Anda di halaman 1dari 13

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : FARIZATULAKMAM BIN BUJANG

No. Matrik : BPP2017-3490

Tahun :2 Semester: 2

Kawasan Penempatan : HOSPITAL SIBU (WAD PEMBEDAHAN LELAKI)

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:

1678 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Bangsa: Pekerjaan: Umur:

LELAKI MELAYU ASKAR 20 TAHUN

Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU


DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:
Masuk:18/01/19
WAD PEMBEDAHAN,HOSPITAL SIBU Keluar:22/01/19
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Sakit pada bahagian kanan abdomen


Pain Score: 10/10

Sejarah Penyakit Kini:


• Mengadu mengalami sakit abdomen yang tiba-tiba menyakitkan di Right iIiac
fossa 1/7 pada waktu petang sewaktu berehat
• Mengalami kesakitan di tempat yang sama seminggu sebelum kemasukan --
-iliac fossa
• Kesakitan tidak merebak ke atau dari fossa umbilical dan beransur-ansur
kurang
• Demam 1/7
• Dysuria 1/7
• Tiada sakit dada/sesak nafas
• Tiada hematuria

Sejarah Penyakit Lalu:


(Termasuk alahan ubatan)
• Pesakit telah mengalami epigastric pain sebelum ini
• tiada alahan ubatan
• Pesakit telah makan ubat Trisalox untuk menghilangkan rasa sakit
• tiada alahan terhadap makanan

Sejarah Keluarga:
• Pesakit berumur 20 tahun
• Belum berkahwin
• Pesakit merupakan anak ketiga dalam keluarganya
• Ahli keluarga pesakit tidak mempunyai sejarah penyakit berbahaya dan
keturunan
• Keluarga pesakit tidak pernah mengalami penyakit seperti pesakit
Sejarah Sosial:
• Pesakit mempunyai pekerjaan sendiri
• Tidak mengambil alkohol
• Pesakit adalah seorang perokok
• Menghisap rokok sekurang kurangnya 8 batang rokok dalam sehari
• Pesakit menghisap rokok jenama Vase yang berwarna merah
• Pesakit tidak mengambil dadah
• Merupakan seorang yang aktif bersukan
• Seorang yang peramah dan mesra

Sejarah O&G:

-tiada
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN

Sistem kardiovaskular

 Dual rhytm no murmur(DRNM)


 Tiada kardiomegali
 Tiada palpasi

Sistem respiratori

 Tiada wheezing
 Tiada krepitasi
 Tiada ronki Lungs clear
 kemasukan udara bilateral symmetrikal

Sistem trek Gastrointestinal

 sakit abdominal x2/7


 konstipasi x3/7
 Muntah
 Bunyi bowel hiperaktif
 Distensi
 Resonan Right iliac fossa distended

Sistem saraf

 GCS 15/15
 Pin and cotton test +ve
 Tendon hammer test +ve
 Plantar reflex test +ve

Sistem Muskular-skeletal

 tiada oedema
 Prone, supine, extensi, fleksi and rotasi +ve

Sistem Endokrina

 Tiada diabetes mellitus


 No poliurea
Sistem reproduktif

 Normal

KHAS UNTUK PEDIATRIK:


Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:

Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan am: stabil,sedar dan waspada

Tanda Vital:
Penilaian kesakitan:10/10
Suhu Badan: 38˚C
Kadar Pernafasan: 22
Tekanan Darah: 128/87 mmHg
Kadar Nadi: 102/min
Ritma Nadi: regular
Isipadu Nadi: sama
Berat Badan: 58 kg
Ujian Urin Glukosa: -ve
Albumin:-ve

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Kepala :
Inspeksi
 Tiada kelumumur
 Tiada ruam
 Tiada pedikulosis
 Tiada calar
Palpasi
 Tiada tender

Mata :
Inspeksi
 Tiada jaundis
 Tiada konjuntivitis
 Tiada discaj
 Tiada katarak
Hidung :
 Tiada epistaksis
 Tiada nasal polips
 Tiada hidung berair
Mulut :
Inspeksi
 Tiada lekukan pada palet
 Tiada sianosis
 Tiada kandidiasis
 Tiada dihidrasi
Muka :
Inspeksi
 Tiada moon face
 Terdapat sedikit calar
 Tiada kemerahan
 Tiada jerawat
Leher:
Inspeksi
 Tiada mumps
 Tiada calar
 Tiada ruam
Palpasi
 Trakea tidak beralih
 Tiada pembesaran kelenjar tiroid
 Tiada tender

Bahagian Dada:
Jantung:

 Tiada flail chest


 Tiada parut pembedahan dan trauma
 Tiada kemerahan
 Degupan jantung normal
 Ritma nadi adalah teratur dan sama antara degupan

Paru-paru:

 Bentuk dada normal


 Tiada trauma dan pendarahan
 Tiada parut pembedahan
 Tiada bunyi wheezing kedengaran
Abdomen:

 Tiada bengkak dan trauma


 Tiada Jaundis
 Tiada hematoma

Sistem Saraf:
 Ujian refleks normal
 Tiada tremor
 Pesakit dalam keadaan sedar dan teratur

Anggota Atas dan Bawah:


 Tiada trauma atau kepatahan
 Tiada kesakitan pada sendi
 Pergerakan normal dan teratur
 Tiada sebarang keabnormalan

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

 Pembuangan urin dan pembuangan najis normal dan teratur


 Tiada discaj abnormal penis
 Skrotum normal
 Hematuria
 Tiada pendarahan dan discaj abnormal pada rektum
 Tiada trauma
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Lung clear
DRNM

Tender

DEPAN BELAKANG

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara:
 Apendiksitis akut

Diagnosis Perbezaan:
 UTI
 Gasritis
 Pancreatis

BAHAGIAN 6:PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN


RELEVAN

 Full Blood Count (FBC) – untuk mengesan infeksi


Keputusan:

Result Normal range


White blood cell 12.6 103 /𝜇𝐿 (High) 4 - 11
Red blod cell 5.5 106 /𝜇𝐿 3.8 – 4.8
Haemoglobin 15.8 g/dL 12 -15
Haematocrit 46.1 % 36 – 46
Mean cell volume 83.8 fL 83 – 101
Mean cell Hb 28.7 27 – 32
Platelete 242 150 – 450
Differential : Result Normal range
Neutrophils 9.1 103 /𝜇𝐿 (High) 2.0 – 7.0
Lymphocytes 2.4 103 /𝜇𝐿 1.0 – 3.0
Monocytes 1.1 103 /𝜇𝐿 0.2 – 1.0
Eosinophils 0.00 103 /𝜇𝐿 0.02 – 0.50
Basophils 0.00 103 /𝜇𝐿 0.02 – 0.10

 X-Ray :
CXR - mengesan keabnormalan di dalam dada pesakit
Penemuan :Tiada keabnormalan di kesan

AXR - mengesan keabnormalan di dalam abdomen pesakit


Penemuan :Penebalan pada dinding apendik

 Ultrasound Abdomen – mengesan keabnormalan di dalam abdomen pesakit


Penemuan: Dilatasi apendik (outer diameter-6 mm)
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

1. Penjagaan sebelum pembedahan (Pre-operative Care):


a) Dapatkan census daripada pesakit
b) Lakukan Blood Group Cross Matching (GXM) sekiranya pemindahan darah
perlu dilakukan-pendarahan yang teruk sewaktu pembedahan
c) Keep nil by mouth (KNBM) 6 jam sebelum pembedahan
d) Masukan Nasogastrik Tube
e) Pemeriksaan tanda vital-memastikan pesakit betul-betul stabil
f) Mulakan IVD 4 pine (2 pine normal saline, 2 pine D5)
g) Pakaikan gaun surgikal kepada pesakit
h) Hantar pesakit ke Dewan Pembedahan

2. Penjagaan selepas pembedahan (Post-operative Care):


a) Mengambil pesakit dari Dewan Pembedahan
b) Pengambilan dan pemerhatian tanda vital setiap 15 minit,selepas itu 30 minit
dan 2 jam untuk menilai tahap perkembangan pesakit selepas pembedahan
c) IVD 2 pine normal saline 0.9 % untuk mengelakkan dihidrasi
d) Lakukan pemerhatian pesakit terhadap pesakit 2 kali sehari
e) Pesakit dibenarkan makan setelah sedar dengan Soft Diet
f) Rehatkan pesakit sepenuhnya di atas katil

3. Ubat – ubatan
Spesifik :

a. IV Tramadol 50 mg
b. IV Maxalon 10 mg
c. Kapsul Celecoxib 200 mg QID
Simptometik :
d. Tablet Paracetamol 1 g QID

4. Investigasi
a. Full Blood Count
b. Abdomen X-ray
c. Ultrasound
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT

Semasa di wad :
• Pastikan pesakit menjaga kebersihan diri semasa berada di wad untuk
mengelak jangkitan silang berlaku
• Beritahu pesakit untuk makan ubat yang telah diberikan oleh jururawat
• Amalkan pemakanan yang seimbang untuk kesihatan
• Elak untuk melakukan kerja-kerja berat

Semasa discaj:
• Habiskan ubat yang telah diberikan oleh doktor
• Pastikan mendapat rawatan susulan seperti yang telah ditetapkan oleh
doktor
• Jangan merokok dan minum alkohol untuk mengelak penyakit berulang
• Datang segera ke hospital sekiranya berlaku sebarang keabnormalan atau
penyakit menyerang semula
LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Daripada ‘clerking case’ yang telah saya lakukan di Wad Pembedahan 13


Hospital Sibu ini, banyak pembelajaran dan pengalaman baru yang saya perolehi.
Antaranya adalah saya berdepan dengan situasi sebenar pesakit yang betul dalam
keadaan yang sakit dan bagaimana cara untuk mengendalikan situasi tersebut.

Tambahan pula, pesakit juga banyak memberi kerjasama semasa mendapatkan


riwayat pesakit, pengambilan sejarah dan semasa pemeriksaan fizikal. Saya juga
dapat mengetahui lebih lanjut mengenai penyakit apendiksitis dan penyebabnya.
Saya juga boleh melihat sendiri simtom-simtom yang dihadapi oleh pesakit yang
sebelum ini hanya mengetahui daripada teori semata-mata semasa pembelajaran
di dalam kelas.

Saya juga berpeluang mempelajari dan mengendali pengurusan pra dan post-
operative ini dalam keadaan sebenar. Selain itu juga saya dapat mempraktikkan
penjagaan kejururawatan yang dipelajari di dalam kelas. Akhir sekali saya dapat
mengetahui dan mengenali ubat-ubatan digunakan dalam merawat kes yang
berkaitan dengan penyakit ini seperti kaedah tindakan ubat, dos, cara pemberian,
interaksi ubat dan kesan sampingan ubat tersebut.