapkan
tertentu,atau kemahiran pengtahuan: manajemen stress Aktivitas-aktivitas:
Batasan karakteristik: mencapai kriteria hasil dengan 5. Gunakan
- Perilaku tidak tepat indikator: pendekatan
Faktor yang 1. Faktor penyebab stress yang tenang
berhubungan: (4) dan

16
 - Kurang sumber 2. Manfaat manajemen menyakinkan
informasi stress (4) 6. Berikan
3. Teknik pengurangan informasi
stress yang efektif (4) factual terkait
4. Manfaat berdoa (4) diagnosis,
perawatan dan
Skala: prognosis
1. Tidak ada pengetahuan 7. Bantu klien
2. Pengetahuan terbastas mengidentifika
3. ‘pengetahuan terbatas si situasi yang
4. Pengetahuan banyak memicu
5. Pengetahuan sangat kecemasan
banyak

ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN INTRA OPERATIF

1. Pengkajian
1) Atur posisi klien
a. Kesejajaran fungsional
b. Pemajanan area pembedahan
c. Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi
2) Memasang alat grounding ke pasien
a. Memberikan dukungan fisik
b. Memastikan bahwa jumlah spongs, jarum, dan instrumen tepat
3) Pemantauan Fisiologis
a. Memperhitungkan efek dari hilangnya atau masuknya cairan secara berlebihan
pada pasien
b. Membedakan data kardiopulmonal yang normal dengan yang abnormal
c. Melaporkan perubahan-perubahan pada nadi, pernapasan, suhu tubuh, dan
tekanan darah pasien
4) Dukungan Psikologis (Sebelum Induksi dan Jika Pasien Sadar)

17
 a. Memberikan dukungan emosional pada pasien
b. Berdiri dekat dan menyentuh pasien selama prosedur dan induksi
c. Terus mengkaji status emosional pasien
d. Mengkomunikasikan status emosional pasien ke anggota tim perawatan
kesehatan lain yang sesuai
5) Penatalaksaan Keperawatan
a. Memberikan keselamatan untuk pasien
b. Mempertahankan lingkungan aseptik dan terkontrol
c. Secara efektif mengelola sumber daya manusia
6) Gunakan data dari pasien dan catatan pasien untuk mengidentifikasi variabel yang
dapat mempengaruhi perawatan dan yang berguna sebagai pedoman untuk
mengembangkan rencana perawatan pasien individual
a. Identifikasi pasien.
b. Validasi data yang dibutuhkan dengan pasien perkebijakan bagian.
c. Telaah catatan pasien terhadap adanya :
d. Informed yang benar dengan tanda tangan pasien.
e. Kelengkapan catatan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
f. Hasil pemeriksaan diagnostik.
g. Kelengkapan riwayat dan pengkajian kesehatan.
h. Ceklis praoperatif.
7) Lengkapi pengkajian keperawatan praoperatif segera.
a. Status fisiologis (misalnya tingkat sehat-sakit dan tingkat kesadaran).
b. Status psikososial (misalnya ekspresi kekhawatiran, tingkat ansietas, masalah
komunikasi verbal, dan mekanisme koping).
c. Status fisik (misalnya tempat operasi, kondisi kulit dan efektivitas persiapan,
pencukuran, atau obat penghilang rambut, dan sendi tidak bergerak

2. Diagnosa Keperawatan

NANDA NOC NIC

1. Resiko infeksi 1. Kontrol resiko: 1. Kontrol
proses infeksi infeksi :
Domain: 11 intraoperatif

18
 Definisi: Definisi:
Kelas : 1 Tindakan individu untuk Mencegah infeksi
mengerti, mencegah, nasokomial diruang
Definisi : mengeliminasi atau operasi.
Rentan mengalami mengurangi anacaman
invasi dan multiplikasi terkena infeksi. Aktivitas-aktivitas:
organisme patogenik 1. Verifikasi
yang dapat menganggu Setelah dilakukan tindakan keutuhan
kesehatan keperawatan, diharapkan kemasan steril
kontrol resiko: proses 2. Buka
Batasan infeksi mencapai kriteria persediaan
karakteristik: hasil dengan indikator: peralatan steril
- Kurang dengan
pengetahuan 1. Mengidentifikasi menggunan
untuk faktor resiko infeksi teknik aseptic
menghindari (4) 3. Pisahkan alat-
pemajanan 2. Mengenali faktor alat yang steril
pathogen resiko individu dan non steril
terkait infeksi (4) 4. Periksa kulit
3. Menyesuaikan dan jaringan
strategi dan dalam disekitar lokasi
mengontrol infeksi pembedahan
(4)
4. Perdarahan (4)
5. Pembengkakan sisi
luka (4)
6. Perdarahan (4)
7. Pembengkakan sisi
luka (4)
8. Perdarahan (4)
9. Pembengkakan sisi
luka (4)
10. Perdarahan (4)

19
 11. Pembengkakan sisi
luka (4)

2. Pemulihan
pembedahan:
segera setelah
operasi

Definisi :
Tingkat pencapain fungsi
fisiologis dasar individu
setelah pembedahan mayor
yang membutuhkan anetesi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan, diharapkan
pemulihan pembedahan:
segera setelah operasi
mencapai kriteria hasil
dengan indikator:

Skala:
1. Deviasi berat dari
kisaran normal
2. Deviasi yang cukup
besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi
dari kisaran normal

20
 2. Kerusakan 3. Perawatan diri: 2. Perawatan
integritas mandi area sayatan
kulit
Definisi: Definisi:
Domain: 11 Tindakan seseorang untuk Membersihkan,
membersihkan badannya memantau, dan
Kelas: 2 sendiri secara mandiri atau meningkatkan proses
tanpa alat bantu. penyenbuhan Luka
Definisi: yang ditutup dengan
Kerusakan pada jahitan, klip,atau
epidermis dan/atau Setelah dilakukan tindakan steples.
dermis keperawatan, diharapkan
Batasan perawatan diri; mandi Aktivitas-aktivitas:
Karakteristik : mencapai kriteria hasil 1. Monitor
- Perdarahan dengan indikator: penyembuhan
1. Mandi dengan didaerah
Faktor yang bersiram (4) sayatan
berhubungan: 2. Mencuci badan 2. Monitor
- Agens cedera bagian bawah sayatan untuk
kimiawi (4) tanda dan
3. Memncuci badan gejala infeksi
bagian bawah (4) 3. Gunakan kapas
Skala: steril untuk
1. Sangat terganggu pembersihan
2. Banyak terganggu jahitan benang
3. Cukup terganggu luka yang
4. Sedikit terganggu efisien , luka
5. Tidak terganggu dalam dan
sempit atau
luka
berkantong

21
 3. Kontrol
infeksi

Definisi:
Meminimalkan
penerimaan dan
transmisi agen infeksi

Aktivitas-aktivitas:
1. Bersihkan
lingkungan
dengan baik
setelah
digunakan
untuk setiap
pasien
2. Pastikan teknik
perawatan luka
yang tepat

ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN POST OPERATIF

1. Pengkajian

A. Komunikasi dari informasi intraoperatif.

1. Menyebutkan nama pasien.
2. Menyebutkan jenis pembedahan yang dilakukan.
3. Menggambarkan faktor-faktor intraoperatif (pemasangan drain atau kateter,
kekambuhan peristiwa-peristiwa yang tidak diperkirakan).
4. Menggambarkan keterbatasan fisik.
5. Melaporkan tingkat kesadaran praoperatif pasien.

22
 6. Mengkomunikasikan alat-alat yang diperlukan.
B. Pengkajian pascaoperatif di ruang pemulihan.
1. Menentukan respons langsung pasien terhadap intervensi pembedahan.
C. Unit bedah.
1. Mengevaluasi efektivitas dari asuhan keperawatan dari ruangan operasi.
2. Menentukan tingkat kepuasan pasien dengan asuhan yang diberikan selama
periode perioperatif.
3. Mengevaluasi produk-produk yang digunakan pada pasien di ruang operasi.
4. Menentukan status psikologis pasien.
5. Membantu dalam perencanaan pemulangan.
6. Perawat PACU yang menerima pasien memeriksa hal-hal berikut dengan ahli
anestesi/anestetis :
a. Diagnosis medis dan jenis pembedahan yang dilakukan.
b. Usia dan kondisi umum pasien, kepatenan jalan napas, dan tanda-tanda
vital.
c. Anestetik dan medikasi lain yang digunakan (misalnya narkotik, relaksan
otot, dan antibiotik).
d. Segala masalah yang terjadi dalam ruang operasi yang mungkin
mempengaruhi perawatan pasca operatif (misalnya hemoragi berlebihan,
syok, dan henti jantung).
e. Patologi yang dihadapi (jika malignansi, apakah pasien atau keluarga sudah
diberitahukan).
f. Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian.
g. Segala selang, drain, kateter, atau alat bantu pendukung lainnya.
h. Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau ahli anestesi yang
diberitahu.
D. Di rumah/klinik
1. Gali persepsi pasien tentang pembedahan dalam kaitannya dengan agens
anestesi, dampak pada citra tubuh, penyimpangan, dan imobilisasi.
2. Tentukan persepsi keluarga tentang pembedahan.
3. Respirasi : kepatenan jalan napas, kedalaman, frekuensi, dan karakter
pernapasan, sifat dan bunyi napas.
4. Sirkulasi : tanda-tanda vital termasuk tekanan darah dan kondisi kulit.
5. Neurologi : tingkat respons.
23
 6. Drainase : adanya drainase, keharusan untuk menghubungkan selang ke sistem
drainase yang spesifik, adanya dan kondisi balutan.
7. Kenyamanan : tipe nyeri dan lokasi, mual atau muntah, perubahan posisi yang
dibutuhkan.
8. Psikologi : sifat dari pertanyaan pasien, kebutuhan akan istirahat dan tidur,
gangguan oleh kebisingan, pengunjung, ketersediaan bel pemanggil atau lampu
pemanggil.
9. Keselamatan : kebutuhan akan pagar tempat tidur, drainase selang tidak
tersumbat, cairan IV terinfus dengan tepat dan letak IV terbebat dengan baik.
Peralatan : diperiksa untuk fungsi yang baik.

2. Diagnoasa Keperawatan

NANDA NOC NIC

1. Retensi urine b/d 1. Eliminasi urin 1. Kateterisasi urin
efek samping
anastesi Definisi : Definisi :
Definisi: Pengumpulan dan Insersi kateter didalam
pengosongan kandung kemih pembuangan urin kandung kemih untuk
tidak tuntas drainase urin
Domain: 3. Eliminasi dan Setelah dilakukannnya sementara atau
pertukaran tindakan asuhan permanen
Kelas: 1. Fungsi urinarius keperawatan klien
Kode diagnosis: 00023 diharapakan : Aktivitas-aktivitas :
Batasan karakteristik: a. Pola eliminasi a. Jelaskan
a. Tidak ada haluaran dengan skala 4 prosedur dan
urine b. Warna urin rasionalisasi
b. Distensi kandung dengan skala 4 b. Bersihkan
kemih c. Mengosongkan daerah sekitar meatus
c. Residu urine kantong kemih uretra dengan larutan
d. Sensasi kandung sepenuhnya dengan anti bakteri, saline
kemih skala 4 steril, sesuai kebijakan
Faktor yang berhubungan : d. Retensi urin lembaga
a. Akan dikembangkan dengan skala 4 c. Monitor intake

24
Kondisi terkait: e. Frekuensi dan output
a. Tekanan ureter tinggi berkemih dengan skala d. Lakukan atau
4 ajarkan pasien untuk
f. Keinginan membersihkan selang
mendesak untuk kateter diwaktu yang
berkemih dengan skala tepat
4 e.
Dokumentasika
Keterangan : n perawatan termasuk
1. Berat ukuran kateter, jenis,
2. Cukup berat dan jumlah pengisian
3. Sedang bola kateter
4. Ringan
5. Tidak ada Perawatan retensi urine

Kontinesia urin Definisi :

Bantuan dalam
Definisi : menghilangkan distensi
Mengendalikan kandung kemih
eliminasi urine dari
kandung kemih Aktivitas-aktivitas :
a. Lakukan
Setelah dilakukannya pengkajian
tindakan asuhan komperhensif sistem
keperawatan kklien perkemihan fokus
diharapkan : terhadap
a. Mengenali inkontinesia(misalnya;
keinginan untuk urine output, pola
berkembih dengan berkemih, fungsi
skala 4 kognitif masalah
b. Mengkonsumsi saluran perkemihan
cairan dalam jumlah sebelumnya
yang cukup dengan b. Berikan privasi

25
skala 4 dalam melakukan
c. Memulai dan eliminasi
menghentikan aliran c. Berikan waktu
urin dengan skala 4 yang cukup untuk
pengosongan kandung
Keterangan : kemih (10 menit)
1. Tidak pernah d. Pasang kateter
menunjukan urin, sesuai kebutuhan
2. Jarang e. Monitor intake
menunjukan dan output
3. Kadang– f. Gunakan
kadang menunjukan kateter untuk residu
4. Sering urin, sesui kebutuhan
menunjukan g. Rujuk pada
5. Secara speisalis perkemihan,
konsisten menunjukan sesuai kebutuhan

Status kenyamanan : Irigasi kandung kemih

fisik
Definisi :
Definisi : Pengisian sejenis
Kenyamanan fisik cairan ke dalam
yang berkaitan dengan kandung kemih untuk
sensasi tubuh dan membersihkan atau
mekanisme sebagai prosedur
homeostatis pengobatan

Setelah dilakukannya Aktivitas-aktivitas :

tindakan asuhan a. Tentukan
keperawatan klien apakah akan
diharapkan : melakukan irigasi terus
a. Kontrol menerus atau berkala
terhadap gejala dengan b. Jelaskan

26
skala dengan skala 4 tindakan yang akan
b. Posisi yang dilakukan kepada
nyaman dengan skala 4 pasien
c. Perawataan c. Monitor dan
pribadi dan kebersihan pertahankan kecepatan
dengan skala 4 aliran yang tepat
d. Intake makanan d. Catat jumlah
dengan skala 4 cairan yang akan
e. Intake cairan digunakan,
dengan skala 4 karakteristik cairan,
jumlah cairan yang
Keterangan : keluar, dan respon
1. Sangat pasien sesuai prosedur
terganggu tetap yang ada
2. Banyak
terganggu
3. Cukup
terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak
terganggu

a. Gatal-gatal
dengan skala 4
b. Inkontensi urin
dengan skala 4

Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan

27
 5. Tidak ada
Nyeri akut Kontrol nyeri Pemberian analgesik
Definisi: pengalaman sensori
dan emosional tidak Definisi : Definisi :
menyenangkan berkaitan Tindakan pribadi untuk Penggunaan agen
dengan kerusakan jaringan mengontrol nyeri farmakologi untuk
aktual atau potensial, atau mengurangi atau
yang digambarkan sebagai Setelah dilakukannya menghilangkan nyeri
kerusakan (International tindakan asuhan
Association for the Study of keperawatan klien Aktivitas-aktivitas :
Pain); awitan yang tiba-tiba diharapkan : a. Cek perintah
atau lambat dengan a. Menggunakan pengobatan melalui
intensitas ringan hingga analgesik yang obat, dosis, dan
berat, hingga berakhirnya direkomendasikan frekuensi obat
dapat diantisipasi atau dengan skala 4 analgesik yang
diprediksi, dan dengan durasi b. Melaporkan diresepkan
kurang dibuktikan dengan: perubahan gejala nyeri b. Cek adanya
Batasan karakteristik terhadap profesional riwayat alergi obat
a. Ekspresi wajah nyeri kesehatan dengan skala c. Evaluasi
b. Sikap tubuh 4 keefektifan analgesik
melindungi c. Melaporkan dengan interval yang
c. Fokus menyempit gejala yang tidak teratur pada setiap
d. Sikap melindungi terkontrol pada setelah pemberian
area nyeri profesional kesehatan khususnya setelah
e. Fokus pada diri dengan skala 4 pemberian pertama
sendiri d. Mengenali kali, juga observasi
Faktor yang berhubungan kapan nyeri terjadi adanya tanda dan
a. Agens cidera fisik dengan skala 4 gejala efek samping
(misalnya, depresi
Keterangan : pernafasan, mual dan
1. Tidak pernah muntah, mulut kering,
menunjukan dan konstipasi)
2. Jarang d.

28
menunjukan Dokumentasika
3. Kadang kadang n respons terhadap
menunjukan analgesik dan adanya
4. Sering efek samping
menunjukan
5. Secara Manajemen lingkungan
konsisten menunjukan : kenyamanan
Pemulihan Definisi :
pembedahan : Manipulasi lingkungan
penyembuhan pasien untuk
mendapatkan
Definisi : kenyaman yang
Tingkat fungsi optimal
fisiologi, psikologi dan
peran setelah keluar Aktivitas-aktivitas :
dari perawatan pasca a. Pertimbangan
anastesi sampai dengan penempatan pasien di
kunjungan klinik pasca kamar dengan
operasi beberapa tempat tidur
(teman sekamar
Setelah tindakan dengan masalah
asuhan keperawatan lingkungan yang sama
klien diharapkan : bila memungkinkan)
a. Keluaran urin b. Ciptakan
dengan skala 4 lingkungan yang
b. Keseimbangan tenang dan mendukung
elektrolit dengan skala c. Pertimbangkan
4 sumber-sumber
c. Penyembuhan ketidaknyamanan;
luka dengan skala 4 seperti balutan yang
d. Penyesuaian lembab, posisi selang,
terhadap perubahan balutan yang tertekan,
tubuh karena sprei kusut, maupun

29
pembedahan dengan lingkungan yang
skala 4 mengganggu
e. Infeksi luka
dengan skala 4
f. Cairan Manajemen nyeri
merembes dari balutan Definisi :
dengan skala 4 Pengurangan atau
reduksi nyeri sampai
pada tingkat kenyaman
Keterangan : yang dapat diterima
1. Deviasi berat oleh pasien
dari kisaran normal
2. Deviasi yang Aktivitas-aktivitas :
cukup besar dari a. Lakukan
kisaran normal pengkkajian nyeri
3. Deviasi sedang komperehensif yang
dari kisaran normal meliputi lokasi,
4. Deviasi ringan karakteristik,
dari kisaran normal onset/durasi, frekuensi
5. Tidak deviasi intensitas atau beratnya
dari kisaran normal nyeri dan faktor
pencetus
b. Berikan
informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan,
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
c. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang beragam

30
 (misalnya,
farmakologi, non
farmakologi,
interpersonal)
d. Untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai
dengan kebutuhan
e. Ajarkan prinsip
manajemen nyeri
kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri non farmakologi,
sesuai kebutuhan

31
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Nursing Interventions Classifications (NIC)

Jurnal (askep marasmus pada anak pdf)

32