F
DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)
DI RUANG MELATI 3 RSUD DR. MOEWARDI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners
DISUSUN OLEH :
SUCI RAHMAWATI
SN181166
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. F
Alamat : Sukoharjo
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Pekerjaan : Pegawai swasta
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Sukoharjo
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Ca Cervix sejak 9 bulan yang lalu,
belum pernah menjalankan kemoterapi dan radioterapi. Klien juga mengatakan
tidak memiliki riwayat hipertensi, DM serta stroke.
Ny.F
Keterangan:
: Perempuan : Keturunan
: Klien : Menikah
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesehatan : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 100/70 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 80 x/mnt
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 22 x/mnt
- Irama : Reguler
4) Suhu : 36,1°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepalon, tidak ada kelainan bentuk kepala
b. Kulit Kepala : Bersih sedikit berminyak
c. Rambut : Rambut berwarna hitam, pendek dan pertumbuhan rambut
merata
3. Muka
a. Mata : Mata klien normal
1) Palpebra : Tidak oedema
2) Konjungtiva : Anemis
3) Sclera : Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 3mm/3mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
b. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip
c. Mulut : Mukosa bibir kering dan tidak ada sariawan
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : Normal, tidak ada pembesaran tiroid
b. Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran limfe
c. JVP : Tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada krepitasi, fremitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : Bunyi Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC kuat angkat
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular
6. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, abdomen tidak simetris, terlihat bagian perut bawah
besar
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
7. Genetalia
Terpasang DC, pada vagina tampak ada luka yang lecet sampai pada bokong
8. Rektum
Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
A : Antropometri
BB : 45 kg
B : Biochemical
C : Clinical sign
Turgor kulit kering, warna kulit kuning putih, mukosa bibir kering,
rambut hitam dan pendek
D : Diet
Bubur
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
b. BAK
Klien mengatakan BAK hanya sedikit setiap harinya
Sebelum sakit Saat sakit
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulansi/ ROM √
Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit Saat sakit
6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
Klien sadar penuh (GCS: E4V5M6), tidak ada disorientasi waktu maupun
tempat
b. Kemampuan pengindraan
Klien dapat berbicara dengan lancar, mampu menjawab pertanyaan perawat
dengan tepat, tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan
pendengaran.
c. Pengkajian nyeri
P : Jika dilakukan untuk bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk – tusuk
R : Nyeri pada ulu hati
S:5
T : Hilang timbul
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Klien mengatakan merasa malu dengan keadaanya sekarang, karena
mempunyai penyakit yang tidak biasa untuk orang lain.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh agar segera bisa menjalani kehidupan
seperti biasa dengan normal di rumah.
c. Harga diri
Klien mengatakan sudah pasrah atas penyakit yang dialaminya saat ini
d. Peran diri
Klien mengatakan sebagai seorang istri dan perannya di rumah tidak dapat
terpenuhi.
e. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia seorang perempuan memiliki suami dan 1 orang
anak.
8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarga baik.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan sudah menikah dan masih mengalami menstruasi.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan ketika ada masalah selalu cerita dan berdiskusi dengan suami
maupun keluarganya.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Klien mengatakan selalu berdoa agar segera sembuh.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Keterangan
Hari / tgl Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil
hasil
DO :
2. DS :
Jum’at, Kelebihan Kelebihan Edema pada
Klien mengatakan BAK Volume Asupan ekstremitas
25 Januari
setiap harinya hanya Cairan Cairan bawah
2019
sedikit
DO :
- Creatinin meningkat :
8,8 mg/dl
- Ureum meningkat :
231 mg/dl
- Hematokrit menurun :
32%
- Hemoglobin menurun
: 11,0 g/dl
- Edema pada
ekstremitas bawah
- Balance cairan : 965
cc
1.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan wajah klien
tampak menahan nyeri (00132)
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan ditandai
dengan edema pada ektremitas bawah (00026)
RENCANA KEPERAWATAN