Anda di halaman 1dari 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 18 July 2018 SUTRISNO TRIS


2 18 July 2018 PURWATI PUR
3 18 July 2018 3521094307820003 WIDAYWATIK WATIK
4 18 July 2018 3521092808840003 SUTRISNO TRIS
5 18 July 2018 SUPATMIATI SUPAT
6 18 July 2018 SINAP SINAP
7 18 July 2018 LEA MUSLIMAH LEA
8 18 July 2018 TUNTUN WULANDARI TUN
9 18 July 2018 SUMARSONO MAR
10 18 July 2018 M. SHOLEH SHOLEH
11 18 July 2018 MUNIF MUNIF
12 18 July 2018 NGUDI KARYAWAN NGUDI
13 18 July 2018 BASORI BASORI
14 18 July 2018 SISWO SIS
15 18 July 2018 BUDI BUD
16 18 July 2018 SRI WAHYUNI SRI
17 18 July 2018 YULI WULANDARI YULI
18 18 July 2018
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

27 July 1964 L Islam POJOK RT.04 RW.01 DESA BERAN


15 June 1968 P Islam BERAN I
03 July 1982 P Islam JL. A YANI N0 5 BERAN
28 August 1984 L Islam INGASREJO RT.05 RW.01 BERAN 08816328214
02 March 1970 P Islam BERAN I
30 July 1985 P Islam BERAN I
18 January 1973 P Islam BERAN I
18 July 1978 P Islam JL. A YANI N0 5 BERAN
03 May 1952 L Islam BERAN I
13 April 1980 L Islam BERAN I
01 January 1963 L Islam BERAN II
28 January 1978 L Islam JENGGOT RT 02 RW 01 BERAN 085640228580
05 May 1967 L Islam BERAN
02 March 1966 L Islam BERAN
05 May 1976 L Islam BERAN
13 February 1981 P Islam JL. BAITUROHMAN BERAN
05 May 1969 P Islam JL. A YANI BERAN 085235934238
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Lainnya Menikah


SLTA Lainnya Menikah O
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah O
SLTA Lainnya Menikah O
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah O
SLTA Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah AB
SLTA Lainnya Menikah O
SLTA Lainnya Menikah B
SLTA Lainnya Menikah O
SLTA Lainnya Menikah B
SLTA Lainnya Menikah AB
SLTA Lainnya Menikah B
SLTA Lainnya Menikah B
SLTA Lainnya Menikah A
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak


Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak


Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 120 80 158 57 78


Tidak Tidak 110 70 158 54 73
Tidak Tidak 110 70 150 85 103
Ya Tidak 110 70 165 58 79
Tidak Tidak 120 80 150 57 87
Tidak Tidak 100 60 158 40 70
Tidak Tidak 110 70 157 52 78
Tidak Tidak 100 70 158 78 81
Tidak Tidak 120 80 166 47 75
Tidak Tidak 120 80 168 64 98
Ya Tidak 120 80 165 59 84 80
Ya Tidak 120 80 160 47 69 84
Tidak Tidak 120 80 167 67 90
Tidak Tidak 120 80 160 69 94 413
Tidak Tidak 100 70 160 50 85 265
Tidak Tidak 110 70 164 70 97
Tidak Tidak 120 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

118
191

261
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-07-18 SUTRISNO TRIS 1964-07-27 L Islam POJOK RT.04 RW.01 DESA BERAN

2018-07-18 PURWATI PUR 1968-06-15 P Islam BERAN I


2018-07-18 3521094307820003 WIDAYWATIK WATIK 1982-07-03 P Islam JL. A YANI N0 5 BERAN

2018-07-18 3521092808840003 SUTRISNO TRIS 1984-08-28 L Islam INGASREJO RT.05 RW.01 BERAN 08816328214
2018-07-18 SUPATMIATI SUPAT 1970-03-02 P Islam BERAN I
2018-07-18 SINAP SINAP 1985-07-30 P Islam BERAN I
2018-07-18 LEA MUSLIMAH LEA 1973-01-18 P Islam BERAN I
2018-07-18 TUNTUN WULANDARI TUN 1978-07-18 P Islam JL. A YANI N0 5 BERAN

2018-07-18 SUMARSONO MAR 1952-05-03 L Islam BERAN I


2018-07-18 M. SHOLEH SHOLEH 1980-04-13 L Islam BERAN I
2018-07-18 MUNIF MUNIF 1963-01-01 L Islam BERAN II
2018-07-18 NGUDI KARYAWAN NGUDI 1978-01-28 L Islam JENGGOT RT 02 RW 01 BERAN 085640228580
2018-07-18 BASORI BASORI 1967-05-05 L Islam BERAN
2018-07-18 SISWO SIS 1966-03-02 L Islam BERAN
2018-07-18 BUDI BUD 1976-05-05 L Islam BERAN
2018-07-18 SRI WAHYUNI SRI 1981-02-13 P Islam JL. BAITUROHMAN BERAN

2018-07-18 YULI WULANDARI YULI 1969-05-05 P Islam JL. A YANI BERAN 085235934238

2018-07-18
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 1 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah AB 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah B 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah O 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah B 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah AB 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah B 1 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah B 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah A 2 1 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 2 1 2 120 80 158 57 78
2 1 2 2 110 70 158 54 73
2 1 2 2 110 70 150 85 103
2 2 1 2 110 70 165 58 79
2 2 2 2 120 80 150 57 87
2 2 2 2 100 60 158 40 70
2 2 2 2 110 70 157 52 78
2 2 2 2 100 70 158 78 81
2 2 2 2 120 80 166 47 75
1 2 2 2 120 80 168 64 98
1 2 1 2 120 80 165 59 84
2 2 1 2 120 80 160 47 69
2 2 2 2 120 80 167 67 90
1 1 2 2 120 80 160 69 94
1 2 2 2 100 70 160 50 85
2 2 2 2 110 70 164 70 97
2 1 2 2 120 80
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

118
191
80
84
261
413
265
penyuluhan_cedera
1 posbindu