STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM :

1. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

Adanya keluhan mudah lelah, sering mengantuk, rasa kesemutan pada kaki / tungkai
bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau.
1. Riwayat penyakit sekarang
Berisi tentang kapan gejala mulai dirasakan, seberapa sering gejala dirasakan, upaya yang
telah dilakukan untuk mengatasinya. Apabila terjadi luka, kapan terjadinya, penyebab
terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasi luka
tersebut.
1. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, penyakit
ginjal, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun
obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
1. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga
menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.
1. Pengakajian Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan oksigenasi

Kebas & kesemutan pada extrimitas, denyut nadi yang lemah pada ekstrimitas, capilarry
refill lebih dari 5 detik, adanya pitting edema, takikardia/nadi yang menurun/tak ada.
1. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Sering merasa lapar, haus, perubahan berat badan. Terkadang keluhan hilang nafsu
makan, mual, muntah, BB menurun.
1. Kebutuhan eliminasi
Poliuri, nokturia, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
Urine berkabut, bau busuk tanda terjadinya infeksi.
Nyeri tekan pada abdomen, adanya diare, bising usus lemah dan menurun.
1. Kebutuhan aktivitas dan latihan
Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, penurunan kekuatan
otot. Pengkajian terhadap kegiatan sebelum sakit dan setelah sakit.
1. Kebutuhan istirahat dan tidur

Adanya gangguan istirahat dan tidur, kesulitan tidur di malam hari akibat merasakan nyeri,
keluhan tidur tidak puas.
1. Kebutuhan personal hygiene
Kulit kering, gatal, pecah-pecah, kemerahan dan ada atau tidaknya ulkus di kulit. Apabila
luka terjadi infeksi akan menimbulkan bau yang menyengat dan tidak sedap (luka
ganggren).
1. Kebutuhan persepsi dan sensori
Adanya keluhan kebas atau kesemutan, parastesia, pusing atau pening, gangguan
penglihatan. Disorientasi, mengantuk atau letargi, koma pada tahap lanjut. Adanya
gangguan memori.
1. Kebutuhan komunikasi dan mental
Pada tahap lanjut terdapat adanya kekacauan mental.
1. Kebutuhan kenyamanan
Adanya nyeri membuat klien merasa tidak nyaman.
1. Kebutuhan seksualitas
Keluhan mengalami kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.
1. Stress dan koping
Stress karena jenuh dengan penyakit yang dihadapi, menyatakan perasaan pasrah,
menyerah. Tergantung kepada orang lain, peka terhadap rangsangan.
1. Konsep diri
Klien mungkin mengatakan merasa malu dengan sakit yang dideritanya, merasa tidak
memiliki harapan untuk mencapai kesembuhan.
1. Kebutuhan rekreasi dan spiritual
Pengkajian terhadap kebutuhan spiritual meliputi kegiatan beragama sebelum dan sesudah
sakit yang masih dilakukan.
1. Terapi modalitas
Pengkajian mengenai kebutuhan klien akan kegiatan yang dapat meningkatkan motivasi
dalam mencapai kesembuhan.
1. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Meliputi keadaan penderita mungkin tampak lemah atau pucat. Tingkat kesadaran apakah
sadar, koma, disorientasi.
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah tinggi jika disertai hipertensi. Pernapasan reguler ataukah ireguler, adanya
bunyi napas tambahan, respiration rate (RR) normal 15-20 kali/menit, pernapasan dalam
atau dangkal. Denyut nadi reguler atau ireguler, adanya takikardia, denyutan kuat atau
lemah. Suhu tubuh meningkat apabila terjadi infeksi.
1. Pemeriksaan kulit
Kulit kering, adanya ulkus di kulit, luka yang tidak kunjung sembuh. Adanya akral dingin,
capillarry refill kurang dari 3 detik, adanya pitting edema.
1. Pemeriksaan kepala
Raut wajah : pengkajian kontak mata saat diajak berkomunikasi, fokus atau tidak fokus.
Mata : simetris mata, refleks pupil terhadap cahaya, terdapat gangguan penglihatan apabila
sudah mengalami retinopati diabetik. Telinga : fungsi pendengaran mungkin menurun.
Hidung : adanya sekret, pernapasan cuping hidung, ketajaman saraf penghidu menurun.
Mulut : mukosa bibir kering,
1. Pemeriksaan leher
Pemeriksaan pada tekanan vena jugularis.
1. Pemeriksaan sistem persyarafan
Pemeriksaan pada 12 sistem persyarafan, pada penderita diabetes biasanya mengalami
gangguan persyarafan diakibatkan oleh neuropati diabetik.
1. Pemeriksaan dada
Denyut jantung cepat atau lambat, adanya bunyi jantung tambahan apabila diawali dari
penyakit jantung.
1. Pemeriksaan abdomen
Adanya nyeri tekan pada bagian pankreas, distensi abdomen, suara bising usus yang
meningkat.
1. Pemeriksaan genitalia
Rabar vagina pada wanita, masalah impotensi pada pria.
1. Pemeriksaan ekstrimitas
Adanya luka pada kaki atau kaki diabetik. Observasi luas luka, kedalaman luka,
perdarahan. Kaji kekuatan otot.
1. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah meningkat 200-100 mg/dL atau lebih.
2. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat.
4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
5. Elektrolit

Natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun.
Fosfor : lebih sering menurun.
1. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selam 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan
karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat
versus DKA yang berhubungan dengan insiden.
2. Gas darah arteri ; biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan apda
HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensansi alkalosis metabolik.
3. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi leukositosis, hemokonsentrasi
merupakan respons terhadap stress atau infeksi).
4. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi / penurunan fungsi
ginjal).
1. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut
atau sebagai penyebab dari DKA.
2. Insulin darah : mungkin menurun atau abhakan sampai tidak ada (pada tipe I) atau
noral sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/ gangguan dalam
penggunaannnya (endogen / eksogen). Resisten insulin dapat berkembang sekunder
terhadap pembentukan antibodi.
3. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan
glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
4. Urine : gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
5. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pernapasan, dan infeksi pada luka.

1. Prioritas Masalah
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
2. Gangguan integritas kulit (0046)
3. Ansietas (00146)
4. Resiko Infeksi (0004)