PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS KELAUTAN, PERIKANAN DAN PERTANIAN

Jalan K.H. Agussalim Telepon 22002
SABAN G

Sabang, 28 Februari 2011

Nomor : / Kepada Yth :

Sifat : Segera Kepala Kantor Imigrasi Kota Sabang
Lampiran : - di -
Perihal : Penerbitan Paspor Sabang

Kepala Dinas Kelautan, Perikanan dan Pertanian Kota Sabang dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Mahyi Saputra, S.TP
NIP : 19790517 200604 1 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Sekretariat
Unit Kerja : Dinas Kelautan, Perikanan dan Pertanian Kota Sabang

Sehubungan dengan rencana Saudara tersebut di atas untuk berobat di

Penang-Malaysia, maka dengan ini kami mohon kesediaan Saudara untuk dapat
menerbitkan paspor sesuai peraturan yang berlaku kepada yang bersangkutan dalam
rangka kegiatan tersebut.
Hal-hal yang lain menyangkut biaya administrasi dalam menyelesaikan
pembuatan paspor ini di bebankan kepada yang bersangkutan.
Demikian untuk di maklumi dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

a.n Kepala Dinas Kelautan, Perikanan dan Pertanian

Kota Sabang
Sekretaris

Ir. ANAS FAHRUDDIN

Pembina Tk.I / Nip. 19600523 199303 1 005
 28 Februari 2011

Perihal : Penerbitan Paspor Kepada Yth :

Kepala Dinas Kelautan, Perikanan dan
Pertanian
di -
Sabang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahyi Saputra, S.TP
NIP : 19790517 200604 1 008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Staf Sekretariat
Unit Kerja : Dinas Kelautan, Perikanan dan Pertanian Kota Sabang

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pembuatan paspor yang

akan saya pergunakan untuk melakukan chek up kesehatan ke Penang-Malaysia.
Demikian untuk bapak maklumi dan atas bantuan bapak saya mengucapkan
terina kasih.

Hormat saya,
Pemohon

MAHYI SAPUTRA, S.TP

Nip. 19790517 200604 1 008