Petunjuk pengisian:

Bacalah setiap item pertanyaan dan alternatif jawaban dengan seksama

Check list (?) jawaban yang dianggap benar

Mohon periksa kembali setiap jawaban yang telah dibuat

LAMPIRAN VI
Kuesioner yang telah diisi lengkap mohon dikembalikan kepada peneliti

KUESIONER

PENGARUH PELATIHAN PEMBERIAN OBAT TERHADAP PERILAKU

PERAWAT DALAM PENERAPAN PRINSIP SEPULUH BENAR

PEMBERIAN OBAT DI RSI IBNU SINA PADANG

No. Kode :

I. Identitas Responden

Nama Inisial :...................................................................................

Umur :...................................................................................

Pendidikan :...................................................................................

Jenis Kelamin :...................................................................................

Jabatan/Unit :...................................................................................

Lama Bekerja :...................................................................................

15
Benar pasien (1) Benar program antibiotika (0)
Benar obat Benar dokumentasi
(1) (1)

Benar dosis Benar pengkajian

(1) (1)
Benar kadaluarsa Benar pendidikan kesehatan
(0) (1)
Benar waktu Benar evaluasi
(1) (1)
BenarII.rute Pertanyaan Benar merk
(1) (0)
(0) Benar penolakan pasien (1)
A. Pengetahuan
Benar pengoplosan
1. Prinsip sepuluh benar pemberian obat terdiri dari:
(jawaban boleh lebih dari 1)

2. Waktu pemberian obat dengan singkatan “a.c” adalah:

(jawaban boleh lebih dari 1)
1 jam setelah makan (0)
Saat makan (0)
1 jam sebelum makan (1)

3. Rute obat disebut juga dengan:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Perjalanan obat (0)
Order obat (0)
Cara pemberian obat (1)
Bagian obat (0)

4. Mencuci tangan harus dilakukan perawat saat:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Sebelum memberikan obat (1)
Saat memberikan obat (0)
Setelah memberikan obat (1)
5. Universal precaution terdiri dari:
(jawaban boleh lebih dari 1)
Mencuci tangan (1)
Membuang jarum suntik di tempat khusus (1)
Menggunakan sarung tangan (handscoend) (1)
Menggunakan apron (0)
Menggunakan kacamata (0)

6. Pelayanan rumah sakit yang memperhatikan keamanan pasien

disebut:
(jawaban boleh lebih dari 1)
Caring (0)
Patient safety (1)
Medication safety (0)
Nursing process (0)

7. Rute obat dalam bentuk padat terdiri dari:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Oral (1)
Topikal (1)
Rektal (1)
Vaginal (1)

8. Benar pasien mencakup:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Mengecek identitas pasien pada gelang atau papan nama (1)
Memanggil nama pasien (1)
Memberi tanda pada dua nama pasien yang sama (1)

17
9. Data pasien yang mempengaruhi pengkajian adalah:
(jawaban boleh lebih dari 1)
Usia (1)
Status menikah (0)
Status kehamilan (1)
Kebiasaan merokok/minuman beralkohol (1)
Penyakit hati atau ginjal (1)

10. Bila pasien menolak pemberian obat, perawat melakukan:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Menanyakan alasan penolakan (1)
Menyertakan lembaran informed concent (1)
Dokumentasikan penolakan (1)
Menghentikan total pengobatan (0)
Berikan penguatan kenapa obat diberikan (1)

11. Pendidikan kesehatan tentang obat yang perawat berikan kepada

pasien adalah:
(jawaban boleh lebih dari 1)
Berikan informasi bila pasien bertanya saja (0)
Berikan informasi setiap akan memberikan obat (1)
Berikan gambaran kondisi pasien secara rasional (1)
Berikan informasi dengan bahasa medis (0)
Dalam situasi darurat, jelaskan obat dengan detail (1)

12. Evaluasi yang perawat lakukan ketika pemberian obat adalah:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Respon pasien terhadap obat (1)
Dokumentasi (0)
Pengkajian obat (0)
Efek samping obat (1)
13. Benar obat mencakup:
(jawaban boleh lebih dari 1)
Cek permintaan obat (1)
Cek merk paten obat (0)
Ketahui alasan kenapa pasien mendapatkan obat (1)
Cek label obat (1)
Mengetahui tanggal obat diorder (1)
Periksa nama generik obat (1)

14. Benar dokumentasi mencakup:

(jawaban boleh lebih dari 1)
Mencatat nama pasien, nama obat, dosis obat (1)
Mencatat setelah obat pasien lain diberikan (0)
Mencatat cara dan waktu pemberian (1)
Memberikan informed concent (0)
Mencatat langsung setelah memberikan obat (1)
Mencatat penulis resep (1)

15. Benar dosis mencakup:

(jawaban boleh lebih dari 1)
a. Tidak merubah dosis asli (1)
Langsung diberikan saja (0)
Hitung dan periksa dosis dengan benar (1)
Jika meragukan dosis, obat tetap diberikan (0)
Dosis disesuaikan dengan keadaan pasien (1)

19
 B. Sikap
Petunjuk pengisian:
Beri tanda check list (√) pada pernyataan menurut pilihan anda.
Keterangan :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
No Pernyataan SS S TS STS
16 Prinsip sepuluh benar pemberian obat
penting diterapkan untuk menghindari
kesalahan pemberian obat
17 Mengecek identitas pasien (gelang identitas
atau papan nama pasien) akan menambah
beban kerja perawat
18 Patient safety (keselamatan pasien), terutama
medication safety (keamanan pengobatan)
perlu disosialisasikan
19 Pengkajian cukup dilakukan saat pasien baru
masuk rawat inap saja
20 Pendokumentasian dilakukan segera setelah
obat diberikan
21 Sebelum memberikan obat, label obat dicek
sebanyak 3 kali
22 Obat baru diletakkan di belakang atau di
bawah tempat penyimpanan obat
23 Bila obat dalam bentuk cairan, tetap
diberikan walaupun terjadi perubahan warna
24 Untuk obat oral, pasien perlu ditunggui
sampai obat benar-benar diminum
25 Mengecek tanggal kadaluarsa bukanlah tugas
perawat
26 Pendidikan kesehatan tentang pengobatan
diberikan pada pasien bila pasien bertanya
 saja
27 Jarum suntik bekas perlu dibuang ke tempat
khusus
28 Pasien memiliki hak untuk mengajukan
penolakan terhadap pengobatan yang
diterima
29 Jika ada keraguan, dosis obat harus dihitung
ulang dan diperiksa oleh perawat lain
30 Evaluasi pemberian obat cukup dipantau saat
perawat ganti shift (overan) saja

C. Tindakan
Petunjuk pengisian:
Beri tanda check list (√) pada tindakan yang Anda lakukan. Apakah Anda
melakukan prosedur di bawah ini?
Keterangan :
Ya (Dilakukan)

21
 Tidak (Tidak dilakukan)
Kegiatan Ya Tidak
Persiapan (13)
1. Mencuci tangan sebelum menyiapkan obat.
2. Mengecek profil pasien (usia, kehamilan, kebiasaan
merokok/minuman beralkohol, penyakit hati atau
ginjal, psikososial) dan status alergi.
3. Mengecek permintaan obat melalui pemberi order
(catatan dokter) dan/atau daftar obat.
4. Mengetahui alasan kenapa pasien mendapatkan obat.
5. Mengecek label obat sebanyak 3x:
- Melihat kemasan obat.
- Membaca permintaan obat dan
membandingkan dengan kemasan sebelum
dituang.
- Mengembalikan kemasan setelah obat
dituang ke lemari obat.
6. Mengecek tanggal obat diorder dan tanggal akhir
pemberian (seperti: antibiotik).
7. Memperhatikan simbol tertentu [Contoh: pemberian
a.c (obat sebelum makan) atau p.c (obat setelah
makan)].
8. Mengecek tanggal kadaluarsa obat.
9. Mengecek ulang perhitungan dosis obat oleh perawat
lain (jika dibutuhkan sesuai kebijakan).
10. Memeriksa dosis obat yang perlu diwaspadai (potensi
bahaya/toxic) oleh perawat lain/petugas farmasi.
11. Menuang tablet atau kapsul ke dalam kom obat.
Untuk dosis tunggal, kemasan dibuka di samping
tempat tidur pasien setelah memeriksa identitas
pasien.
 12. Menuang cairan sejajar mata (Obat dalam bentuk
sirup).
13. Mencairkan/mengencerkan/menggerus obat yang
dapat mengiritasi mukosa lambung (seperti:
potassium, aspirin) atau berikan bersama makanan.
Pemberian Obat (19)
1. Memberikan obat yang hanya Anda siapkan.
Jangan memberikan obat yang disiapkan oleh
petugas lain.
2. Mengenali pasien melalui gelang identitas atau
foto identitas atau papan nama pasien.
3. Menjelaskan prosedur pemberian obat.
4. Memberikan informasi (pendidikan kesehatan)
tentang obat yang diberikan.
5. Mengkaji ketepatan posisi pasien, tergantung
rute/cara pemberian obat.
6. Menilai kemampuan menelan pasien atau cek
kepatenan slang NGT dan mengirigasi slang
dengan air sebelum dan setelah pemberian obat.
7. Mendampingi pasien sampai obat bekerja,
contohnya: obat oral (Tetap bersama pasien
sampai obat oral telah diminum. Bila ada indikasi
penundaan, kembali ke ruangan pasien di waktu
yang tepat, jangan pernah meninggalkan obat di
meja pasien atau menitipkan pada
pasien/keluarga pasien).
8. Melakukan teknik aseptik, terutama rute
parenteral.
9. Memberikan cairan intra muskuler tidak lebih
dari 2,5 atau 3ml di satu tempat. Pemberian
subkutan pada bayi (infan) tidak lebih dari 1ml.

23
 10. Tidak menggunakan kembali jarum (suntik) yang
sama.
11. Ketika memberikan obat untuk sekelompok
pasien, memberikan obat terakhir kepada pasien
yang membutuhkan bantuan khusus.
12. Meminta nama dan tanda tangan pasien/keluarga
(pada lembar daftar obat).
13. Jarum dan spuit dibuang ke tempat khusus.
14. Pembuangan obat adalah tergantung kebijakan
institusi dan hukum setempat. Contohnya,
pembuangan obat ke washtafel atau kamar mandi,
tidak di tempat sampah.
15. Ketepatan penyimpanan (beberapa perlu tempat
pendingin/suhu tertentu).
16. Menulis tanggal dan waktu dibuka dan inisial
Anda di label.
17. Menyimpan narkotik di laci atau lemari yang
terkunci. Lemari obat harus selalu dikunci ketika
tidak digunakan.
18. Mengunci untuk laci atau lemari obat narkotik
harus disimpan oleh perawat dan tidak dibiarkan
di laci atau lemari saja.
19. Menghindari kontaminasi terhadap kulit dan
terhirup partikel yang menyebabkan alergi bagi
yang sensitif.
Pelaporan (7)
1. Melaporkan langsung kesalahan obat ke pemberi
resep dan/atau manajer keperawatan.
2. Melengkapi laporan kejadian.
3. Mencatat: obat yang diberikan, dosis, waktu, rute,
waktu dan tanggal pemberian dan nama dan tanda
 tangan Anda.
4. Mencatat segera obat setelah diberikan, terutama
dosis sekali pemberian.
5. Mencatat keefektifan dan reaksi pemberian obat.
6. Melaporkan ke petugas dan catat obat yang ditolak
dengan alasan penolakan (lampirkan form penolakan).
7. Mencatat jumlah cairan yang diberikan dengan obat di
lembar keseimbangan cairan.
Diadopsi dari Kee, Hayes & McCuistion (2009) dengan perubahan seperlunya disesuaikan dengan
prinsip sepuluh benar pemberian obat.

25