I.

Identitas Pasien

Nama : MFK
Usia : 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : DSN X KEL.DALU X B
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk RS : 07 februari 2019
II. Anamnesa (Autoanamnesis)
Keluhan utama : Luka dan nyeri pada paha sebelah kiri susah digerakkan
Telaah : Pasien diantar ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Deli
Serdang pada hari Kamis, 07 Februari 2019 dengan keluhan luka dan nyeri
pada paha kiri serta tidak bisa digerakkan. Hal ini dialami pasien sejak satu
setengah jam yang lalu. Pasien mengendarai motor dan menabrak mobil box
yang sedang singgah dipinggir jalan. Menurut pengakuan pasien setelah
menabrak mobil tersebut, pasien tetap berada di samping motor dan tidak ingat
benda apa yang membentur paha pasien sehingga menyebabkan luka dan nyeri
pada paha sebelah kiri susah digerakkan. Selain luka tersebut, terdapat luka
lecet dan memar si sepanjang kaki kiri pasien. Pasien dalam keadaan sadar
saat dan sesudah kejadian. Tidak ada nyeri kepala (-), Mual muntah (-),
bengkak (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Riwayat Penggunaan obat : (-)
III. ATLS (Primary Survey)
1. Airway
a. Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
b. Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
c. Feel : Lokasi trakea di tengah
2. Breathing
a. Penilaian
Nafas dalam, RR = 20 x/i
 Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+)
b. Pengelolaan : (-)
3. Circulation
a. Penilaian
Sumber perdarahan : Paha sebelah kiri
Nadi : 84 x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Temperatur : 370C
b. Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i,
4. Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
5. Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
IV. Secondary Survey
a. Riwayat AMPLE
1.Alergi (-)
2.Medikasi : Infus RL
3.Post Illnes (-)
4.Last Meal : 3 jam yang lalu
5.Environment : Jalan Raya
b. Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 0,4 cm).
Re-evaluasi GCS: 15
c. Mata: CA -/-, SI -/-
Saraf kranial: Dalam batas normal.
Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
Mulut: Darah (-), cairan (-)
 Vertebra servikalis dan leher
Deviasi trakea (-)
Palpasi: Nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan (-)
Mobilisasi dan proteksi servikal.
d. Thorax
Inspeksi : Pergerakan simetris
Palpasi : Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi : Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
f. Muskuloskeletal
Inspeksi
o Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-)
o Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kiri: Trauma (+), laserasi (+), kontusio (+), deformitas (+) angulasi
ke lateral, pemendekan (+)
Palpasi
o Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kiri: Nyeri (+), pulsasi (+), sensibilitas (+)
Move
o Lengan kanan: Nyeri gerak (-)
o Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kanan: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kiri: Nyeri gerak (+), ROM sulit dinilai.
V. Status Lokalisata
Regio Femur Sinistra
Look : Luka robek (+) 3x2 cm, Darah (+), Pemendekan (+), oedem (+), deformitas
(+)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move : Nyeri gerak aktif (+), Nyeri gerak pasif (+), ROM sulit digerakkan

VI. Pemeriksaan Penunjang

 Hematologi (07/02/19)
Hemoglobin : 14,8 g/dl (↓)
Leukosit : 17,9 x 103uL (N)
Eritrosit : 5,13 x 106 uL (↓)
Trombosit : 351 x 103uL (N)
Hematokrit : 43,8 % (↓)
LED : 25 %

 Foto Femur
 Kesan :
Fraktur complete sepertiga proksimal femur sinistra disertai pembengkakan jaringan
lunak.
VII. Diagnosa Kerja
Open Fracture Midshaft Femur Sinistra grade II

VIII. Penatalaksanaan
 IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i
 Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Inj.Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Inj.Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
 Inj. ATS 1500 IU IM
 Rencana Debridement
 Rencana ORIF
 Pantau Vital Sign

 Tindakan Operatif
 Debridement : 08 Februari 2019
 Pemasangan ORIF : 16 Februari 2019