Renouvellement des chaudières individuelles gaz FICHE DIAGNOSTIC

Attention, cette fiche est un original à photocopier au fur et à mesure des besoins

CONDUITS DE FUMEE INDIVIDUELS

Date

N°

INSTALLATION VISITEE

• Adresse du bâtiment : ...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

• Repérage de l’installation (Bât., Esc., Etage) : .........................................................................................................................................

• Immeuble collectif : oui ❑ non ❑ Pavillon : oui ❑ non ❑

• Nom de l’utilisateur : ............................................................. Téléphone : .............................................................................................

• Gaz distribué : GN - B - P Ventilation naturelle ❑ VMC ❑

1 AMENEE D’AIR COMBURANT

❑
- directe

- indirecte ❑
{ indiquer la section ..............................cm2
ou
indiquer le nombre de modules (*) (15)............., (22) : ............., (30) :
détalonnage des portes oui ❑ non ❑ peu ❑
.............

- inexistante ❑
- présence d’un appareil non raccordé (appareil de cuisson, chauffe-eau) oui ❑ non ❑
si oui, sortie d’air - par passage à travers une paroi extérieure ❑ Section .......... cm2
- par conduit ou coupe-tirage ❑
- inexistante ❑

2 APPAREILS (Voir plaques signalétiques ou notices)

AP. 1 AP. 2

Type d’appareil (chauffage, ECS, mixte...) ............... ...............

Diamètre de la buse en mm ............... ...............

Puissance nominale en kW ............... ............... (1)

Plage de puissances utiles en kW : Pmin, Pmax .......,....... .......,....... (2), (3)

Classe ou catégorie de rendement ............... ...............

Déterminer la puissance utile maximale kW ............... ............... (3) si non (1)

Contrat entretien oui ❑ non ❑, si oui date du dernier entretien : ........................................

(*) Le module correspond au débit en m3/h indiqué sur l’entrée d’air.

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FICHE DIAGNOSTIC
Fiche de diagnostic : Conduits de fumée individuels

3 CONDUIT DE RACCORDEMENT

- Matériau : .............................................

- Longueur (projection horizontale) : .................. m

- Nombre de coudes : 90° : ............... 45° : ............... Réduction de section : oui ❑ non ❑
- En bon état et bien fixé : oui ❑ non ❑ Démontable : oui ❑ non ❑
- Diamètre : .................... mm

si deux appareils raccordés : Ø 1 : .................... mm Ø 2 : .................... mm

Ø tronçon commun : .................................. mm

4 CONDUIT DE FUMEE

- Type : maçonné ❑ métallique ❑ tubé ❑ chemisé ❑

- Matériaux constitutifs : .................... Trappe de ramonage : oui ❑ non ❑
- Hauteur : .................... m Dévoiements : oui ❑ non ❑
- Section (l x L ou Ø) : ....................

- Certificat de ramonage et contrôle de la vacuité : oui ❑ non ❑ si oui, date : ..............................

5 DEBOUCHE EN TOITURE

- Débouché accessible oui ❑ non ❑

- Type : nu ❑ mitre/mitron ❑ extracteur statique ❑ extracteur stato-mécanique ❑
- Présence d’obstacle (d  8 m) : oui ❑ non ❑
Si oui, hauteur débouché/obstacle : oui ❑ non ❑
- Toiture : • pente  15° ❑ hauteur débouché/faîtage : ..............................
• pente  15° ❑
• toiture terrasse ❑ } hauteur débouché/toiture : ...............................

6 EXTRACTEUR MECANIQUE INDIVIDUEL

- Présence d’un extracteur mécanique de fenêtre ou sur conduit : oui ❑ non ❑

❑ ❑
- Présence d’une hotte de cuisine
{ avec évacuation vers l’extérieur (*) : oui

à recyclage : oui ❑
non

non ❑
❑ ❑
- Présence d’un sèche-linge
{ avec évacuation vers l’extérieur (*) : oui

à condensation : oui ❑
non

non ❑
- Présence d’une cheminée ouverte bois ou d’un insert : oui ❑ non ❑
Si oui, amenée d’air spécifique : oui ❑ non ❑
- Présence d’une VMC : oui ❑ non ❑
(*) directe ou par conduit

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