Anda di halaman 1dari 17

DAFTAR NAMA SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN (ORI DIFTERI) DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018

TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEB 2017 S/D 31 JANUARI 2013 (12 SD 59 BLN ), MENGGUNAKAN ANTIGEN DPT-HB-HIB
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-1
KABUPATEN/KOTA :

KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI


NAMA ORANG TUA TANGGAL ALAMAT TANGGAL VAKSINASI STATUS IMUNISASI "D"
NO NAMA SASARAN ALASAN BELUM TGL RENCANA SETELAH ORI DIFTERI
BAPAK / IBU LAHIR 3 PUTARAN
RT RW DUSUN Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 DIVAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 tgl pelaks
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2018


LOGISTIK
DITERIMA / Pendata,
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan DIGUNAKAN
sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas
Vaksinator,
Jml Vaksin DPT-
HB-Hib = /
Jumlah ADS
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan ORI difteri = /
dilaksanakan Jumlah Safety Box
............................................
= / ..........................
DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 2013 s/d 1 FEBRUARI 2011 (USIA ≥5 s/d 7 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN DT
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-2
KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL VAKSINASI KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI


STATUS IMUNISASI
NAMA ORANG TANGGAL ALAMAT
NO NAMA SASARAN ALASAN BELUM TGL RENCANA "D" SETELAH SUB PIN
TUA BAPAK / IBU LAHIR Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 DIFTERI 3 PUTARAN
RT RW DUSUN DIVAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2018


LOGISTIK DITERIMA /
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat Pendata, Vaksinator,
DIGUNAKAN
pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin DT = /
Jumlah ADS = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan
ORIdifteri dilaksanakan .........................................
Jumlah Safety Box = / ..........................
...
DAFTAR NAMA SASARAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
TANGGAL LAHIR MULAI 1 FEBRUARI 2011 S/D 1 FEBRUARI 1999 (USIA ≥7 s/d <19 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : FORM : ORI-DESA-3
KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL VAKSINASI KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI STATUS IMUNISASI


NAMA ORANG TUA TANGGAL ALAMAT
NO NAMA SASARAN PUTARAN PUTARAN PUTARAN ALASAN BELUM TGL RENCANA "D/d" SETELAH ORI
BAPAK / IBU LAHIR DIFTERI 3 PUTARAN
RT RW DUSUN 1 2 3 DIVAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2012


LOGISTIK DITERIMA /
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat Pendata, Vaksinator,
DIGUNAKAN
pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin Td = /
Jumlah ADS
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN = /
difteri dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 Jumlah Safety Box .........................................
= / ... ..........................
LAPORAN HASIL KEGIATAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
DESA / KELURAHAM :
PUSKESMAS :

Jumlah CAKUPAN 1 sd < Jumlah CAKUPAN ≥5 sd <7 Jumlah CAKUPAN ≥7 sd PEMAKAIAN VAKSIN & LOGI
Sasaran 5thn Sasaran tahun Sasaran <19 tahun VAKSIN DPT-HB-HIB VAKSIN DT VAKSIN Td
NO POS Pelayanan
≥5 sd <7 ≥7 SD < 19 ABSOLUT
1 sd < 5 thn ABSOLUT ABSOLUT DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
% tahun % THN %

DESA/Kelurahan
FORM : ori DIFT-rekap pos

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK


VAKSIN Td ALAT SUNTIK 0.5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

............., .....................2018
Bidan Desa

NIP. :
LAPORAN HASIL KEGIATAN ORI DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2018
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA

SASARAN 1 sd < 5 thn CAKUPAN 1 sd < 5thn SASARAN ≥5 sd <7 tahun CAKUPAN ≥5 sd <7 tahun SASARAN ≥7 SD < 19 THN
NO DESA / KELURAHAN CAKUPAN PROYEKSI RIIL CAKUPAN PROYEKSI RIIL
PROYEKSI RIIL PROYEKSI RIIL PROYEKSI RIIL
ABSOLUT % % ABSOLUT % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PUSKESMAS
CAKUPAN ≥7 sd <19 tahun TOTAL SASARAN CAKUPAN 1 bulan sd <19 tahun PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
CAKUPAN PROYEKSI RIIL 1 - <19 tahun CAKUPAN PROYEKSI RIIL VAKSIN DPT-HB-HIB VAKSIN DT VAKSIN Td
ABSOLUT % % PROYEKSI RIIL ABSOLUT % % DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
............., .....................2018
Ka.Pusk

NIP. :
IN & LOGISTIK
ALAT SUNTIK 0.5 ml SAFETY BOX
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
32 33 34 35 36 37
............., .....................2018
form pelaporan ori difteri

KODE
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010101 DONOROJO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010202 KALAK
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020101 PUNUNG
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020102 GONDOSARI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030201 PRINGKUKU
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030202 CANDI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040201 PACITAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040202 TANJUNGSARI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050201 KEBONAGUNG
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050202 KETROWONOJOYO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060201 ARJOSARI
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060202 KEDUNGBENDO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070101 NAWANGAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070102 PAKISBARU
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080101 BANDAR
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080202 JERUK
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090101 TEGALOMBO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090102 GEMAHARJO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100101 TULAKAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100202 BUBAKAN
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110101 NGADIROJO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110202 WONOKARTO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120101 SUDIMORO
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120202 SUKOREJO
1 PACITAN
SASARAN CAKUPAN 1 sd < 5thn SASARAN

PROYEKSI RIIL CAKUPAN PROYEKSI RIIL


PROYEKSI RIIL
1 sd < 5 thn 1 sd < 5 thn ABSOLUT % % ≥5 sd <7 tahun ≥5 sd <7 tahun
7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
CAKUPAN ≥5 sd <7 tahun SASARAN CAKUPAN ≥7 sd <19 tahun TOTAL SASARAN

CAKUPAN PROYEKSI RIIL CAKUPAN PROYEKSI RIIL


PROYEKSI RIIL PROYEKSI RIIL
ABSOLUT % % ≥7 SD < 19≥7
THNSD < 19 THN
ABSOLUT % % 1 - <19 tahun
1 - <19 tahun
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! - -
CAKUPAN 1 bulan sd <19 tahun PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTI

CAKUPAN VAKSIN DPT-HB-HIB VAKSIN DT VAKSIN Td


PROYEKSI RIIL
ABSOLUT % % DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN Td ALAT SUNTIK 0.5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA


34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0