Diario - Eletronico - Edicao - 1151 - TABELA PAM 2018 E 2019

Diário Oficial Eletrônico
Governador Valadares-MG
Governador Valadares, 22 de Novembro de 2018 – Diário Oficial Eletrônico – ANO II | Nº 1.151 – Instituído pela Lei Municipal 6.401 de 25/09/2013
Secretaria de Administração
Departamento de Comunicação e Serviços Gerais
Publicação de Atos Oficiais do Poder Executivo
EXTRATOS DE LICITAÇÕES
Extrato do 1º termo aditivo ao contrato nº 129/2017. Município x Hospital São Lucas de

Governador Valadares OBJETO: prestação de serviços em média e alta complexidade em
cardiologia, ambulatoriais e hospitalares. VALOR : R$ 3.525.792,22 (três milhões quinhentos e
vinte e cinco mil, setecentos e noventa e dois reais e vinte e dois centavos) VIGÊNCIA : 12
meses com início a partir de 01/11/2018 e término em 14/11/2019.
O Município de Governador Valadares/MG, torna público O AVISO DE SUSPENSÃO

Pregão Presencial Nº 000178/2018, Menor Preço Por Item - Pregão, referente à Aquisição
de carrinhos para carregar processos judiciais/pastas objetivando atender as demandas do município,
para retificação do edital. Nova sessão será agendada. Governador Valadares, 22 de novembro de 2018.
Marcos Antônio Dias Sampaio- Secretário Municipal de Administração.
AVISO DE RESULTADO DE LICITAÇÃO

O Município de Governador Valadares/MG torna público o Aviso de Resultado Final de Licitação sob a
Modalidade Pregão Presencial n. 000159/2018, Tipo "Menor Preço Por Item - Pregão", referente
a Aquisição de ração para cães e gatos para Gerencia de Controle de Zoonoses. através do Sistema de
Registro de Preços Nº 148/2018 . Respeitada a classificação obtida ao certame, a Secretaria Municipal de
Administração, Homologou o presente processo nos termos da Lei 8666/93, Decreto 7892/13, e do Edital,
bem como a Ata de Registro de Preços provenientes do compromisso de fornecimento entre a Prefeitura e
as Licitantes relacionadas abaixo, sendo registrados os seguintes preços às licitantes: IMPORLUC
Comercio Importação e Export Eireli EPP nos itens (item 1/lote 1) no valor de R$ 5,5500, (item 2/lote 2)
no valor de R$ 8,6700, (item 3/lote 3) no valor de R$ 10,0000 e (item 4/lote 4) no valor de R$ 7,1700 no
valor total de R$ 31.562,50. O resultado Final encontra-se disponível integralmente através do
site www.valadares.mg.gov.br/licitacao. Governador Valadares, 22 de novembro de 2018. Marcos Antônio
Dias Sampaio - Secretário Municipal Administração
Aviso de Retificação de Homologação. Pregão Presencial Nº 000110/2018. PROCESSO Nº 000368/2018.

O Município de Governador Valadares/MG, através da Secretaria Municipal de Administração, torna
público o aviso de Retificação de Homologação do processo em epigrafe tendo como OBJETO: Aquisição
de Equipamentos Oftalmológicos para o CROS para atender a emenda parlamentar da qual o Município foi
contemplado. TIPO DE JULGAMENTO: Menor Preço Por Item - Pregão. Empresas Vencedoras: Andes
Comercial Ltda no lote 7 e 9 no valor total de R$ 36.150,00. Valor Total Licitado: R$ 36.150,00. Itens
Fracassados ou Desertos: 2, 8 e 12. Onde se lê: “AVISO HOMOLOGAÇÃO PARCIAL DE
LICITAÇÃO.” leia-se: “AVISO DE HOMOLOGAÇÃO FINAL”. Governador Valadares, 22 de novembro
de 2018. Marcos Antônio Dias Sampaio - Secretário Municipal de Administração
Assinatura Digital: o presente documento está assinado digitalmente, nos termos da Lei 11.419/2006 e MP
2.200-2/2001. Autoridade Certificadora: CEF.
1
Governador Valadares – MG - www.valadares.mg.gov.br
O Município de Governador Valadares Torna Público o Aviso de Licitação Pregão Presencial Nº

000177/2018, PAC 000632/2018, "Menor Preço Por Item - Pregão" referente à Aquisição de bebedouros
industriais, depurador de ar, micro-ondas e termômetro digital para atender a Secretaria Municipal de
Obras e Serviços Urbanos, Gabinete do Prefeito e Secretaria Municipal de Saúde.. Os interessados poderão
obter informações na R. Mal. Floriano nº 905, 3º andar, Gerência de Compras (tel. 33 3275-4701) nos dias
úteis, entre 12h e 18h e poderão retirar o edital através do site http://www.valadares.mg.gov.br - Data do
Pregão: 07 de dezembro de 2018. Horário limite para credenciamento, entrega dos envelopes e início da
sessão: 14:00 horas. Governador Valadares, 22 de novembro de 2018. Marcos Antônio Dias Sampaio -
SMA.
O Município de Governador Valadares torna público o Aviso de Republicação do Pregão Presencial Nº

0000120/2018, "Menor Preço Por Item - Pregão" referente à Aquisição de material de consumo para toda a
rede de atendimento odontológico como Unidades Básicas de Saúde, Parcerias, Escolas, Equipes de Saúde
Bucal da Estratégia de Saúde da Família e Centro de Especialidades Odontológicas - CEO e PCNE. Serão
adquiridos os itens 02, 06, 28, 29, 42, 47, 49, 50, 68, 69, 70, 71, 97 e 117 que foram frustrados na sessão
anterior, sendo uma nova Sessão Agendada para 11 de dezembro de 2018. Horário: 14:00. Local:
Secretaria Municipal de Administração, Rua Marechal Floriano, 905, Centro - CEP 35010140 -
Governador Valadares/MG. O edital e seus anexos estão disponíveis no local especificado, bem como no
endereço eletrônico http://transparencia.valadares.mg.gov.br/licitacoes. Governador Valadares/MG, 22 de
novembro de 2018. Marcos Antônio Dias Sampaio - Secretário Municipal de Administração.
AVISO DE RESULTADO
O Município de Governador Valadares/MG torna público a Homologação final do Pregão Presencial nº
000089/2018 - PAC 000302/2018 - Aquisição de Materiais de Consumo para Utilização do Serviço de
Limpeza do Hospital Municipal de Governador Valadares para Secretaria Municipal de Saúde. Em
decorrência do exposto no processo de licitação a mim apresentado, homologo o seu objeto à : Exata
Industria e Comercio Ltda no lote 1 no valor total de R$ 21.600,00 e Mundo da Embalagem Ltda nos lotes
2, 20 e 21 no valor total de R$ 46.672,00. Valor Total da Licitação: R$ (sessenta e oito mil duzentos e
setenta e dois reais Governador Valadares, 22 de novembro de 2018. Claudete da Costa e Freitas -
Secretária Municipal de Administração.
EXTRATO DA ATA
O Município de Governador Valadares/MG torna público o Extrato da Ata sob a Modalidade Pregão
Presencial n. 000123/2018, Tipo "Menor Preço Por Item - Pregão", referente a Aquisição de Biolarvicida
para controle de Aedes Aegypti da Gerencia de Controle de Zoonoses / Aquisição de Produtos
domissanitários para Gerencia de Controle de Zoonoses através do Sistema de Registro de Preços Nº
111/2018 . Respeitada a classificação obtida ao certame, a Secretaria Municipal de Administração,
Homologou o presente processo nos termos da Lei 8666/93, Decreto 7892/13, e do Edital, bem como a Ata
de Registro de Preços provenientes do compromisso de fornecimento entre a Prefeitura e as Licitantes
relacionadas abaixo, sendo registrados os seguintes preços às licitantes: Agropecuaria Boa Safra Ltda nos
itens (item 2/lote 2) no valor de R$ 118,40, (item 3/lote 3) no valor de R$ 50,48, (item 5/lote 5) no valor de
R$ 34,00 e (item 9/lote 9) no valor de R$ 50,50 no valor total de R$ 8.250,20, Brasil Informatica E
Tecnologia Ltda-ME nos itens (item 1/lote 1) no valor de R$ 129,00 e (item 11/lote 11) no valor de R$
129,00 no valor total de R$ 45.150,00, Noroeste Comercial de Suprimentos Ltda-ME nos itens (item 6/lote
6) no valor de R$ 24,90, (item 10/lote 10) no valor de R$ 2,65 e (item 13/lote 13) no valor de R$ 175,00 no
2
valor total de R$ 89.580,00 e PRAG MINAS Comércio Agropecuário Eireli-ME nos itens (item 4/lote 4)
no valor de R$ 64,00, (item 7/lote 7) no valor de R$ 20,50, (item 8/lote 8) no valor de R$ 12,00 e (item
12/lote 12) no valor de R$ 245,00 no valor total de R$ 67.590,00. O resultado Final encontra-se disponível
integralmente através do site www.valadares.mg.gov.br/licitacao. Governador Valadares, 22 de novembro
de 2018. Marcos Antônio Dias Sampaio - Secretário Municipal Administração.
EXTRATO DA PRORROGAÇÃO DO CONTRATO DE CREDENCIAMENTO N°14/2016 - INSTITUTO DE PREVIDENCIA

MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES - IPREM/GV DA CLÍNICA RELACIONADA ABAIXO. OBJETO:
PRESTAÇÃO, POR PARTE DO CONTRATADO, DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES AOS BENEFICIÁRIOS E
SEUS DEPENDENTES, BEM COMO, PENSIONISTAS E APOSENTADOS DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA(PAM)
DO IPREM/GV.DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA : 04.302.0401.2.229-3390.39.00 OUTROS SERVIÇOS DE TERCEIROS -
PESSOA JURÍDICA (PAM). VIGÊNCIA: 26/10/2018 A 26/10/2019. GOVERNADOR VALADARES, 22/11/2018.
CLÁUDIO A. SILVA
SILVA/DIRETOR GERAL - IPREM/GV.
ITEM CREDENCIADO(A) CNPJ DATA DE ASSINATURA
1 SERVIÇO VALADARENSE ESPECIALIZADO EM 22454701/0001-33 26.10.2018

ANESTESIOLOGIA - SEVAN
3
Secretaria Municipal de Educação – SMED

Av. Brasil, 2920 - 4º e 5º andares - Centro - Governador Valadares/ MG - CEP: 35020-070
Telefone: (33) 3271-6714 - Fax: (33) 3271-6716
A Secretaria Municipal de Educação de Governador Valadares no uso de suas atribuições legais e

considerando a LEI Nº 12.527 de 18 DE NOVEMBRO DE 2011, que trata de acesso às informações
públicas, informa e comunica os resultados de perícias médicas:
DATA ENTRADA
DATA REQUERI-
MENTO
REQUERENTE CARGO ESCOLA S LICENÇA INICIO FIM DIAS
MIRIAM ARMOND DA CASA DA CRIANÇA LICENÇA

05/nov 16/out PM II D 15/10/2018 12/04/2019 180
CUNHA RODRIGUES SOPRO DE ESPERANÇA MATERNIDADE
LUANA OLIVEIRA
19/nov 06/nov PM I CESEI RAIO DE LUZ E SAÚDE 29/10/2018 29/11/2018 32
PEREIRA
14/nov 14/nov MARIA ANGELA FELIPE ASP CESEI RAIO DE LUZ D SAÚDE 12/11/2018 25/11/2018 14
SANDRA APARECIDA DE
14/nov 09/nov PM II CESEI RAIO DE LUZ E SAÚDE 09/11/2018 23/11/2018 15
SOUZA OLIVEIRA
SOLANGE MARIA DE LICENÇA

12/nov 24/out PM II CESEI RAIO DE LUZ D 22/10/2018 19/04/2019 180
JESUS MATERNIDADE
MARIA APARECIDA CMEI AUGUSTO SOARES

14/nov 12/nov PM II E SAÚDE 09/11/2018 13/11/2018 5
ROSA TELES DA CUNHA
CLAUDIA RODRIGUES CMEI JOÃO DOMINGOS

BRANDÃO MIRANDA FASSARELLA
LAURIENE RODRIGUES
CMEI PADRE LEONARDO
12/nov 07/nov DOS SANTOS DA ASP E SAÚDE 07/11/2018 21/11/2018 15
SENNE
CONCEIÇÃO
IVONE RIBEIRO SOARES CMEI RUBENS DO

SIMÕES AMARAL
MARIA RITA ALVES CMEI RUBENS DO

NASCIMENTO AMARAL
SIRLENE GOMES DA CMEI RUBENS DO

14/nov 12/nov ASP E SAÚDE 11/11/2018 14/11/2018 4
SILVA GAMA AMARAL
08/nov 31/out ASP E SAÚDE 22/10/2018 25/11/2018 35

TATIANE FERREIRA DE CMEI VEREADOR
4
MAGALHÃES DANIEL BORGES
ELIZABETE APARECIDA
19/nov 09/nov PM II CRAEDI E SAÚDE 08/11/2018 09/11/2018 2
CARVALHO
SARA BIANCA
08/nov 04/out FONOAUDIOLOGO CRAEDI D SAÚDE INDEFERIDO INSS
PALMEIRA LESSA
MARIA DA PENHA CRECHE AMOR E CONCEDIDO

05/nov 30/out PM II D SAÚDE 30/10/2018 INSS
AMARAL COIMBRA PERSEVERANÇA ATÉ
KELY CRISTINA BAZONI CRECHE BRILHO DE

12/nov 09/nov PM II D SAÚDE 08/11/2018 22/11/2018 15
DE SOUSA TURMALINA
ROBERTA CRISTINA DA CRECHE BRILHO DE

SILVA TURMALINA
THAIS ALVES MONITOR DE CRECHE BRILHO DE

12/nov 09/nov D SAÚDE 08/11/2018 12/11/2018 5
GONÇALVES DOS REIS APOIO A EDUC. TURMALINA
SHEILA DE SOUZA MONITOR DE CRECHE CRIANÇA

12/nov 09/nov D SAÚDE 08/11/2018 14/11/2018 7
PEIXOTO APOIO A EDUC. SORRISO
JESSICA PEREIRA DA MONITOR DE CRECHE ESCOLA GENTE

14/nov 13/nov D SAÚDE 08/11/2018 22/11/2018 15
COSTA SILVA APOIO A EDUC. INOCENTE
NAIANE RIBEIRO MONITOR DE CRECHE ESCOLA GENTE

12/nov 08/nov D SAÚDE 26/10/2018 09/11/2018 15
CORREIA TEMPO APOIO A EDUC. INOCENTE
SISLENE PASSOS CRECHE PEQUENO

07/nov 05/nov PM II E ACOMPANHAMENTO 02/11/2018 01/12/2018 30
MORAIS DA SILVA CIDADÃO
MONITOR DE CRECHE TERESA DE

07/nov 31/out VERANI DOS SANTOS D SAÚDE 29/10/2018 12/11/2018 15
APOIO A EDUC. CALCUTÁ
GILMARA CAMPOS DE MONITOR DE

05/nov 01/nov E. M. ADELIA RIBAS D SAÚDE 30/10/2018 03/11/2018 5
SOUZA VAZ APOIO A EDUC.
GILMARA CAMPOS DE MONITOR DE

08/nov 06/nov E. M. ADELIA RIBAS D SAÚDE 06/11/2018 10/11/2018 5
SOUZA VAZ APOIO A EDUC.
JAQUELINE LUCIANA MONITOR DE LICENÇA

19/nov 13/nov E. M. ADELIA RIBAS D 12/11/2018 10/05/2019 180
ANDRADE APOIO A EDUC. MATERNIDADE
NILZA MARIA NAIA DOS E. M. ANTONIO DE

REIS CASTRO PINTO
VANESSA APARECIDA E. M. ANTONIO DE

08/nov 30/out PM II E SAÚDE 19/10/2018 19/11/2018 32
SOARES REIS ARAUJO CASTRO PINTO
GISELE DA SILVA LICENÇA

19/nov 13/nov PM II E. M. ASSIS BRASIL D 14/11/2018 12/05/2019 180
ALMEIDA GOMES MATERNIDADE
HELIZIANY GOMES
19/nov 09/nov PM II E. M. CHICO MENDES E SAÚDE 05/11/2018 09/11/2018 5
TEIXEIRA DE SOUZA
13/nov 13/nov PM II E. M. CHICO MENDES D SAÚDE 10/11/2018 INSS

JOÃO BATISTA CONCEDIDO
5
FERREIRA FILHO ATÉ
MARIA CRISTINA
08/nov 31/out ASP E. M. CHICO MENDES E SAÚDE 17/10/2018 04/11/2018 19
CAMARGO ROCHA
AFASTAMENTO DAS
MARIA CRISTINA
08/nov 31/out ASP E. M. CHICO MENDES E ATIV. QUE EXIGEM 17/10/2018 02/12/2018 47
CAMARGO ROCHA
ESFORÇOS FÍSICOS
MILTON ADAUTON
08/nov 30/out ASP E. M. CHICO MENDES E SAÚDE 30/10/2018 28/11/2018 30
CASTRO
NADIA CARLA
19/nov 12/nov ATS E. M. CHICO MENDES E SAÚDE 05/11/2018 18/11/2018 14
PIRCHINER
JULIANA BARBOSA DA E. M. DONA LINA CONCEDIDO

21/nov 20/nov D SAÚDE 04/12/2018 INSS
SILVA MARTELLI ATÉ
ELMA DIAS DO
14/nov 13/nov ASP E. M. IVO DE TASSIS E SAÚDE 12/11/2018 18/11/2018 7
NASCIMENTO BATISTA
SABRINA RAMOS DOS MONITOR DE E. M. JOAO CÂNDIDO, O CONCEDIDO

20/nov 19/nov D SAÚDE 16/12/2018 INSS
REIS APOIO A EDUC. ALMIRANTE NEGRO ATÉ
AMENTINA DIAS
08/nov 06/nov ASP E. M. JOÃO PEREIRA E SAÚDE 06/11/2018 05/12/2018 30
SANTOS
EDITE BOTELHO
19/nov 12/nov PM II E. M. JOÃO XXIII E SAÚDE 05/11/2018 05/12/2018 31
MENDES
ROSEMARY MARTINS
12/nov 08/nov PM II E. M. JOÃO XXIII D SAÚDE 05/11/2018 09/11/2018 5
DE SOUZA OLIVEIRA
ROSEMARY MARTINS
20/nov 19/nov PM II E. M. JOÃO XXIII D SAÚDE 14/11/2018 20/11/2018 7
DE SOUZA OLIVEIRA
ROSIMAR SILVA
19/nov 07/nov PM II E. M. JOÃO XXIII E SAÚDE 01/11/2018 02/12/2018 32
OLIVEIRA
AFASTAMENTO DAS
MARIA LUCIA PINTO E. M. MARIA ELVIRA
08/nov 01/nov ASP E ATIV. QUE EXIGEM 23/10/2018 24/02/2019 125
SOARES NASCIMENTO
ESFORÇOS FÍSICOS
OLINDA PEREIRA E. M. MARIA ELVIRA

COELHO DE SOUZA NASCIMENTO
CLEIDIENE SILVA E. M. MARILOURDES

08/nov 29/out ASP E SAÚDE 16/10/2018 04/11/2018 20
OLIVEIRA NUNES COELHO
AFASTAMENTO DAS
CLEIDIENE SILVA E. M. MARILOURDES
08/nov 29/out ASP E ATIV. QUE EXIGEM 16/10/2018 31/12/2018 77
OLIVEIRA NUNES COELHO
ESFORÇOS FÍSICOS
ELIANE MACRINA DA E. M. MARILOURDES

CONCEIÇÃO ROSA NUNES COELHO
6
NATALIA LIMA BRANCO E. M. MARILOURDES

DE SOUZA NUNES COELHO
MARIA TERESA E. M. OCTÁVIO SOARES

14/nov 08/nov PM II É SAÚDE 06/11/2018 05/12/2018 30
AVELINO FERREIRA
SUELY LAURIANO DA
20/nov 19/nov PM II E. M. OLEGARIO MACIEL D SAÚDE 16/11/2018 20/11/2018 5
SILVA
MONITOR DE E. M. PADRE EULÁLIO

09/nov 29/out AILZA LEMOS GODINHO D SAÚDE 26/10/2018 02/11/2018 8
APOIO A EDUC. LAFUENTE ELORZ
MONITOR DE E. M. PADRE EULÁLIO

14/nov 14/nov AILZA LEMOS GODINHO D SAÚDE 12/11/2018 18/11/2018 7
APOIO A EDUC. LAFUENTE ELORZ
ALESSANDRA BUZELI MONITOR DE E. M. PADRE EULÁLIO

12/nov 06/nov E SAÚDE 06/11/2018 10/11/2018 5
SOARES DA SILVA APOIO A EDUC. LAFUENTE ELORZ
ALESSANDRA MÁXIMA E. M. PADRE EULÁLIO

LIMA LAFUENTE ELORZ
ALESSANDRA MÁXIMA E. M. PADRE EULÁLIO

LIMA LAFUENTE ELORZ
ALEXANDRA MATINS E. M. PADRE EULÁLIO

14/nov 14/nov ASP D SAÚDE 14/11/2018 28/11/2018 15
ARAÚJO LAFUENTE ELORZ
KARLA DE ALMEIDA E. M. PADRE EULÁLIO

20/nov 19/nov PM I E SAÚDE 19/11/2018 18/12/2018 30
SILVA LAFUENTE ELORZ
VALERIA PEREIRA E. M. PADRE EULÁLIO

FRANÇA LAFUENTE ELORZ
ADAILDE ALVES E. M. PADRE JOSÉ LUIZ

QUARESMA BENTO TADEO
SHEILA MARIA VIEIRA E. M. PADRE JOSÉ LUIZ

FIRMINO NASCIMENTO TADEO
ANA PAULA RAMALHO E. M. PADRE LUIZ

DE OLIVEIRA TADEO
CATIA VALERIA DA E. M. PROFESSOR

SILVA ASSIS OLIVEIRA HELVÉCIO DAHE
ERCILENE ARAÚJO DE E. M. PROFESSOR

SOUZA HELVÉCIO DAHE
MARIA RONILDA DE
E. M. PROFESSOR
19/nov 14/nov OLIVEIRA PINHO PINHO ASP E SAÚDE 22/10/2018 31/03/2019 161
HELVÉCIO DAHE
LAGARES
E. M. PROFESSOR
12/nov 12/nov TELMA CESAR VIEIRA ASP E SAÚDE 10/11/2018 14/11/2018 5
HELVÉCIO DAHE
E. M. PROFESSORA
19/nov 06/nov FLAVIA RENATA DOS PM II E SAÚDE 22/10/2018 30/11/2018 40
LAURA FABRI
SANTOS LOURENÇO
7
ANDRADE
E. M. PROFESSORA
JUCILA ANDREZA
19/nov 06/nov PM II ROSALVA SIMÕES E SAÚDE 29/10/2018 07/11/2018 10
NAZARETH RODRIGUES
RAMALHO
E. M. PROFESSORA
ROSANGELA FERREIRA LICENÇA
19/nov 09/nov PM II ROSALVA SIMÕES D 08/11/2018 06/05/2019 180
DOS SANTOS DIAS MATERNIDADE
RAMALHO
ANGELITA ROSA DE E. M. PROFESSORA

SOUZA BRITO VALDETE NOMINATO
ANGELITA ROSA DE E. M. PROFESSORA

SOUZA BRITO VALDETE NOMINATO
LUCIA GETULIO ALVES E. M. REALINA ADELINA

PEREIRA COSTA
MARIA HELENA PEDAGOGO E. M. REALINA ADELINA

12/nov 06/nov E SAÚDE 06/11/2018 19/11/2018 14
ARRUDA ESCOLAR COSTA
REGIANE CRISTINA DE AUXILIAR SERVIÇO E. M. REVERENDO

09/nov 08/nov E SAÚDE 06/11/2018 12/11/2018 7
ALMEIDA PÚBLICO SILLAS CRESPO
AFASTAMENTO DAS
VANDA FATIMA COSTA E. M. REVERENDO
08/nov 31/out ASP E ATIV. QUE EXIGEM 29/10/2018 31/12/2018 64
SILVA SILLAS CRESPO
ESFORÇOS FÍSICOS
ALEXANDRA JOSÉ DOS LICENÇA

12/nov 31/out ASP E. M. RIO DOCE D 31/10/2018 28/04/2019 180
SANTOS MATERNIDADE
ANGELICA GOMES DE MONITOR DE

12/nov 09/nov E. M. RIO DOCE D SAÚDE 08/11/2018 21/11/2018 14
SOUZA APOIO A EDUC.
APOLIANA SANTIAGO
19/nov 06/nov PM II E. M. RIO DOCE E SAÚDE 29/10/2018 29/11/2018 32
DA SILVA
APOLIANA SANTIAGO
19/nov 06/nov PM I E. M. RIO DOCE E SAÚDE 29/10/2018 29/11/2018 32
DA SILVA
ARLENE DIAS GUSMAO

TABORDA
KARLA CRISTINA
09/nov 29/out PM II E. M. RIO DOCE D SAÚDE 27/10/2018 09/11/2018 14
OLIVEIRA SOUZA
MARIA APARECIDA
05/nov 01/nov ASP E. M. RIO DOCE E SAÚDE 30/10/2018 03/11/2018 5
FERREIRA DE SOUZA
SILVANA MAGALHÃES
DE MATOS
E. M. ROSALVA SIMÕES
09/nov 07/nov MARIA NEUSA MIGUEL PM II E SAÚDE 05/11/2018 14/11/2018 10
RAMALHO
8
ALBA VALERIA
12/nov 07/nov ANTONIA FERREIRA DA ASP E. M. SANTOS DUMONT E SAÚDE 05/11/2018 04/12/2018 30
SILVA
JULIANA NOGUEIRA
20/nov 19/nov PM II E. M. SANTOS DUMONT E SAÚDE 18/11/2018 24/11/2018 7
BATISTA
SONIA MARIA MONITOR DE

12/nov 12/nov E. M. SANTOS DUMONT D SAÚDE 07/11/2018 13/11/2018 7
ROBERTES DE BARROS APOIO A EDUC.
DINALCA RODRIGUES E. M. VEREADOR

DE SOUZA HAMILTON TEODORO
LUCIENE COELHO E. M. VEREADOR

PONTES HAMILTON TEODORO
MELISSA SOARES E. M. VEREADOR

FERREIRA DA SILVA HAMILTON TEODORO
MELISSA SOARES E. M. VEREADOR

FERREIRA DA SILVA HAMILTON TEODORO
WALDILENE MARA DA E. M. VEREADOR

SILVA MILTON CUNHA
ANA PAULA DOS MONITOR DE E. M. VICENTE

12/nov 09/nov D SAÚDE 09/11/2018 23/11/2018 15
SANTOS APOIO A EDUC. PETRONILHO
E. M. VICENTE
JULIANA TORRES
08/nov 04/nov PM II PETRONILHO DE E SAÚDE 22/10/2018 02/12/2018 42
CARDOSO
OLIVEIRA
DENISE MARIA ROCHA E. M.PADRE EULALIO CONCEDIDO

08/nov 30/out PM II D SAÚDE 30/11/2018 INSS
DE AZEVEDO LAFUENTE ELORZ ATÉ
KARYNE ROCHA VILELA E. M.VEREADOR JOÃO

MUNIZ DORNELLAS
MARIA MILTES DE E.M. ANTONIO DE

MIRANDA COSTA CASTRO PINTO
CRISTINA MARA AFASTAMENTO DA

08/nov 30/out PM II E.M. ASSIS BRASIL E 08/10/2018 08/04/2019 183
SOARES CARNEIRO REGÊNCIA
QUENIA SILVIA EMEIEF JOÃO CANDIDO

STEFANELI GOMES O ALMIRANTE NEGRO
AFASTAMENTO DAS
ROSEMARY CONCEIÇÃO EMEIEF JOÃO CANDIDO
08/nov 30/out PM I E ATIV. QUE EXIGEM 25/10/2018 31/12/2018 68
NASCIMENTO O ALMIRANTE NEGRO
ESFORÇOS FÍSICOS
JUPIRA RODRIGUES DA EMEIEF PADRE PEDRO

CUNHA CRISÓLOGO ROSA
DIANA RODRIGUES MONITOR DE EMEIEF PASTOR

12/nov 08/nov D SAÚDE 08/11/2018 12/11/2018 5
SILVA APOIO A EDUC. FABIANO ALVES
9
DIANA RODRIGUES MONITOR DE EMEIEF PASTOR

14/nov 13/nov D SAÚDE 13/11/2018 22/11/2018 10
SILVA APOIO A EDUC. FABIANO ALVES
GEANE PEREIRA DOS EMEIEF PASTOR

SANTOS FONSECA FABIANO ALVES
SAMILA DIAS PASSOS MONITOR DE EMEIEF PASTOR LICENÇA

19/nov 24/out D 18/10/2018 15/04/2019 180
ADELINO APOIO A EDUC. FABIANO ALVES MATERNIDADE
EMEIEF PASTOR
CARLA BRAGA BELTRÃO
19/nov 09/nov PM II MARTIN LUTER KING E SAÚDE 29/10/2018 26/12/2018 59
MENEZES
JUNIOR
EMEIEF PASTOR
MARIA APARECIDA
FERREIRA
JUNIOR
EMEIEF PASTOR
MARIA TEREZINHA
RAMOS
JUNIOR
ALEXSANDRA SILVA EMEIEF PROF DANIEL

RAMOS ALVES AJUDARTE
MARCIA APARECIDA DO
EMEIEF PROFESSOR
05/nov 26/out NASCIMENTO PM II E SAÚDE 25/10/2018 08/11/2018 15
DAMON DE LIMA
MONTEIRO
EMEIEF PROFESSOR
ALEXSANDRA SILVA
20/nov 19/nov ASP DANIEL ALVES E SAÚDE 18/11/2018 27/11/2018 10
RAMOS
AJUDARTE
MARLENE DIAS DE EMEIEF WALDEMAR

OLIVEIRA NADIL KRENAK
JOÃO BOSCO PEREIRA

09/nov 07/nov PM II POLO UAB E SAÚDE 05/11/2018 25/11/2018 21
ALVES
AIDE MARIA DE NADAI PEDAGOGA

14/nov 13/nov SMED E SAÚDE 13/11/2018 27/11/2018 15
BERNARDES ANALISTA
Governador Valadares, 21 de novembro de 2018.
José Geraldo Lemos Prata

Secretário Municipal de Educação
Elicéia dos Anjos Paula
Diretora do Departamento de Organização Escolar
Ademir Jorge
Gerente de Apoio Administrativo
10
DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS – DRH
CANCELA ATO DE
RETIFICAÇÃO DO ATO DE PROGRESSÃO FUNCIONAL
O Secretário Municipal de Administração da Prefeitura Municipal de Governador

Valadares, do Estado de Minas Gerais, por delegação de competência conferida pelo Senhor
Prefeito Municipal, nos termos do Art. 2º, inciso I, alínea “b”, do Decreto Municipal 8.399, de 13
de dezembro de 2005.
RESOLVE:
Cancelar o Ato de Retificação de Ato de Progressão Funcional, nº 147, do Livro nº.

218/2018 datado de 29 de outubro de 2018, do servidor Altaíde Nunes Ferreira, matrícula nº.
29254.
Marcos Antônio Dias Sampaio

Secretário Municipal de Administração
Ato: 245 Livro: 218/2018

MPRR
* Foi publicado no Diário Eletrônico Oficial do Município em -------/-------/------
11
ANULAÇÃO DE ATO DE PROGRESSÃO HORIZONTAL
ALTAÍDE NUNES FERREIRA
O Secretário Municipal de Administração da Prefeitura Municipal de Governador

Valadares, do Estado de Minas Gerais, por delegação de competência conferida pelo Senhor
Prefeito Municipal, nos termos do Art. 2º, inciso I, alínea “b”, do Decreto Municipal 8.399, de 13
de dezembro de 2005,
RESOLVE:
Anular e por este ato anula o Ato nº 289 do livro 180/2015 de 01 de setembro de
2015, de progressão horizontal do servidor, Altaíde Nunes Ferreira, matrícula nº 29254,
referente ao Processo nº 16924/15-1, por duplicidade com o Ato nº 130 do livro 129/2007
referente ao Processo nº 14323/07-5. A servidora deverá retornar ao nível H do padrão I.

Ato: 246 / Livro: 218/2018

MPRR
* Foi publicado no Diário Eletrônico Oficial do Município em ______/______/____
12
RETIFICAÇÃO DE ATO DE PROGRESSÃO FUNCIONAL E HORIZONTAL
O Secretário Municipal de Administração da Prefeitura Municipal de Governador Valadares, do Estado de Minas

Gerais, por delegação de competência conferida pelo Senhor Prefeito Municipal, nos termos do Art. 2º, inciso I, alínea “b”, do
Decreto Municipal 8.399, de 13 de dezembro de 2005,
RESOLVE:
Retificar os atos citados abaixo, onde consta o nome do servidor Altaíde Nunes Ferreira, matrícula 29254, conforme
revisão feita após cancelamento de Progressão Horizontal, através do Ato 245 do Livro 218/2018.
Onde se lê:
Requerimento/ Padrão Padrão
Níveis Ato Livro Data Efeito
Período Bianual Anterior Atual
2002/2004 01 I-A I-B 118 216/18 31/07/2018
2004/2006 01 I-B I-C 119 216/18 31/07/2018
2006/2008 01 I-C I-D 120 216/18 31/07/2018
2008/2010 01 I-D I-E 121 216/18 31/07/2018
2010/2012 01 I-E I-F 19 159/12 10/04/2012
25691/14-6 01 I-F I-G 60 177/15 28/10/2014
2012/2014 01 I-G I-H 115 178/15 12/04/2014
17115/16-1 01 I-K I-L 62 189/16 01/09/2016
2014/2016 01 I-L I-M 162 197/17 14/07/2016
33039/17-9 01 I-M I-N 132 208/18 28/12/2017
Leia-se:
Requerimento/ Padrão Padrão
Níveis Ato Livro Data Efeito
Período Bianual Anterior Atual
2002/2004 01 I-E I-F 118 216/18 31/07/2018
2004/2006 01 I-F I-G 119 216/18 31/07/2018
2006/2008 01 I-G I-H 120 216/18 31/07/2018
2008/2010 01 I-H I-I 121 216/18 31/07/2018
2010/2012 01 I-I I-J 19 159/12 10/04/2012
25691/14-6 01 I-J I-K 60 177/15 28/10/2014
2012/2014 01 I-K I-L 115 178/15 12/04/2014
17115/16-1 01 I-L I-M 62 189/16 01/09/2016
2014/2016 01 I-M I-N 162 197/17 14/07/2016
33039/17-9 01 I-N I-O 132 208/18 28/12/2017
Portanto a servidora deverá enquadrar-se no Padrão/Nível I-O da tabela de vencimentos do
município.
Ato: 247/Livro: 218/2018

-Mprr-.
Foi publicado no Diário Eletrônico Oficial do Município em -------/-------/-----
13
PORTARIA Nº 2.663, DE 21 DE NOVEMBRO DE 2018.
Concede reajuste aos valores dos procedimentos da Tabela de

Serviços Médicos, Tabela de Diárias e Taxas e Tabela de
Material Médico-Hospitalar do IPREM/GV – PAM.
O Diretor Geral do Instituto de Previdência Municipal de Governador Valadares – IPREM/GV,

no uso das atribuições lhes conferida pelo Inciso VII, do Artigo 19, da Lei Municipal nº 5.887, de 28 de
julho de 2008, e,
Considerando que o Edital de Credenciamento nº 1/2016, prevê em sua Cláusula 15, Item
15.1, que os valores pagos pelos serviços cobertos pelo Plano de Assistência Médico-Hospitalar – PAM,
previstos na Cláusula Onze, do mesmo Edital de Credenciamento, poderão ser revistos pelo IPREM/GV,
a cada 12 (doze) meses contados a partir do início de sua vigência;
Considerando que a Cláusula 16, Item 16.1, do supracitado Edital, prevê início de vigência a
partir de 1º de outubro de 2016;
Considerando ainda a necessidade de recomposição de preços conforme o mercado, a

necessidade de manutenção da qualidade dos serviços prestados pelos credenciados aos beneficiários
do Plano de Assistência Médico-Hospitalar – PAM e, tendo em vista o planejamento orçamentário-
financeiro e contábil do IPREM/GV, atestados pelo Departamento de Assistência Médica – DAM e
Departamento Administrativo e Financeiro – DAF.
Resolve:
Art. 1º. Conceder reajuste aos valores dos procedimentos da Tabela de Serviços Médicos,
Tabela de Diárias e Taxas e Tabela de Material Médico-Hospitalar do IPREM/GV – PAM, conforme
discriminado nos Anexos I, II e III, integrantes desta Portaria.
Art. 2º. Os efeitos desta Portaria retroagirão a 1º de outubro de 2018.
Art. 3º. Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação.

14
Registre-se, publique-se e arquive-se.
CLÁUDIO APARECIDO SILVA

DIRETOR GERAL DO IPREM/GV
MARÍLIA GABRIELA SOARES DE ALMEIDA

DIRETORA DO DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
15
ANEXO I – Tabela de Serviços Médicos do IPREM/GV – PAM

ANEXO I
TABELA DE SERVIÇOS MÉDICOS DO IPREM/GV - PAM
Vigência 01/10/2018 a 30/09/2019
Porte ou
CÓDIGOS DESCRIÇÃO Auxiliar CH Valor Final
10000000 PROCEDIMENTOS GERAIS
10100008 CONSULTAS E VISITAS
10101004 CONSULTAS
10101012 Consulta em consultório (no horário normal - agendada) 0 R$ 73,50
10101039 Consulta em pronto socorro ou pronto atendimento 0 R$ 48,00
10101047 Consulta de Perícia 0 R$ 73,50
10101055 Consulta com Anestesista 0 R$ 73,50
10101063 Consulta enfermagem domiciliar 0 R$ 65,00
10101071 Consulta fisioterapica domiciliar 0 R$ 49,00
10102000 VISITAS
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 0 R$ 44,00
10103007 RECÉM-NASCIDO
10103015 Confecção de fístula traqueo-esofágica para prótese fonatoria com miotomia faríngea 0 R$ 128,00
10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 0 R$ 189,00
10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 0 R$ 220,00
10104003 UTI
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 0 R$ 54,00
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por
10104020 paciente) 0 R$ 128,00
20000000 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
20100000 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
20101007 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso 0 R$ 54,00
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea - por avaliação do 11º ao 30º
20101210 dia (até 3 avaliações) 0 R$ 50,00
20102003 MONITORAÇÕES
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 0 R$ 91,00
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 0 R$ 147,42
20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) 0 R$ 91,00
20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 147,42
20103000 REABILITAÇÕES - SESSÕES
20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal (por sessao) - binocular 0 R$ 16,43
20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 0 R$ 15,50
20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 0 R$ 19,53
16
20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 0 R$ 9,92

20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 0 R$ 15,50
20103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas 0 R$ 9,30
20103077 Ataxias 0 R$ 8,68
20103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao de sequelas 0 R$ 9,92
20103131 Biofeedback com EMG 0 R$ 31,00
20103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal 0 R$ 153,00
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 0 R$ 12,40
20103190 Disfuncao vesico-uretral 0 R$ 13,02
20103204 Distrofia simpatico-reflexa 0 R$ 12,40
20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 0 R$ 8,68
20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 0 R$ 9,92
20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) 0 R$ 6,20
20103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva 0 R$ 4,65
20103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual 0 R$ 9,30
20103263 Hemiparesia 0 R$ 12,40
20103271 Hemiplegia 0 R$ 12,40
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 0 R$ 12,40
20103298 Hipo ou agenesia de membros 0 R$ 12,40
20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 0 R$ 88,00
20103310 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras 0 R$ 9,92
20103328 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras 0 R$ 7,75
20103344 Miopatias 0 R$ 15,50
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao
20103360 respiratoria 0 R$ 9,92
Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por
20103379 semana 0 R$ 9,30
20103387 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas 0 R$ 9,30
20103409 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento tegumentar 0 R$ 31,00
20103425 Paralisia cerebral 0 R$ 15,50
20103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 0 R$ 18,60
20103441 Paraparesia/tetraparesia 0 R$ 18,60
20103450 Paraplegia e tetraplegia 0 R$ 18,60
20103468 Parkinson 0 R$ 12,40
20103476 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria 0 R$ 21,70
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 0 R$ 8,68
20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros 0 R$ 15,50
20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 0 R$ 8,68
20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna e membros 0 R$ 15,50
20103522 Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da vida diaria 0 R$ 31,00
20103530 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral 0 R$ 8,68
20103565 Processos inflamatorios pelvicos 0 R$ 4,65
17
20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por segmento) 0 R$ 15,50
20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) 0 R$ 36,58
20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback 0 R$ 149,96
20103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais 0 R$ 8,68
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia
20103662 osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 0 R$ 13,95
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia
20103670 osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro 0 R$ 19,53
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 0 R$ 15,50
20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 0 R$ 8,68
20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 0 R$ 31,00
20103719 Sinusites 0 R$ 4,65
Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a tres sessoes por semana
20103727 (por sessao) 0 R$ 24,80
20103735 Atendimento fisioterapico domiciliar 0 R$ 52,67
20104006 TERAPÊUTICA
20104014 Actinoterapia (por sessao) 0 R$ 5,00
20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria 0 R$ 30,00
20104065 Cerumen - remocao (bilateral) 0 R$ 20,00
20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) 0 R$ 40,00
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 0 R$ 10,00
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 0 R$ 40,00
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 0 R$ 10,00
20104111 Dilatacao uretral (sessao) 0 R$ 64,00
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 0 R$ 20,00
20104154 Instilacao vesical ou uretral 0 R$ 54,00
20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 0 R$ 282,32
20104235 Terapia inalatória - por nebulização 0 R$ 2,50
20104316 Curativo de ouvido (cada) 0 R$ 20,00
20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 0 R$ 189,00
20200000 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES
20201001 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
20201052 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao) 0 R$ 64,00
Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico, hipertensao intracraniana e
20201087 hemorragia (por dia) 0 R$ 128,00
20201109 Avaliacao clinica diaria enteral 0 R$ 54,00
20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral 0 R$ 88,00
20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 0 R$ 112,00
20202008 MONITORIZAÇÕES
20202016 Cardiotocografia anteparto 0 R$ 26,00
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa 0 R$ 39,00
20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 0 R$ 32,50
20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 0 R$ 613,60
20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) 0 R$ 108,42
18
20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) 0 R$ 54,00

20203004 REABILITAÇÕES - SESSÕES
20203012 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica 0 R$ 9,60
20203047 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado 0 R$ 9,00
20204000 TERAPÊUTICA
20204027 Cardioversao eletrica de emergencia 0 R$ 64,00
20204035 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia 0 R$ 64,00
20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico 0 R$ 88,00
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 0 R$ 189,00
30000000 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
30100003 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
30101000 PROCEDIMENTOS
30101050 Apendice pre auricular - resseccao 1 4 R$ 153,00
30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio 1 2 R$ 220,00
30101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc 1 0 R$ 54,00
30101085 Biopsia de unha 0 0 R$ 54,00
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) 0 0 R$ 20,00
30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) 0 0 R$ 40,00
30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) 1 3 R$ 220,00
30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) 2 4 R$ 666,00
30101158 Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos (por regiao) 1 5 R$ 255,00
30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 2 6 R$ 605,00
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de
30101174 expansores em retalhos musculares ou miocutaneos (por estagio) 2 4 R$ 605,00
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de
30101182 expansores em retalhos cutaneo (por estagio) 2 4 R$ 605,00
30101204 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas 0 2 R$ 112,00
30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial 0 1 R$ 30,00
30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar 0 1 R$ 64,00
30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT) 0 1 R$ 64,00
30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) 0 0 R$ 88,00
30101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes) 0 0 R$ 40,00
30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas 0 0 R$ 189,00
Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilização definida pela
30101271 ANS) 2 5 R$ 666,00
30101280 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) 0 2 R$ 128,00
Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5
30101298 lesoes) 0 0 R$ 64,00
30101301 Enxerto cartilaginoso 1 2 R$ 220,00
30101310 Enxerto composto 1 2 R$ 220,00
30101328 Enxerto de mucosa 1 2 R$ 220,00
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 2 2 R$ 220,00
30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 2 2 R$ 220,00
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 2 4 R$ 255,00
19
30101379 Escalpo total - tratamento cirurgico 2 5 R$ 605,00

30101387 Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topografica (UT) 0 2 R$ 112,00
30101425 Exerese de higroma cistico 1 3 R$ 555,00
30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente 2 5 R$ 1.095,00
30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia 1 2 R$ 234,00
30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 1 2 R$ 204,00
30101468 Exerese de tumor de pele e mucosas 1 0 R$ 128,00
30101476 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo 1 2 R$ 220,00
30101484 Exerese de unha 0 0 R$ 54,00
30101492 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes 0 0 R$ 112,00
30101514 Expansao tissular (por sessao) 0 2 R$ 30,00
30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao 1 3 R$ 490,00
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos ou
30101530 musculares cruzados (por estagio) 1 4 R$ 605,00
30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 1 4 R$ 605,00
30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial 1 4 R$ 605,00
30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos 1 4 R$ 555,00
30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares 1 4 R$ 555,00
30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo 1 3 R$ 468,00
30101590 Face - Biopsia 0 0 R$ 112,00
30101603 Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento) 1 2 R$ 54,00
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 1 2 R$ 112,00
30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio 0 0 R$ 54,00
30101638 Incisao e drenagem de flegmao 0 0 R$ 88,00
30101646 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao 0 0 R$ 30,00
30101662 Matricectomia por dobra inguenal 0 0 R$ 88,00
30101670 Plastica em Z ou W 1 2 R$ 153,00
30101689 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica 2 5 R$ 520,00
30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) 2 5 R$ 520,00
30101700 Retalho local ou regional 2 3 R$ 468,00
30101719 Retalho muscular ou miocutaneo 2 4 R$ 490,00
30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo 0 0 R$ 64,00
30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico 2 3 R$ 220,00
30101751 Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores 1 3 R$ 220,00
30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico 2 3 R$ 220,00
30101778 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) 1 3 R$ 220,00
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 1 3 R$ 220,00
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 0 0 R$ 54,00
30101808 Transeccao de retalho 1 3 R$ 220,00
30101816 Transferencia intermediaria de retalho 1 3 R$ 220,00
30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas 1 3 R$ 555,00
30101832 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas 2 4 R$ 666,00
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30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) 0 0 R$ 64,00

30101867 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele 1 4 R$ 555,00
30101875 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais 1 4 R$ 555,00
30101883 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares 1 5 R$ 605,00
30101891 Tratamento de fistula cutanea 0 2 R$ 112,00
30101913 TU partes moles - exérese 1 1 R$ 153,00
30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 1 0 R$ 112,00
30101930 Abscesso ou hematoma sub-ungueal (drenagem) 0 0 R$ 54,00
30101948 Cantoplastia ungueal 1 2 R$ 88,00
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico 1 2 R$ 54,00
30200008 CABEÇA E PESCOÇO
30201004 LÁBIO
30201012 Biopsia de labio (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 0 R$ 54,00
30201020 Excisao com plastica de vermelhao 2 3 R$ 220,00
30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos 2 3 R$ 433,00
30201047 Excisao com reconstrucao total 2 5 R$ 775,00
30201055 Excisao em cunha 1 0 R$ 54,00
30201063 Frenotomia labial 0 0 R$ 64,00
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio 1 4 R$ 605,00
30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial 1 3 R$ 255,00
30201098 Reconstrucao total do labio 2 5 R$ 775,00
30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia 1 3 R$ 220,00
30201110 Tratamento cirurgico da microstomia 1 3 R$ 220,00
30202000 BOCA
30202019 Alongamento cirurgico do palato mole 1 4 R$ 555,00
30202027 Biopsia de boca (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 0 R$ 54,00
30202035 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais 3 4 R$ 490,00
30202043 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia 3 5 R$ 715,00
30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso 1 4 R$ 220,00
30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 3 5 R$ 715,00
30202086 Palato-queiloplastia unilateral 2 5 R$ 715,00
30202094 Palatoplastia com enxerto osseo 1 5 R$ 715,00
30202108 Palatoplastia com retalho faringeo 1 5 R$ 715,00
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 2 5 R$ 666,00
30202124 Palatoplastia parcial 1 5 R$ 555,00
30202132 Palatoplastia total 1 5 R$ 666,00
30202140 Plastica do ducto parotideo 1 3 R$ 331,00
30203007 LÍNGUA
30203015 Frenotomia lingual 0 0 R$ 64,00
30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico 1 3 R$ 189,00
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30203031 Biopsia de lingua (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 2 R$ 54,00
30204003 GLÂNDULAS SALIVARES
30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 0 R$ 112,00
30204020 Excisao de glandula submandibular 1 3 R$ 433,00
30204038 Exerese de ranula ou mucocele 1 3 R$ 153,00
30204046 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial 2 5 R$ 555,00
30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais 2 6 R$ 715,00
30204062 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial 2 5 R$ 666,00
30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial 2 6 R$ 910,00
30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao 1 5 R$ 433,00
30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 1 3 R$ 153,00
30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual 1 3 R$ 189,00
30205000 FARINGE
30205018 Abscesso faringeo - qualquer area 1 1 R$ 112,00
30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica 1 4 R$ 220,00
30205034 Adeno-amigdalectomia 1 3 R$ 331,00
30205042 Adenoidectomia 0 2 R$ 220,00
30205050 Amigdalectomia das palatinas 1 2 R$ 220,00
30205069 Amigdalectomia lingual 1 3 R$ 220,00
30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 1 2 R$ 112,00
30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao 0 0 R$ 30,00
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio 0 0 R$ 112,00
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 0 1 R$ 153,00
30205115 Criptolise amigdaliana 1 3 R$ 168,00
30205140 Faringolaringectomia 3 5 R$ 860,00
30205158 Faringolaringoesofagectomia total 3 7 R$ 1.220,00
30205166 Resseccao de nasoangiofibroma 3 5 R$ 666,00
30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 2 4 R$ 433,00
30205182 Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 3 6 R$ 520,00
30205190 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia 3 6 R$ 666,00
30205204 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia 3 5 R$ 860,00
30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica 1 5 R$ 220,00
30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao 1 4 R$ 433,00
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) 1 5 R$ 555,00
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 0 3 R$ 280,00
30206006 LARINGE
30206014 Alargamento de traqueostomia 1 3 R$ 189,00
30206022 Aritenoidectomia microcirurgica 1 3 R$ 255,00
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 1 4 R$ 468,00
30206049 Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea 2 6 R$ 468,00
30206065 Exerese de tumor por via endoscopica 1 4 R$ 255,00
22
30206103 Injecao intralaringea de toxina botulinica 1 1 R$ 168,00

30206120 Laringectomia parcial 3 5 R$ 666,00
30206138 Laringectomia total 2 5 R$ 860,00
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 2 4 R$ 331,00
30206200 Laringotraqueoplastia 2 4 R$ 555,00
30206219 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas 1 4 R$ 255,00
30206227 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas 1 3 R$ 220,00
30206235 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke 1 3 R$ 255,00
30206243 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal 1 4 R$ 255,00
30206251 Microcirurgia para resseccao de papiloma 1 3 R$ 255,00
30206260 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma 1 3 R$ 220,00
30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais) 1 3 R$ 255,00
30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 2 4 R$ 220,00
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide 1 4 R$ 490,00
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 1 4 R$ 255,00
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 1 4 R$ 255,00
30206359 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal 3 7 R$ 555,00
30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) 2 3 R$ 433,00
30207002 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) 1 1 R$ 255,00
30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao) 1 3 R$ 555,00
30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) 1 3 R$ 520,00
30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) 1 3 R$ 520,00
30207061 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao 1 2 R$ 220,00
30207070 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao 1 3 R$ 555,00
30207088 Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar eventual 1 3 R$ 520,00
Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar
30207096 eventual 2 4 R$ 555,00
30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal 1 5 R$ 605,00
Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar
30207118 eventual 2 5 R$ 666,00
Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio
30207126 intermaxilar 2 5 R$ 775,00
30207134 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao 1 2 R$ 220,00
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com
30207142 bloqueio intermaxilar eventual 2 3 R$ 555,00
Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento cranio-maxilar com
30207150 bloqueio intermaxilar eventual 2 4 R$ 605,00
Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar
30207169 eventual 1 4 R$ 555,00
Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar
30207177 eventual 2 5 R$ 555,00
Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e bloqueio
30207185 intermaxilar eventual 2 5 R$ 715,00
Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, levantamento
30207193 cranio maxilar e bloqueio intermaxilar 2 5 R$ 860,00
Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio-
30207207 maxilar, enxerto osseo, halo craniano eventual 2 6 R$ 860,00
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30207215 Retirada dos meios de fixacao (na face) 0 2 R$ 112,00

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 0 0 R$ 189,00
30207231 Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 2 R$ 153,00
30208009 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE
30208017 Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular 2 5 R$ 605,00
30208033 Osteotomias alveolo palatinas 1 3 R$ 605,00
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 1 4 R$ 605,00
30208050 Osteotomia tipo Lefort I 1 4 R$ 605,00
30208068 Osteotomia tipo Lefort II 2 5 R$ 715,00
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 2 5 R$ 775,00
30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas 3 6 R$ 860,00
30208092 Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar 1 2 R$ 255,00
30208106 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo 2 5 R$ 775,00
30208114 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo 3 6 R$ 860,00
30208122 Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibular 1 4 R$ 860,00
30209005 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
30209013 Osteoplastias etmoido orbitais 2 5 R$ 715,00
30209021 Osteoplastias de mandibula 2 5 R$ 666,00
30209030 Osteoplastias do arco zigomatico 1 3 R$ 555,00
30209048 Osteoplastias da orbita 2 5 R$ 775,00
30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 2 5 R$ 775,00
30210003 FACE
30210011 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante 1 5 R$ 605,00
Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de tecidos - por
30210020 estagio 1 5 R$ 605,00
30210038 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacao 2 5 R$ 605,00
30210046 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 2 5 R$ 605,00
30210054 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), com neurotização 2 6 R$ 1.095,00
30210062 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral), com neurotização 1 6 R$ 1.095,00
30210070 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares 1 6 R$ 555,00
30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 1 6 R$ 555,00
30210097 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial 1 6 R$ 555,00
30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal 1 6 R$ 666,00
30210119 Exerese de tumor maligno de pele 1 2 R$ 153,00
30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula 1 3 R$ 128,00
30211000 MANDÍBULA
30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 1 R$ 153,00
30211034 Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM 3 5 R$ 605,00
30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 2 4 R$ 605,00
30211050 Mandibulectomia total 2 5 R$ 715,00
30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral 2 6 R$ 520,00
30212006 PESCOÇO
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30212014 Cervicotomia exploradora 2 4 R$ 433,00

30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo 1 2 R$ 255,00
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 2 4 R$ 555,00
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 2 5 R$ 666,00
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 2 3 R$ 433,00
30212065 Exerese de cisto branquial 1 3 R$ 433,00
30212073 Exerese de cisto tireoglosso 1 3 R$ 433,00
30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical 2 3 R$ 366,00
30212090 Linfadenectomia profunda 1 2 R$ 255,00
30212103 Linfadenectomia superficial 1 1 R$ 112,00
30212111 Neuroblastoma cervical - exerese 1 5 R$ 910,00
30212120 Puncao-biopsia de pescoco 0 0 R$ 54,00
30212138 Reconstrucao de esofago cervical 1 5 R$ 666,00
30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo 2 5 R$ 860,00
30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio 2 5 R$ 555,00
30212162 Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio 1 5 R$ 605,00
30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico 1 4 R$ 555,00
30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical 2 4 R$ 433,00
30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo 1 3 R$ 220,00
30213002 TIREÓIDE
30213010 Biopsia de tireoide 0 0 R$ 88,00
30213029 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico 3 5 R$ 775,00
30213037 Istmectomia ou nodulectomia 2 4 R$ 220,00
30213045 Tireoidectomia parcial 2 4 R$ 433,00
30213053 Tireoidectomia total 2 5 R$ 555,00
30214009 PARATIREÓIDE
30214017 Biopsia de paratireoide 1 1 R$ 331,00
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 2 5 R$ 775,00
30214033 Reimplante de paratireoide previamente preservada 1 4 R$ 220,00
30214041 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario 2 4 R$ 555,00
30214050 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario 2 4 R$ 715,00
30215005 CRÂNIO
30215013 Cranioplastia 1 4 R$ 555,00
30215021 Craniotomia descompressiva 2 5 R$ 666,00
30215030 Craniotomia para tumores osseos 2 4 R$ 555,00
30215048 Reconstrucao craniana ou craniofacial 2 7 R$ 910,00
30215056 Retirada de cranioplastia 1 3 R$ 433,00
30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose 1 5 R$ 520,00
30215080 Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento 2 5 R$ 605,00
30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio 2 4 R$ 490,00
30300002 OLHOS
25
30301009 PÁLPEBRA
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 0 0 R$ 54,00
30301025 Biopsia de palpebra 0 0 R$ 54,00
30301033 Blefarorrafia 0 1 R$ 112,00
30301041 Calazio 0 0 R$ 54,00
30301050 Cantoplastia lateral 1 2 R$ 168,00
30301068 Cantoplastia medial 0 2 R$ 168,00
30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 3 R$ 306,00
30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio 1 2 R$ 331,00
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze unilateral 1 2 R$ 331,00
30301114 Epicanto - correcao cirurgica unilateral 1 2 R$ 280,00
30301122 Epilacao 0 0 R$ 30,00
30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 1 2 R$ 128,00
30301149 Fissura palpebral - correcao cirurgica 1 3 R$ 331,00
30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica 1 2 R$ 280,00
30301165 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor) 1 3 R$ 280,00
30301173 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio 2 4 R$ 331,00
30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral 1 2 R$ 331,00
30301190 Resseccao de tumores palpebrais 2 3 R$ 168,00
30301203 Retracao palpebral 1 3 R$ 331,00
30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica 1 2 R$ 280,00
30301220 Supercilio - reconstrucao total 1 4 R$ 331,00
30301238 Sutura de palpebra 1 0 R$ 112,00
30301246 Tarsorrafia 0 3 R$ 168,00
30301254 Telecanto - correcao cirurgica unilateral 1 3 R$ 280,00
30301262 Triquiase com ou sem enxerto 0 3 R$ 220,00
30302005 CAVIDADE ORBITÁRIA
30302013 Correcao da enoftalmia 1 4 R$ 468,00
30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico 1 5 R$ 605,00
30302030 Exenteracao com osteotomia 2 5 R$ 555,00
30302048 Exenteracao de orbita 1 5 R$ 666,00
30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica 1 3 R$ 555,00
30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo 1 4 R$ 666,00
30302080 Implante secundario de orbita 1 3 R$ 234,00
30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios 2 7 R$ 998,00
30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias 1 5 R$ 605,00
30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio 1 4 R$ 520,00
30302129 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio 1 5 R$ 605,00
30302137 Tumor de orbita - exerese 1 5 R$ 666,00
30303001 CONJUNTIVA
30303010 Autotransplante conjuntival 1 3 R$ 168,00
26
30303028 Biopsia de conjuntiva 0 1 R$ 40,00

30303044 Infiltracao subconjuntival 0 0 R$ 20,00
30303060 Pterigio - exerese 0 0 R$ 128,00
30303079 Reconstituicao de fundo de saco 1 3 R$ 280,00
30303087 Sutura de conjuntiva 0 0 R$ 88,00
30303109 Tumor de conjuntiva - exerese 0 0 R$ 128,00
30304008 CÓRNEA
30304016 Cauterizacao de cornea 0 0 R$ 40,00
30304024 Ceratectomia superficial - monocular 0 3 R$ 128,00
30304032 Corpo estranho da cornea - retirada 0 3 R$ 40,00
30304040 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular 1 3 R$ 433,00
30304059 Recobrimento conjuntival 0 0 R$ 128,00
30304067 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) 1 3 R$ 234,00
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 1 3 R$ 433,00
30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 3 R$ 860,00
30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK 0 0 R$ 433,00
Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz de utilização definida pela
30304105 ANS) 0 0 R$ 666,00
30305004 CÂMARA ANTERIOR
30305012 Paracentese da camara anterior 0 1 R$ 88,00
30305020 Reconstrucao da camara anterior 1 4 R$ 605,00
30305039 Remocao de hifema 1 3 R$ 433,00
30305047 Retirada de corpo estranho da camara anterior 1 4 R$ 433,00
30306000 CRISTALINO
30306019 Capsulotomia YAG ou cirurgica 0 3 R$ 204,00
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao 1 5 R$ 715,00
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao 1 4 R$ 605,00
30306043 Facectomia sem implante 1 3 R$ 433,00
30306051 Fixacao iriana de lente intra-ocular 1 3 R$ 433,00
30306060 Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana 1 3 R$ 433,00
30306078 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 0 3 R$ 204,00
30307007 CORPO VÍTREO
30307015 Biopsia de tumor via pars plana 1 3 R$ 204,00
30307023 Biopsia de vitreo via pars plana 1 2 R$ 128,00
30307031 Endolaser/Endodiatermia 1 3 R$ 204,00
30307040 Implante de silicone intravitreo 1 3 R$ 204,00
30307058 infusao de perfluocarbono 1 3 R$ 204,00
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 1 3 R$ 433,00
30307074 Retirada de corpo estranho 1 3 R$ 433,00
30307082 Retirada de oleo de silicone via pars plana 0 3 R$ 520,00
30307090 Troca fluido gasosa 1 3 R$ 204,00
30307104 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 1 5 R$ 715,00
27
30307112 Vitrectomia anterior 1 4 R$ 433,00

30307120 Vitrectomia vias pars plana 1 5 R$ 666,00
30308003 ESCLERA
30308011 Biopsia de esclera 0 1 R$ 88,00
30308020 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 0 4 R$ 605,00
30308038 Sutura de esclera 0 1 R$ 433,00
30309000 BULBO OCULAR
30309018 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante 1 3 R$ 433,00
30309026 Injecao retrobulbar 0 1 R$ 40,00
30309034 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares 1 5 R$ 605,00
30310008 ÍRIS E CORPO CILIAR
30310016 Biopsia de iris e corpo ciliar 0 1 R$ 168,00
30310024 Cicloterapia - qualquer tecnica 1 2 R$ 204,00
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 1 4 R$ 468,00
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 1 4 R$ 520,00
30310059 Drenagem de descolamento de coroide 1 4 R$ 204,00
30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 0 2 R$ 204,00
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 1 5 R$ 605,00
30310083 Iridectomia (laser ou cirurgica) 0 2 R$ 204,00
30310091 Iridociclectomia 0 5 R$ 666,00
30310105 Sinequiotomia (cirurgica) 1 3 R$ 204,00
30310113 Sinequiotomia (laser) 0 3 R$ 204,00
30311004 MÚSCULOS
30311012 Biopsia de musculos 0 2 R$ 88,00
30311020 Cirurgia com sutura ajustavel 1 4 R$ 433,00
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular 1 4 R$ 468,00
30311047 Estrabismo horizontal - monocular 1 4 R$ 433,00
30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular 0 0 R$ 128,00
30312000 RETINA
30312019 Aplicacao de placa radiativa episcleral 1 3 R$ 433,00
30312027 Biopsia de retina 1 4 R$ 168,00
30312035 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar 1 4 R$ 666,00
30312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular 0 2 R$ 204,00
30312060 Pancrioterapia periferica 1 2 R$ 331,00
30312078 Remocao de implante episcleral 1 2 R$ 168,00
30312086 Retinopexia com introflexao escleral 1 5 R$ 605,00
30312094 Retinopexia pneumatica 0 3 R$ 331,00
30312108 Retinopexia profilatica (criopexia) 0 2 R$ 168,00
30313007 VIAS LACRIMAIS
30313015 Cirurgia da glandula lacrimal 1 4 R$ 331,00
30313023 Dacriocistectomia - unilateral 1 2 R$ 331,00
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30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral 1 4 R$ 520,00

30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 0 0 R$ 40,00
30313058 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material 1 4 R$ 331,00
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 0 0 R$ 54,00
30400007 ORELHA
30401003 PAVILHÃO AURICULAR
30401011 Biopsia de pavilhão auricular 0 0 R$ 54,00
30401020 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular (tempo facial) 4 7 R$ 998,00
30401038 Exerese de tumor com fechamento primario 2 2 R$ 128,00
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 1 3 R$ 605,00
30401054 Reconstrucao de orelha - retoques 1 2 R$ 220,00
30401062 Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por estagio 1 2 R$ 605,00
30401070 Reconstrucao total de orelha (unico estagio) 3 5 R$ 520,00
30401089 Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal 3 7 R$ 715,00
30401097 Resseccao subtotal ou total de orelha 2 3 R$ 220,00
30401100 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular 1 1 R$ 220,00
30402000 ORELHA EXTERNA
30402018 Aspiração auricular 0 1 R$ 30,00
30402026 Biopsia (orelha externa) 0 1 R$ 112,00
30402034 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral 1 1 R$ 280,00
30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio 0 0 R$ 112,00
30402050 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral 0 1 R$ 153,00
30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correcao 1 3 R$ 468,00
30402077 Furunculo - drenagem (ouvido) 0 1 R$ 54,00
30402085 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento 1 1 R$ 220,00
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese 0 1 R$ 153,00
30403006 ORELHA MÉDIA
30403014 Cauterizacao de membrana timpanica 0 1 R$ 20,00
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 1 4 R$ 605,00
30403049 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 1 4 R$ 715,00
30403057 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
30403065 Glomus jugular - resseccao 2 5 R$ 1.095,00
30403073 Glomus timpanicus - resseccao 1 4 R$ 555,00
30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 1 4 R$ 605,00
30403090 Ouvido congenito - tratamento cirurgico 2 4 R$ 715,00
30403103 Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio) 0 0 R$ 40,00
30403111 Timpano-mastoidectomia 2 5 R$ 860,00
30403120 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular 1 4 R$ 605,00
30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 1 3 R$ 520,00
30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 0 2 R$ 153,00
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral 0 2 R$ 306,00
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30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 0 1 R$ 153,00

30404002 ORELHA INTERNA
30404010 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 2 4 R$ 775,00
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio
30404029 geniculado 2 4 R$ 910,00
30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico interno 2 5 R$ 998,00
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 2 5 R$ 910,00
30404053 Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico, fossa media) 2 6 R$ 998,00
30404088 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao 1 4 R$ 910,00
30404096 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior 2 6 R$ 910,00
30404100 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao 2 4 R$ 998,00
30404126 Resseccao do osso temporal 3 6 R$ 998,00
30404134 Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media 2 6 R$ 998,00
30500001 NARIZ E SEIOS PARANASAIS
30501008 NARIZ
30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 0 2 R$ 112,00
30501024 Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 1 3 R$ 153,00
30501040 Alongamento de columela 1 3 R$ 433,00
30501059 Biopsia de nariz 0 1 R$ 54,00
30501067 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral 0 1 R$ 112,00
30501075 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) 0 1 R$ 54,00
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 0 0 R$ 64,00
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 0 1 R$ 128,00
30501113 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) 0 3 R$ 54,00
30501121 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 1 3 R$ 555,00
30501130 Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral 1 3 R$ 555,00
30501148 Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral 1 4 R$ 555,00
30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 1 2 R$ 189,00
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 0 1 R$ 112,00
30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 1 3 R$ 220,00
30501180 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) piramide nasal 4 7 R$ 998,00
30501199 Exerese de tumor nasal por via endoscopica 1 3 R$ 220,00
30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 1 5 R$ 490,00
30501210 Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal 1 5 R$ 490,00
30501229 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso 1 3 R$ 220,00
30501237 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso 0 2 R$ 204,00
30501245 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal 1 3 R$ 555,00
30501253 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina 1 3 R$ 555,00
30501261 Ozena - tratamento cirurgico 1 2 R$ 468,00
30501270 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica 1 3 R$ 555,00
30501288 Polipectomia - unilateral 0 2 R$ 128,00
30501296 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio 1 3 R$ 605,00
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30501300 Reconstrucao total de nariz - por estagio 2 4 R$ 605,00

30501318 Resseccao de tumores malignos transnasais 1 5 R$ 490,00
30501326 Rinectomia parcial 2 4 R$ 220,00
30501334 Rinectomia total 2 4 R$ 433,00
30501342 Rinoplastia reparadora 1 4 R$ 490,00
30501350 Rinosseptoplastia funcional 1 5 R$ 715,00
30501369 Septoplastia (qualquer tecnica sem video) 1 3 R$ 490,00
30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 0 1 R$ 54,00
30501385 Tratamento cirurgico da atresia narinaria 1 3 R$ 255,00
30501393 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita 1 5 R$ 605,00
30501407 Tratamento cirurgico do rinofima 1 3 R$ 220,00
30501415 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela 1 3 R$ 605,00
30501423 Tratamento de deformidade traumatica nasal 1 2 R$ 555,00
30501431 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral 1 3 R$ 331,00
30501440 Tumor intranasal - exerese por via transnasal 1 3 R$ 255,00
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 1 1 R$ 112,00
Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral por
30501482 videoendoscopia 1 4 R$ 775,00
30501490 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por videoendoscopia 1 5 R$ 775,00
30502004 SEIOS PARANASAIS
30502012 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina 3 6 R$ 666,00
30502020 Antrostomia maxilar intranasal 1 2 R$ 255,00
30502039 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar 2 4 R$ 555,00
30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exerese 1 2 R$ 220,00
30502063 Descompressao transetmoidal do canal optico 2 4 R$ 715,00
30502071 Etmoidectomia externa 1 2 R$ 468,00
30502080 Etmoidectomia intranasal 1 2 R$ 468,00
30502098 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seios...(tempo facial) 4 7 R$ 998,00
30502101 Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 1 3 R$ 220,00
30502110 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30502128 Fistula oronasal - tratamento cirurgico 1 2 R$ 490,00
30502136 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita 3 5 R$ 715,00
30502144 Maxilectomia parcial 3 3 R$ 490,00
30502152 Maxilectomia total 3 6 R$ 666,00
30502160 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese 1 2 R$ 255,00
30502179 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina 0 1 R$ 112,00
30502187 Resseccao de tumor benigno 2 4 R$ 433,00
30502195 Seios paranasais - biopsia, qualquer via 0 1 R$ 189,00
30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 1 3 R$ 468,00
30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal 1 3 R$ 490,00
30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 1 3 R$ 490,00
30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 1 2 R$ 433,00
31
30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 1 3 R$ 468,00

30502250 Sinusotomia esfenoidal 1 2 R$ 468,00
30502268 Sinusotomia frontal intranasal 1 2 R$ 468,00
30502276 Sinusotomia frontal via externa 1 2 R$ 490,00
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a
30502284 laser) 1 5 R$ 468,00
30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 1 4 R$ 331,00
30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 1 3 R$ 605,00
30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 1 4 R$ 605,00
30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 1 3 R$ 605,00
30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 1 3 R$ 605,00
30600006 PAREDE TORÁCICA
30601002 PAREDE TORÁCICA
30601010 Correcao de deformidades da parede toracica 2 5 R$ 860,00
30601029 Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional) 1 2 R$ 490,00
30601037 Esternectomia subtotal 1 4 R$ 666,00
30601045 Esternectomia total 2 5 R$ 775,00
30601053 Fechamento de pleurostomia 1 3 R$ 220,00
30601070 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento 2 6 R$ 775,00
30601088 Plumbagem extrafascial 2 4 R$ 715,00
30601096 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese) 2 5 R$ 775,00
30601100 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos 1 4 R$ 715,00
30601118 Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou miocutaneos 2 5 R$ 715,00
30601126 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bilaterais 3 6 R$ 715,00
30601134 Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tecnica) 2 6 R$ 910,00
30601142 Retirada de corpo estranho da parede toracica 1 2 R$ 433,00
30601150 Toracectomia 2 6 R$ 715,00
30601169 Toracoplastia (qualquer tecnica) 2 5 R$ 860,00
30601177 Toracotomia com biopsia 1 4 R$ 555,00
30601185 Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intratoracicos) 1 4 R$ 490,00
30601193 Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna vertebral 2 5 R$ 666,00
30601207 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo) 1 2 R$ 666,00
30601215 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal 2 4 R$ 666,00
30601223 Biópsia cirurgica de costela ou esterno 1 2 R$ 128,00
30601231 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta 0 0 R$ 54,00
30601240 Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico 1 2 R$ 220,00
30601266 Puncao biopsia de costela ou esterno 0 1 R$ 112,00
30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 0 0 R$ 30,00
30602009 MAMAS
30602017 Biopsia incisional de mama 1 2 R$ 112,00
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 0 0 R$ 10,00
32
30602041 Correcao de inversao papilar - unilateral 1 2 R$ 112,00

30602050 Drenagem de abscesso de mama 1 2 R$ 88,00
30602068 Drenagem e/ou aspiracao de seroma 0 1 R$ 20,00
30602076 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll 1 3 R$ 468,00
30602084 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral 1 2 R$ 204,00
30602092 Exerese de nodulo 1 2 R$ 204,00
30602106 Fistulectomia de mama 1 3 R$ 204,00
30602114 Ginecomastia - unilateral 1 2 R$ 433,00
30602130 Linfadenectomia axilar 2 4 R$ 490,00
30602149 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tecnica 2 5 R$ 775,00
30602157 Mastectomia simples 1 3 R$ 555,00
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 1 5 R$ 775,00
30602173 Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralateral 1 5 R$ 468,00
30602181 Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos por mama) 0 2 R$ 88,00
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 1 4 R$ 605,00
30602203 Quadrantectomia - resseccao segmentar 1 3 R$ 433,00
30602211 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral 1 3 R$ 204,00
30602238 Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - unilateral 2 6 R$ 715,00
30602246 Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais 2 5 R$ 666,00
30602254 Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia 2 4 R$ 468,00
30602262 Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor 2 5 R$ 666,00
30602289 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral 2 4 R$ 468,00
30602297 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial 2 4 R$ 520,00
30602300 Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral 1 3 R$ 220,00
30602319 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente 1 3 R$ 189,00
30602327 Substituicao de protese 1 3 R$ 189,00
30700000 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
30701007 TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
30701015 Abdominal ou hipogastrico 2 6 R$ 1.495,00
30701023 Antebraco 2 6 R$ 1.645,00
30701031 Axilar 2 6 R$ 1.495,00
30701040 Couro cabeludo 2 6 R$ 1.495,00
30701058 Deltopeitoral 2 6 R$ 1.495,00
30701066 Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da mao) 2 5 R$ 1.495,00
30701074 Digital do hallux 1 5 R$ 1.220,00
30701082 Dorsal do pe 2 6 R$ 1.495,00
30701090 Escapular 2 6 R$ 1.495,00
30701104 Femoral 2 6 R$ 1.220,00
30701112 Fossa poplitea 2 6 R$ 1.220,00
30701120 Inguino-cural 2 6 R$ 1.495,00
30701139 Intercostal 2 6 R$ 1.220,00
33
30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe 2 6 R$ 1.220,00

30701155 Outros transplantes cutaneos 1 5 R$ 1.220,00
30701163 Paraescapular 2 6 R$ 1.220,00
30701171 Retroauricular 2 6 R$ 1.495,00
30701180 Temporal 2 6 R$ 1.495,00
30701198 Transplante cutaneo com microanastomose 3 6 R$ 1.645,00
30701201 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular 2 4 R$ 490,00
30701210 Transplante miocutaneo com microanastomose 3 6 R$ 1.645,00
30702003 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 2 6 R$ 1.495,00
30702020 Grande gluteo (gluteus maximus) 2 6 R$ 1.220,00
30702038 Outros transplantes musculo-cutaneos 2 6 R$ 1.220,00
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 2 6 R$ 1.495,00
30702054 Reto interno (gracilis) 2 6 R$ 1.495,00
30702062 Serrato maior (serratus) 2 6 R$ 1.495,00
30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 2 6 R$ 1.495,00
30702089 Trapezio (trapezius) 2 6 R$ 1.220,00
30703000 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
30703018 Biceps femoral (biceps femoris) 2 6 R$ 1.220,00
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 1 6 R$ 715,00
30703034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 1 5 R$ 666,00
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 2 6 R$ 1.135,00
30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 2 6 R$ 1.220,00
30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 2 6 R$ 1.220,00
30703077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) 1 5 R$ 1.220,00
Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis,
quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de
restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão
30703085 acréscimo do porte 0 1 R$ 112,00
30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1 5 R$ 1.220,00
30703115 Reto anterior (rectus femoris) 2 6 R$ 1.495,00
30703123 Reto interno (gracilis) 2 6 R$ 1.495,00
30703131 Sartorio (sartorius) 2 6 R$ 1.495,00
30703140 Semimembranoso (semimebranosus) 2 6 R$ 1.495,00
30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 2 6 R$ 1.495,00
30703166 Serrato maior (serratus) 2 6 R$ 1.495,00
30703174 Supinador longo (brachioradialis) 1 5 R$ 1.220,00
30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 2 6 R$ 1.495,00
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
30704006 VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
30704014 Costela 2 6 R$ 1.495,00
30704022 Iliaco 2 6 R$ 1.495,00
30704065 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos 2 6 R$ 1.645,00
34
30704073 Peronio ou fibula 2 6 R$ 1.645,00

30704081 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) 1 6 R$ 1.645,00
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS
PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM
30705002 MICROANASTOMOSES VASCULARES)
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados
30705010 por um unico pediculo 2 7 R$ 1.645,00
Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por
30705029 um unico pediculo vascular 2 7 R$ 1.645,00
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular, isolados e
30705037 associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular 2 7 R$ 1.645,00
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e
30705045 associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular 2 7 R$ 1.645,00
30705053 Autotransplante de epiplon 2 7 R$ 1.645,00
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um unico pediculo
30705061 vascular comuns aos retalhos 2 7 R$ 1.645,00
Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros dois retalhos
30705070 musculares isolados e associados, ligados por um unico pediculo vascular 2 7 R$ 1.645,00
30705100 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao segmentar 2 7 R$ 1.645,00
30706009 REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
30706017 Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxa 3 6 R$ 1.645,00
30706025 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna 3 6 R$ 1.645,00
30706033 Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro 3 6 R$ 1.645,00
30707005 TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
30707013 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao 2 6 R$ 1.645,00
30707021 Transplante de 2º pododactilo para mao 3 6 R$ 1.645,00
30707030 Transplante de dedos do pe para a mao 3 6 R$ 1.645,00
30707048 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar 2 6 R$ 1.645,00
30707056 Transplante do hallux para polegar 3 6 R$ 1.645,00
30707064 Transplante de dois pododactilos para a mao 2 6 R$ 1.645,00
30709008 TRAÇÃO
30709016 Instalacao de halo craniano 0 2 R$ 88,00
30709024 Tracao cutanea 0 1 R$ 20,00
30709032 Tracao transesqueletica (por membro) 0 1 R$ 40,00
30710006 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
30710014 Fios ou Pinos metalicos transosseos 0 1 R$ 112,00
30710022 Fios,Pinos, Parafusos ou hastes metalicas intra-osseas 1 2 R$ 112,00
30710030 Placas 1 2 R$ 128,00
30710049 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes 1 3 R$ 255,00
30710057 Retirada de fixadores externos 0 2 R$ 112,00
30711002 IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS
30711010 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) 0 0 R$ 10,00
30711029 Membro Inferior 0 0 R$ 20,00
30711037 Membro Superior 0 0 R$ 10,00
30712009 APARELHOS GESSADOS
30712017 Axilo-palmar ou pendente 0 0 R$ 20,00
35
30712025 Bota com ou sem salto 0 0 R$ 20,00

30712033 Colar 0 0 R$ 20,00
30712041 Colete 0 0 R$ 30,00
30712050 Cruro-podalico 0 0 R$ 30,00
30712068 Dupla abducao ou Ducroquet 0 0 R$ 30,00
30712076 Halo-gesso 0 0 R$ 153,00
30712084 Inguino-maleolar 0 0 R$ 30,00
30712092 Luva 0 0 R$ 20,00
30712106 Minerva ou Risser para escoliose 0 0 R$ 64,00
30712114 Pelvi-podalico 0 0 R$ 64,00
30712122 Spica-gessada 0 0 R$ 54,00
30712130 Tipo Velpeau 0 0 R$ 30,00
30712149 Toraco-braquial 0 0 R$ 64,00
30713005 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
30713021 Biopsia ossea 0 2 R$ 54,00
30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 0 2 R$ 54,00
30713048 Enxertos em outras pseudartroses 1 4 R$ 433,00
30713064 Manipulacao articular sob anestesia geral 0 1 R$ 112,00
30713072 Retirada de enxerto osseo 1 1 R$ 112,00
Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao). Quando orientada por RX, US, TC e RM,
30713137 cobrar codigo correspondente 0 0 R$ 40,00
Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao/agulhamento seco). Quando
30713145 orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente 0 0 R$ 40,00
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 1 3 R$ 234,00
30714001 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30714028 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30715008 COLUNA VERTEBRAL
30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento 2 6 R$ 775,00
30715024 Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratamento cirurgico 2 6 R$ 775,00
30715032 Biopsia da coluna 1 2 R$ 220,00
30715040 Biopsia de corpo vertebral com agulha 1 2 R$ 112,00
30715067 Cordotomia - mielotomia 2 6 R$ 775,00
30715075 Costela cervical - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30715083 Derivacao lombar externa 1 3 R$ 255,00
30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 2 5 R$ 666,00
30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico 2 6 R$ 910,00
30715113 Espondilolistese - tratamento cirurgico 2 5 R$ 715,00
30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 0 0 R$ 64,00
30715130 Fratura do coccix - reducao incruenta 0 2 R$ 88,00
30715148 Fratura do coccix - tratamento cirurgico 1 2 R$ 433,00
36
30715156 Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta 1 2 R$ 220,00

30715164 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico 2 5 R$ 520,00
30715172 Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 1 5 R$ 666,00
30715199 Laminectomia ou laminotomia 2 5 R$ 666,00
30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 2 7 R$ 1.135,00
30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico 2 5 R$ 520,00
30715237 Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento 0 2 R$ 112,00
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico 2 6 R$ 666,00
30715253 Puncao liquorica 0 2 R$ 54,00
30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30715270 Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
30715288 Substituicao de corpo vertebral 2 6 R$ 775,00
30715296 Tracao cervical transesqueletica 1 2 R$ 490,00
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 2 7 R$ 998,00
30715318 Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular 2 6 R$ 998,00
30715326 Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais 2 6 R$ 775,00
30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo 2 5 R$ 775,00
30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 0 0 R$ 128,00
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas,
30715350 siringomielia, parasitoses) 2 7 R$ 1.805,00
30715369 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento 2 6 R$ 666,00
Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou sem instrumentacao - tratamento
30715385 cirurgico 2 5 R$ 775,00
30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 2 5 R$ 860,00
30717000 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
30717019 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30717027 Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirurgico 2 5 R$ 715,00
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00
30717043 Biopsia cirurgica da cintura escapular 1 1 R$ 128,00
30717051 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico 2 5 R$ 468,00
30717060 Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30717078 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico 1 2 R$ 331,00
30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 0 0 R$ 54,00
30717094 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta 1 2 R$ 88,00
30717108 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico 2 3 R$ 433,00
30717116 Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirurgico 2 3 R$ 520,00
30717124 Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento cirurgico 2 3 R$ 306,00
30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirurgico 2 4 R$ 520,00
30717140 Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico 1 2 R$ 468,00
30717159 Revisao cirurgica de protese de ombro 2 5 R$ 910,00
37
30717167 Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00

30718007 BRAÇO
30718015 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
30718023 Biopsia cirurgica do umero 1 1 R$ 220,00
30718031 Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta) 1 2 R$ 112,00
30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento cirurgico 1 4 R$ 520,00
30718066 Fratura de umero - tratamento conservador 0 0 R$ 54,00
30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirurgico 2 4 R$ 331,00
30718082 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30719003 COTOVELO
30719011 Artrodese - tratamento cirurgico 1 4 R$ 490,00
30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico 2 5 R$ 490,00
30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico 1 1 R$ 220,00
30719054 Biopsia cirurgica de cotovelo 1 1 R$ 112,00
30719062 Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30719070 Fratura do cotovelo - tratamento conservador 0 0 R$ 40,00
30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico 2 4 R$ 331,00
30719097 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta 0 2 R$ 153,00
30719100 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00
30719119 Lesoes ligamentares - reducao incruenta 0 2 R$ 88,00
30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico 1 2 R$ 168,00
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 1 3 R$ 433,00
30720001 ANTEBRAÇO
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco 1 3 R$ 255,00
30720028 Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico 2 4 R$ 433,00
30720036 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30720044 Biopsia cirurgica do antebraco 1 1 R$ 112,00
30720052 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 2 4 R$ 255,00
30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossintese - tratamento cirurgico 2 3 R$ 255,00
30720087 Fratura de antebraco - tratamento conservador 1 0 R$ 40,00
30720095 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cotovelo-punho) - tratamento cirurgico 1 3 R$ 306,00
30720109 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta 1 2 R$ 153,00
30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico 2 3 R$ 433,00
30720125 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico 2 2 R$ 220,00
30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico 2 4 R$ 433,00
30720141 Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
30720150 Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
38
30720168 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00

30720176 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo 1 4 R$ 255,00
30721008 PUNHO
30721016 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) 2 4 R$ 555,00
30721024 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico 2 3 R$ 490,00
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 1 1 R$ 189,00
30721040 Artrodese - fixador externo 1 3 R$ 255,00
30721059 Artrodese radio-carpica ou do punho 1 3 R$ 433,00
30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico 1 5 R$ 520,00
30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30721083 Artrotomia - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
30721091 Biopsia cirurgica de punho 1 1 R$ 112,00
30721105 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao 1 1 R$ 128,00
30721113 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico 1 3 R$ 306,00
30721121 Encurtamento radio/ulnar 2 3 R$ 490,00
30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 0 0 R$ 40,00
30721148 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica 1 2 R$ 189,00
30721156 Fratura do carpo - reducao incruenta 1 1 R$ 64,00
30721164 Fraturas - fixador externo 1 3 R$ 255,00
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 0 0 R$ 64,00
30721180 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta 1 2 R$ 153,00
30721199 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico 1 2 R$ 306,00
30721202 Luxacao do carpo - reducao incruenta 0 1 R$ 54,00
30721210 Pseudartroses - tratamento cirurgico 2 3 R$ 366,00
30721229 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico 1 2 R$ 220,00
30721237 Reparacao ligamentar do carpo 1 3 R$ 220,00
30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico 1 2 R$ 220,00
30721253 Transposicao do radio para ulna 2 4 R$ 555,00
30722004 MÃO
Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e comissurais -
30722012 tratamento cirurgico 1 2 R$ 88,00
30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico 0 1 R$ 54,00
30722047 Alongamento/transporte osseo com fixador externo 2 3 R$ 204,00
30722055 Alongamentos tendinosos de mao 1 2 R$ 189,00
30722063 Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico 1 3 R$ 220,00
30722071 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico 1 1 R$ 112,00
30722080 Amputacao transmetacarpiana 2 3 R$ 220,00
30722098 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo 2 4 R$ 255,00
30722101 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico 1 3 R$ 220,00
30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico 1 1 R$ 189,00
30722128 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla 1 4 R$ 605,00
30722136 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) 1 3 R$ 605,00
39
30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00

30722152 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico 1 2 R$ 88,00
30722160 Biopsia cirurgica dos ossos da mao 1 1 R$ 112,00
30722179 Bridas congenitas - tratamento cirurgico 1 3 R$ 220,00
30722209 Capsulectomias multiplas MF ou IF 1 2 R$ 220,00
30722217 Capsulectomias unica MF e IF 1 1 R$ 128,00
30722225 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) 2 4 R$ 490,00
30722233 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
30722241 Coto de Amputacao digital - revisao 1 1 R$ 112,00
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico 2 2 R$ 220,00
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico 2 2 R$ 220,00
30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 0 0 R$ 112,00
30722306 Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
30722314 Exploracao cirurgica de tendao de mao 1 1 R$ 54,00
30722322 Falangizacao 1 3 R$ 555,00
30722330 Fixador externo em cirurgia de mao 1 2 R$ 189,00
30722349 Fratura da Falange - tratamento conservador 0 1 R$ 64,00
30722357 Fratura de Bennett - reducao incruenta 0 1 R$ 20,00
30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
30722373 Fratura de osso da mao - tratamento conservador 1 0 R$ 40,00
30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 0 0 R$ 54,00
30722390 Fratura/ artrodese com fixador externo 1 3 R$ 128,00
30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta 0 1 R$ 30,00
30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/ fixacao 1 1 R$ 189,00
30722420 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - reducao incruenta 0 1 R$ 54,00
30722438 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
30722446 Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta 0 1 R$ 54,00
30722454 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico 2 3 R$ 555,00
30722462 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica 1 1 R$ 220,00
30722470 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica 1 2 R$ 220,00
30722489 Ligamentoplastia com âncora 1 4 R$ 255,00
30722497 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta 0 1 R$ 64,00
30722500 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
30722519 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico 1 2 R$ 112,00
30722527 Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixacao externa 1 3 R$ 220,00
30722535 Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 1 3 R$ 220,00
30722543 Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30722560 Policizacao ou transferencia digital 2 5 R$ 555,00
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
40
30722586 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico 1 1 R$ 88,00

30722594 Protese (implante) para ossos do carpo 2 3 R$ 255,00
30722608 Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges 1 3 R$ 255,00
30722616 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico 2 3 R$ 468,00
30722624 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico 1 3 R$ 128,00
30722632 Reconstrucao da falange com retalho homodigital 1 3 R$ 605,00
30722640 Reconstrucao de leito ungueal 1 1 R$ 220,00
30722659 Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo antebraquial 2 4 R$ 715,00
Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional reimplantado sera adicionado o porte
30722667 3B) 3 6 R$ 1.645,00
30722675 Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco distal do antebraco 3 6 R$ 1.645,00
30722683 Reimplante do polegar 3 6 R$ 1.645,00
30722691 Reparações cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido 2 3 R$ 605,00
30722705 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo 1 1 R$ 255,00
30722713 Resseccao de cisto sinovial 1 1 R$ 112,00
30722721 Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico 1 2 R$ 204,00
30722730 Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30722748 Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea - tratamento cirurgico 1 3 R$ 220,00
Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado sera
30722756 adicionado o porte 3B) 3 6 R$ 1.645,00
30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta 0 1 R$ 30,00
30722772 Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
30722780 Sequestrectomias 1 2 R$ 54,00
30722799 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico 2 3 R$ 220,00
30722802 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30722810 Sinovectomia da mao (1 articulacao) 1 1 R$ 88,00
30722829 Sinovectomia da mao (multiplas) 1 3 R$ 220,00
30722845 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30722853 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa 1 4 R$ 605,00
30722861 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por estagio 1 4 R$ 555,00
30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 2 5 R$ 220,00
Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante osseo vascularizado e fixacao com
30722888 micro parafuso 2 5 R$ 715,00
30723000 CINTURA PÉLVICA
30723019 Biopsia cirurgica de cintura pelvica 1 1 R$ 112,00
30723027 Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico 2 4 R$ 910,00
30723035 Fratura da cintura pelvica - tratamento conservador 0 0 R$ 40,00
30723043 Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30723051 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 666,00
30723060 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta 0 3 R$ 64,00
30723078 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico 2 3 R$ 468,00
30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30724007 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
41
30724015 Artrite septica - tratamento cirurgico 1 4 R$ 331,00

30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 1 5 R$ 490,00
30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico 2 5 R$ 605,00
30724040 Artrodiastase de quadril 1 5 R$ 433,00
30724058 Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) - tratamento cirurgico 3 6 R$ 1.095,00
30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirurgico 2 4 R$ 605,00
30724074 Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento cirurgico 2 4 R$ 520,00
30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tecnica) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 520,00
Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de
30724090 componente - tratamento cirúrgico 1 3 R$ 433,00
30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico 1 2 R$ 366,00
30724112 Biopsia cirurgica coxo-femoral 1 2 R$ 331,00
30724120 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico 2 5 R$ 555,00
30724139 Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico 1 3 R$ 433,00
30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico 1 3 R$ 468,00
30724155 Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 860,00
30724163 Fratura de acetabulo - reducao incruenta 1 2 R$ 189,00
30724171 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao incruenta 1 2 R$ 112,00
30724180 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento cirurgico 2 5 R$ 555,00
30724198 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 605,00
30724201 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30724210 Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 1 3 R$ 433,00
30724228 Osteotomia - fixador externo 2 5 R$ 433,00
Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) -
30724236 tratamento cirurgico 2 5 R$ 555,00
30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico 2 5 R$ 520,00
30724252 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese 1 1 R$ 128,00
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 2 6 R$ 433,00
30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese 2 7 R$ 1.135,00
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada a necrose
30724287 microcirurgica da cabeca femoral - tratamento cirurgico 3 5 R$ 490,00
30725003 COXA / FÊMUR
30725011 Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com fixador externo 2 5 R$ 490,00
30725020 Alongamento de femur - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30725038 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico 2 3 R$ 490,00
30725046 Biopsia cirurgica de femur 1 1 R$ 128,00
30725054 Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador externo 2 4 R$ 490,00
30725062 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta 1 1 R$ 88,00
30725070 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30725089 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
30725100 Fratura do femur - tratamento conservador 0 0 R$ 88,00
30725119 Fraturas de femur - reducao incruenta 1 2 R$ 189,00
42
30725127 Fraturas de femur - tratamento cirurgico 2 5 R$ 490,00

Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo
30725135 dinamico - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30725143 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico 2 4 R$ 666,00
30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico 2 5 R$ 666,00
30725160 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo 2 4 R$ 468,00
30726000 JOELHO
30726018 Artrite septica - tratamento cirurgico 1 3 R$ 331,00
30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirurgico 2 6 R$ 775,00
30726042 Artrotomia - tratamento cirurgico 1 2 R$ 331,00
30726050 Biopsia cirurgica de joelho 1 2 R$ 128,00
30726069 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico 2 3 R$ 490,00
30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 0 0 R$ 64,00
30726093 Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - reducao incruenta 1 1 R$ 88,00
30726107 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico 1 3 R$ 366,00
30726115 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruenta 1 2 R$ 64,00
30726123 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 2 3 R$ 490,00
Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento
30726131 cirurgico 2 4 R$ 490,00
30726140 Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirurgico 1 4 R$ 468,00
30726158 Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e meniscal) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 468,00
Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais, osteocondrite dissecante, plica patologica,
30726166 corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 1 1 R$ 64,00
30726182 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30726190 Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cirurgico 2 3 R$ 605,00
30726204 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico 1 4 R$ 468,00
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirurgico 1 3 R$ 331,00
30726220 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 2 3 R$ 490,00
30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico 1 3 R$ 366,00
30726247 Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30726255 Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico 2 6 R$ 666,00
30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 2 3 R$ 555,00
30726271 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cirurgico 2 3 R$ 555,00
30726280 Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 366,00
30726298 Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 2 3 R$ 555,00
30726301 Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas com fixador externo 2 4 R$ 468,00
30727006 PERNA
30727014 Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com fixador externo 2 5 R$ 433,00
30727022 Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
43
30727049 Amputacao de perna - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00

30727057 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula 1 1 R$ 128,00
30727065 Correcao de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 2 4 R$ 468,00
30727073 Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador externo 2 4 R$ 520,00
30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico 2 3 R$ 468,00
30727090 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00
30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 1 0 R$ 54,00
30727111 Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00
30727120 Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta 1 3 R$ 88,00
30727138 Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolamento epifisario) - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
30727146 Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta 1 3 R$ 88,00
30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00
30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico 2 3 R$ 555,00
30727170 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico 2 4 R$ 520,00
30727189 Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador externo 2 4 R$ 255,00
30728002 TORNOZELO
30728010 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00
30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00
30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo 2 4 R$ 520,00
30728045 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 520,00
30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 605,00
30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico 1 2 R$ 306,00
30728088 Biopsia cirurgica do tornozelo 1 1 R$ 128,00
30728096 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador 1 0 R$ 40,00
30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
30728118 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incruenta 1 1 R$ 88,00
30728126 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 2 3 R$ 520,00
30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento 1 1 R$ 88,00
30728142 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 520,00
30728150 lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00
30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 366,00
30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico 2 3 R$ 490,00
30729009 PÉ
30729017 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico 1 3 R$ 433,00
30729025 Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) - tratamento cirurgico 1 1 R$ 153,00
30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30729041 Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
30729050 Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00
30729068 Biopsia cirurgica dos ossos do pe 1 1 R$ 112,00
30729084 Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico 1 4 R$ 255,00
44
30729092 Correção de pe torto congenito com fixador externo 2 3 R$ 255,00

30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30729114 Exerese ungueal 0 1 R$ 54,00
30729122 Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento cirurgico 1 1 R$ 189,00
30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 1 0 R$ 40,00
30729149 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incruenta 1 1 R$ 64,00
30729157 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cirurgico 2 2 R$ 255,00
30729165 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta 1 1 R$ 54,00
30729173 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico 1 2 R$ 204,00
30729181 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico 1 2 R$ 331,00
30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe - tratamento cirurgico 1 2 R$ 306,00
30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirurgico 1 2 R$ 280,00
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 1 3 R$ 234,00
30729220 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico 1 4 R$ 468,00
30729238 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico 1 4 R$ 490,00
30729246 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico 1 2 R$ 234,00
30729254 Retracao cicatricial dos dedos 1 2 R$ 220,00
30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 1 1 R$ 64,00
30729270 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico 1 2 R$ 255,00
30729289 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla 2 3 R$ 555,00
30729297 Tratamento cirurgico da sindactilia simples 1 3 R$ 255,00
30729300 Tratamento cirurgico de gigantismo 1 3 R$ 605,00
30729319 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe 2 3 R$ 555,00
30729327 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa 1 3 R$ 605,00
30729335 Tratamento cirurgico de polidactilia simples 1 2 R$ 128,00
30729343 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar 1 3 R$ 605,00
30730007 MÚSCULOS E FASCIAS
30730015 Alongamento 1 2 R$ 64,00
30730023 Biopsia de musculo 1 1 R$ 54,00
30730031 Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades 1 2 R$ 112,00
30730040 Desinsercao ou miotomia 1 1 R$ 128,00
30730058 Disseccao muscular 1 1 R$ 128,00
30730066 Drenagem cirurgica do psoas 1 2 R$ 220,00
30730074 Fasciotomia 1 2 R$ 189,00
30730082 Fasciotomia - por compartimento 2 3 R$ 112,00
30730090 Fasciotomias (descompressivas) 1 3 R$ 189,00
30730104 Fasciotomias acima do punho 1 2 R$ 189,00
30730112 Miorrafias 1 1 R$ 128,00
30730155 Transposicao muscular 1 3 R$ 189,00
30731003 TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
45
30731020 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias 1 1 R$ 112,00

30731038 Bursectomia - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirurgico 1 1 R$ 112,00
30731054 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico 1 2 R$ 128,00
30731062 Sinovectomia - tratamento cirurgico 1 2 R$ 220,00
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 1 3 R$ 255,00
30731089 Tenodese 1 1 R$ 220,00
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 1 3 R$ 255,00
30731100 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
30731119 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
30731127 Tenoplastia de tendao em outras regioes 2 4 R$ 189,00
30731135 Tenorrafia multipla em outras regioes 1 3 R$ 189,00
30731143 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos 1 3 R$ 255,00
30731151 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos 1 2 R$ 189,00
30731160 Tenorrafia unica em outras regioes 1 2 R$ 128,00
30731178 Tenossinovectomia de mao ou punho 1 2 R$ 189,00
30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico 1 1 R$ 64,00
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 1 1 R$ 112,00
30731208 Tenotomia 1 1 R$ 220,00
30731216 Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico 1 4 R$ 255,00
30731224 Transposicao unica de tendao 2 4 R$ 189,00
30731232 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico 1 1 R$ 128,00
30732000 OSSOS
30732018 Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e enxerto vascularizado 3 5 R$ 910,00
30732026 Enxerto osseo 2 2 R$ 490,00
30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteossíntese 2 5 R$ 555,00
30732085 Tumor osseo (resseccao com substituicao) 2 5 R$ 555,00
30732093 Tumor osseo (resseccao e artrodese) 2 4 R$ 520,00
30732107 Tumor osseo (resseccao e cimento) 2 4 R$ 520,00
30732115 Tumor osseo (resseccao e enxerto) 2 4 R$ 666,00
30732123 Tumor osseo (resseccao segmentar) 1 3 R$ 468,00
30732131 Tumor osseo (resseccao simples) 1 3 R$ 468,00
30733006 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
30733014 Sinovectomia total 1 5 R$ 666,00
30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal 1 4 R$ 520,00
30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 1 4 R$ 520,00
30733049 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia 1 6 R$ 860,00
30733057 Meniscectomia - um menisco 1 4 R$ 520,00
30733065 Reparo ou sutura de um menisco 1 6 R$ 860,00
30733073 Reconstrucao, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior 1 6 R$ 860,00
30733081 Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um compartimento 1 5 R$ 666,00
46
30733090 Tratamento cirurgico da artrofibrose 1 6 R$ 775,00

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução
30733103 do ligamento patelo-femoral medial 1 6 R$ 860,00
30734002 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
30734045 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) 1 6 R$ 860,00
30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento 1 6 R$ 860,00
30734061 Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie 1 5 R$ 666,00
30735009 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
30735033 Acromioplastia 1 5 R$ 666,00
30735041 Lesao labral 1 6 R$ 860,00
30735050 Luxacao gleno-umeral 1 6 R$ 860,00
30735068 Ruptura do manguito rotador 1 6 R$ 860,00
30735076 Instabilidade multidirecional 1 6 R$ 860,00
30735084 Resseccao lateral da clavicula 1 5 R$ 666,00
30735092 Tenotomia da porcao longa do biceps 1 5 R$ 666,00
30736005 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO
30736048 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) 1 5 R$ 666,00
30736056 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento 1 5 R$ 666,00
30736064 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie 1 5 R$ 605,00
30737001 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO
30737044 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) 1 6 R$ 860,00
30737052 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem triangular 1 5 R$ 666,00
30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície 1 5 R$ 666,00
30737079 Tunel do carpo - descompressao 1 5 R$ 666,00
30738008 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
30738024 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres 1 5 R$ 666,00
30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia 1 6 R$ 860,00
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1 7 R$ 1.220,00
30738059 Condroplastia com sutura labral 1 6 R$ 998,00
30800005 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
47
30801001 TRAQUÉIA
Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, por via endoscopica (tubo de
30801010 silicone ou metalico) 1 4 R$ 468,00
30801028 Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer via) 2 5 R$ 998,00
30801036 Fechamento de fistula traqueo-cutanea 2 2 R$ 555,00
30801044 Puncao traqueal 0 1 R$ 112,00
30801052 Resseccao carinal (traqueobronquica) 2 6 R$ 1.220,00
30801060 Resseccao de tumor traqueal 2 6 R$ 1.095,00
30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 2 5 R$ 1.095,00
30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 1 3 R$ 220,00
30801095 Traqueostomia 1 2 R$ 168,00
30801109 Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou traqueobronquica por via cervical 1 3 R$ 520,00
30801117 Traqueostomia mediastinal 2 5 R$ 910,00
30801133 Plastia de traqueostoma 1 5 R$ 189,00
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirurgico 1 3 R$ 153,00
30801150 Troca de protese traqueo-esofagica 1 4 R$ 128,00
30801168 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia 2 6 R$ 1.495,00
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 1 3 R$ 280,00
30802008 BRÔNQUIOS
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 2 6 R$ 998,00
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 2 4 R$ 910,00
30802032 Colocacao de molde bronquico por toracotomia 2 5 R$ 910,00
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 2 6 R$ 1.495,00
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 2 4 R$ 1.220,00
30803004 PULMÃO
30803012 Bulectomia unilateral 2 4 R$ 910,00
30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tecnica) 2 7 R$ 1.095,00
30803039 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico 2 6 R$ 998,00
30803047 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica) 2 6 R$ 998,00
30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 1 3 R$ 490,00
30803063 Embolectomia pulmonar 2 6 R$ 1.645,00
30803071 Lobectomia por malformacao pulmonar 2 6 R$ 998,00
30803080 Lobectomia pulmonar 2 4 R$ 998,00
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica) 2 5 R$ 860,00
30803101 Pneumonectomia 2 5 R$ 998,00
30803110 Pneumonectomia de totalizacao 2 6 R$ 1.095,00
30803128 Pneumorrafia 1 4 R$ 520,00
30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutaneo-cavitario 1 3 R$ 860,00
30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 2 4 R$ 490,00
30803152 Segmentectomia (qualquer tecnica) 2 5 R$ 605,00
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 2 6 R$ 2.225,00
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 2 5 R$ 1.220,00
48
30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 1 4 R$ 605,00

30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 2 6 R$ 998,00
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 2 6 R$ 910,00
30804000 PLEURA
30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 0 1 R$ 128,00
30804027 Descorticacao pulmonar 2 5 R$ 775,00
30804035 Pleurectomia 2 4 R$ 605,00
30804043 Pleurodese (qualquer tecnica) 1 4 R$ 366,00
30804051 Pleuroscopia 1 3 R$ 520,00
30804060 Pleurostomia (aberta) 1 3 R$ 306,00
30804086 Puncao pleural 1 1 R$ 112,00
30804094 Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico para tratamento de empiema 0 1 R$ 255,00
30804108 Resseccao de tumor da pleura localizado 2 4 R$ 775,00
30804116 Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servico) 0 1 R$ 54,00
30804124 Tenda pleural 1 5 R$ 433,00
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 1 3 R$ 280,00
30804140 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural 2 5 R$ 775,00
30805007 MEDIASTINO
30805015 Ressecção de bócio intratorácico 1 5 R$ 490,00
30805023 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso 1 2 R$ 220,00
30805031 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via) 1 3 R$ 255,00
30805040 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico 2 6 R$ 998,00
30805074 Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para controle de hemoptise 2 5 R$ 775,00
30805082 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via) 2 4 R$ 775,00
30805090 Linfadenectomia Mediastinal 2 6 R$ 715,00
30805104 Mediastinoscopia, via cervical 1 4 R$ 520,00
30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 1 4 R$ 605,00
30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 1 5 R$ 605,00
30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer técnica) 1 6 R$ 860,00
30805147 Resseccao de tumor de mediastino 2 6 R$ 998,00
30805155 Timectomia (qualquer via) 2 5 R$ 910,00
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 2 6 R$ 1.095,00
30805171 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia 2 4 R$ 775,00
30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video 1 4 R$ 331,00
30805198 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video 1 6 R$ 1.220,00
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 2 4 R$ 605,00
30806003 DIAFRAGMA
30806011 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico 1 4 R$ 490,00
30806020 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico 2 5 R$ 910,00
30806038 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) 2 6 R$ 1.135,00
30900000 SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
49
30901006 DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS

30901014 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) 2 6 R$ 1.095,00
30901022 Canal arterial persistente - correcao cirurgica 1 6 R$ 775,00
30901030 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica 2 5 R$ 860,00
30901049 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar 2 6 R$ 860,00
30901057 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial 2 6 R$ 998,00
30901065 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular 3 7 R$ 1.095,00
30901073 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar 3 8 R$ 1.805,00
30901081 Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do miocardio 3 8 R$ 1.996,00
30901090 Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose direta, retalho, tubo) 2 6 R$ 2.225,00
30901103 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) 2 6 R$ 998,00
30901111 Transposicoes (vasos, camaras) 2 6 R$ 2.420,00
30902002 VALVOPLASTIAS
30902010 Ampliacao do anel valvar 2 6 R$ 1.996,00
30902029 Cirurgia Multivalvar 3 8 R$ 2.225,00
30902037 Comissurotomia valvar 2 6 R$ 1.645,00
30902045 Plastia valvar 2 6 R$ 1.996,00
30902053 Troca valvar 3 7 R$ 1.805,00
30903009 CORONARIOPATIAS
30903017 Aneurismectomia de VE 2 6 R$ 1.996,00
30903025 Revascularizacao do miocardio 3 7 R$ 1.996,00
30903033 Revascularizacao do miocárdio + cirurgia valvar 3 8 R$ 2.225,00
30903041 Ventriculectomia parcial 3 7 R$ 1.996,00
30904005 MARCA-PASSO
30904013 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica 0 0 R$ 64,00
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de utilização definida pela ANS) 2 5 R$ 1.135,00
Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilização definida pela
30904064 ANS) 1 3 R$ 1.135,00
30904080 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario 1 3 R$ 255,00
30904099 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito 0 3 R$ 234,00
30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 1 3 R$ 520,00
30904110 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador) 1 3 R$ 468,00
30904129 Troca de gerador 1 3 R$ 255,00
30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) 1 3 R$ 520,00
30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) 1 3 R$ 775,00
Remoção de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cárdiio-desfibrilador implantável com auxílio de
30904153 diltador mecânico, laser ou radiofrequência 2 5 R$ 910,00
30905001 OUTROS PROCEDIMENTOS
30905010 Colocacao de balao intra-aortico 1 4 R$ 204,00
30905028 Colocacao de stent na aorta sem CEC 2 5 R$ 715,00
30905036 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional 2 6 R$ 468,00
30905044 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de baixo peso (10 kg) 2 7 R$ 468,00
50
30905052 Derivacao cavo-atrial 2 6 R$ 910,00

30905060 Perfusionista 0 0 R$ 468,00
30906008 CIRURGIA ARTERIAL
30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 3 7 R$ 998,00
30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 4 7 R$ 1.095,00
30906032 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica 3 7 R$ 1.996,00
30906040 Aneurisma de arterias viscerais 3 6 R$ 666,00
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea 3 5 R$ 910,00
30906067 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca 3 5 R$ 910,00
30906075 Aneurismas - outros 3 4 R$ 910,00
30906083 Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao cirurgica 4 7 R$ 2.225,00
30906113 Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria 3 4 R$ 433,00
30906121 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica 3 5 R$ 775,00
30906130 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica 3 5 R$ 666,00
30906148 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica 3 6 R$ 1.095,00
30906156 Arteria renal bilateral revascularizacao 3 6 R$ 998,00
30906164 Cateterismo da arteria radial - para PAM 1 1 R$ 64,00
30906172 Correcao das disseccoes da aorta 2 7 R$ 2.225,00
30906180 Endarterectomia aorto-iliaca 3 6 R$ 555,00
30906199 Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado 3 6 R$ 998,00
30906202 Endarterectomia iliaco-femoral 3 5 R$ 490,00
30906210 Ligadura de carotida ou ramos 3 3 R$ 490,00
30906229 Ponte aorto bifemoral 3 6 R$ 1.095,00
30906237 Ponte aorto biiliaca 3 6 R$ 998,00
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 3 5 R$ 715,00
30906253 Ponte aorto-iliaca - unilateral 3 5 R$ 666,00
30906261 Ponte axilo-bifemoral 3 6 R$ 666,00
30906270 Ponte axilo-femoral 3 5 R$ 666,00
30906288 Ponte distal 3 5 R$ 998,00
30906296 Ponte femoro poplitea proximal 3 5 R$ 666,00
30906300 Ponte femoro-femoral cruzada 3 4 R$ 666,00
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 3 5 R$ 666,00
30906326 Ponte subclavio bifemoral 3 7 R$ 715,00
30906334 Ponte subclavio femoral 3 6 R$ 715,00
30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aorticos 3 6 R$ 1.135,00
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 3 3 R$ 860,00
30906377 Preparo de veia autologa para remendos vasculares 1 4 R$ 128,00
30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 3 5 R$ 468,00
30906393 Reoperacao de aorta abdominal 4 7 R$ 1.095,00
30906407 Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica 3 6 R$ 910,00
30906415 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral 3 5 R$ 715,00
51
30906423 Revascularizacao arterial de membro superior 3 6 R$ 860,00

30906431 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral 2 6 R$ 1.495,00
30906440 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar 3 5 R$ 910,00
30906458 Tratamento cirurgico de tumor carotideo 3 4 R$ 860,00
30906466 Tronco celiaco - qualquer tecnica 3 6 R$ 1.095,00
30907004 CIRURGIA VENOSA
30907012 Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades 3 5 R$ 998,00
30907020 Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros 3 5 R$ 998,00
30907039 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa 2 5 R$ 715,00
30907047 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo 3 6 R$ 998,00
30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo) 0 0 R$ 20,00
30907080 Implante de filtro de veia cava 2 4 R$ 490,00
30907098 Interrupcao cirurgica veia cava inferior 3 4 R$ 433,00
30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) 2 4 R$ 715,00
30907110 Trombectomia venosa 2 4 R$ 998,00
30907128 Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado venoso 3 4 R$ 998,00
30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 2 5 R$ 715,00
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 1 3 R$ 433,00
Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio / ambulatorio (por grupo de
30907152 ate 3 vasos) 0 0 R$ 153,00
30908000 FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
30908019 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca 4 7 R$ 998,00
30908027 Fistula arteriovenosa - com enxerto 2 4 R$ 520,00
30908035 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana 3 6 R$ 910,00
30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 2 4 R$ 468,00
30908051 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical 3 7 R$ 910,00
30908060 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo 3 6 R$ 666,00
30908078 Fistula arteriovenosa direta 2 2 R$ 189,00
30908086 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos 4 7 R$ 998,00
30908094 Fistula arteriovenosa dos membros 3 4 R$ 666,00
30908108 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa 0 2 R$ 204,00
30909007 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
30909023 Hemodialise continua (12h) 0 0 R$ 168,00
30909031 Hemodialise cronica (por sessao) 0 0 R$ 128,00
Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada,
30909139 plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4 horas ou fracao 0 0 R$ 168,00
Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada,
30909147 plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12 horas 0 0 R$ 220,00
30910005 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 4 7 R$ 1.095,00
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 3 6 R$ 775,00
30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 4 7 R$ 1.220,00
30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais 3 7 R$ 775,00
52
30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea 3 6 R$ 775,00

30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, iliaca 3 7 R$ 775,00
30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 4 7 R$ 2.225,00
30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 2 4 R$ 666,00
30910099 Exploracao vascular em traumas de outros segmentos 3 5 R$ 666,00
30910102 Exploracao vascular em traumas torácicos e abdominais 3 7 R$ 998,00
30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 3 5 R$ 1.095,00
30910129 Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral 3 4 R$ 666,00
30910137 Lesoes vasculares intra-abdominais 3 6 R$ 998,00
30910145 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas 4 7 R$ 1.095,00
30911001 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS)
30911028 Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou guia) 1 4 R$ 204,00
30911036 Biopsia endomiocardica 1 4 R$ 220,00
Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao
30911044 de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinanica 1 4 R$ 433,00
Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do
30911052 miocardio 1 4 R$ 520,00
30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiografico da arteria pulmonar 1 4 R$ 204,00
30911079 Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 1 4 R$ 433,00
Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo
30911087 angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdominais e/ou membros 1 4 R$ 468,00
30911095 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos 1 4 R$ 204,00
30911109 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal 1 4 R$ 204,00
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução
30911117 com ou sem ação farmacológica 1 3 R$ 433,00
Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV,
30911125 PCA, Co, AO, estenose aortica e pulmonar isoladas) 1 5 R$ 433,00
Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopatias com ou sem
30911133 cinecoronariografia ou oximetria 1 5 R$ 366,00
30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular 1 4 R$ 433,00
30911150 Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofisiologia intracavitaria, com provas 1 3 R$ 666,00
30912008 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS)
30912016 Ablacao de circuito arritmogenico por cateter de radiofrequencia 2 5 R$ 1.095,00
30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pulmonar e ramos (por vaso) 2 5 R$ 520,00
30912032 Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou de bifurcacao com implante de stent 2 5 R$ 1.135,00
30912040 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso) 2 3 R$ 520,00
30912059 Atriosseptostomia por balao 1 4 R$ 204,00
30912067 Atriosseptostomia por lâmina 1 5 R$ 775,00
30912075 Emboloterapia 1 5 R$ 775,00
30912083 Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica 1 3 R$ 204,00
30912091 Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia 2 5 R$ 860,00
30912105 Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por balao concomitante (1 vaso) 2 5 R$ 860,00
30912113 Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas 1 3 R$ 520,00
30912121 Oclusao percutanea de "shunts" intracardíacos 2 5 R$ 998,00
30912130 Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico pulmonares 2 5 R$ 775,00
53
30912148 Oclusao percutanea do canal arterial 2 5 R$ 775,00

Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte
30912180 circulatório (balão intra-órtico) 2 6 R$ 1.495,00
30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 2 4 R$ 860,00
30912210 Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares 1 5 R$ 433,00
30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 3 5 R$ 860,00
30912245 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa 2 4 R$ 520,00
30912253 Valvoplastia percutanea por via transeptal 2 4 R$ 860,00
30912261 Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de tronco com implante de stent 2 5 R$ 1.220,00
30913004 ACESSOS VASCULARES
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão
30913012 de soros/drogas 1 3 R$ 168,00
30913020 Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz) 0 0 R$ 64,00
30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) 2 5 R$ 715,00
30913055 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas 0 0 R$ 204,00
30913071 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter 0 0 R$ 64,00
30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente 1 0 R$ 128,00
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 1 0 R$ 88,00
30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 1 0 R$ 168,00
30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 1 0 R$ 168,00
30913144 Confeccao de fistula AV para hemodialise 1 2 R$ 204,00
30913152 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise 1 2 R$ 204,00
30914000 CIRURGIA LINFÁTICA
30914019 Anastomose linfovenosa 2 4 R$ 666,00
30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico 1 4 R$ 490,00
30914043 Linfadenectomia inguinal ou iliaca 1 5 R$ 605,00
30914051 Linfadenectomia cervical 2 4 R$ 860,00
30914060 Linfadenectomia pelvica 2 4 R$ 715,00
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 2 6 R$ 860,00
30914086 Linfangioplastia 1 4 R$ 666,00
30914094 Linfedema - resseccao total 3 5 R$ 910,00
30914108 Linfedema genital - resseccao 2 4 R$ 468,00
30914116 Marsupializacao de linfocele 1 4 R$ 520,00
30914124 Puncao biopsia ganglionar 0 0 R$ 20,00
30914132 Linfedema - resseccao parcial 1 4 R$ 666,00
30914140 Linfadenectomia pelvica laparoscopica 1 5 R$ 998,00
30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica 1 7 R$ 1.220,00
30914167 Marsupializacao laparoscopica de linfocele 1 5 R$ 775,00
30915007 PERICÁRDIO
30915015 Correcao cirurgica das arritmias 3 5 R$ 775,00
30915023 Drenagem do pericardio 1 4 R$ 255,00
30915031 Pericardiocentese 0 2 R$ 204,00
54
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 2 4 R$ 520,00

30915058 Drenagem do pericardio por video 1 4 R$ 366,00
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video 1 5 R$ 715,00
30916003 HIPOTERMIA
30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total 2 6 R$ 715,00
30917000 MIOCÁRDIO
30917018 Biopsia do miocardio 1 4 R$ 468,00
30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) 1 5 R$ 775,00
30917042 Retirada de tumores intracardíacos 3 6 R$ 1.645,00
31000002 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
31001009 ESÔFAGO
31001017 Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico 2 6 R$ 1.220,00
31001025 Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico 2 5 R$ 775,00
31001033 Autotransplante com microcirurgia 2 7 R$ 1.220,00
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 2 7 R$ 775,00
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 2 7 R$ 775,00
31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 2 5 R$ 1.495,00
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 2 5 R$ 1.220,00
31001084 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica 2 6 R$ 775,00
31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 2 7 R$ 1.220,00
31001106 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical 2 5 R$ 715,00
31001114 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica 2 6 R$ 775,00
31001149 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica 2 6 R$ 715,00
31001157 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com microcirurgia 3 7 R$ 1.220,00
31001165 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico 2 6 R$ 1.495,00
31001173 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas 2 5 R$ 555,00
31001181 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago 2 5 R$ 605,00
31001190 Tunelizacao esofagica 2 3 R$ 490,00
31001203 Esofagorrafia cervical 1 4 R$ 715,00
31001211 Esofagorrafia toracica 2 4 R$ 715,00
31001220 Esofagostomia 2 4 R$ 605,00
31001238 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico 2 4 R$ 715,00
31001246 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico 2 4 R$ 715,00
31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 2 7 R$ 1.135,00
31001262 Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hiato) 2 5 R$ 605,00
31001270 Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante segmentar de intestino 2 7 R$ 2.225,00
31001289 Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de intestino 2 7 R$ 2.225,00
31001297 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) 2 6 R$ 715,00
31001319 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por videolaparoscopia 2 7 R$ 998,00
31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia 2 6 R$ 910,00
31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia 2 6 R$ 860,00
55
31002005 ESTÔMAGO
31002021 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) 2 4 R$ 605,00
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 2 5 R$ 775,00
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 2 6 R$ 555,00
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 1 3 R$ 255,00
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 2 5 R$ 775,00
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 2 5 R$ 555,00
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 2 4 R$ 555,00
31002099 Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com toracotomia 2 6 R$ 910,00
31002102 Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem toracotomia 2 6 R$ 775,00
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 2 6 R$ 910,00
31002129 Gastrectomia total via abdominal 2 6 R$ 775,00
31002137 Gastroenteroanastomose 2 3 R$ 433,00
31002145 Gastrorrafia 1 3 R$ 255,00
31002153 Gastrostomia com sutura de varizes 2 5 R$ 860,00
31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada 2 4 R$ 468,00
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 1 3 R$ 255,00
31002188 Membrana Antral - tratamento cirurgico 1 4 R$ 490,00
31002196 Piloroplastia 1 3 R$ 433,00
Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de utilização definida pela
31002218 ANS) 2 7 R$ 860,00
31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 2 5 R$ 666,00
31002250 Vagotomia com operacao de drenagem 2 3 R$ 490,00
31002269 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem) 2 5 R$ 490,00
31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal 2 4 R$ 490,00
31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 2 6 R$ 1.220,00
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 2 6 R$ 775,00
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 2 5 R$ 775,00
31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 2 7 R$ 1.220,00
31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 2 5 R$ 555,00
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem) por
31002404 videolaparoscopia 2 6 R$ 715,00
31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por videolaparoscopia 2 5 R$ 715,00
31003001 INTESTINOS
31003010 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) 2 6 R$ 860,00
31003028 Amputacao do reto por procidencia 2 3 R$ 331,00
31003036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior 2 5 R$ 775,00
31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal 2 6 R$ 860,00
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal 2 5 R$ 666,00
31003060 Anorretomiomectomia 2 5 R$ 605,00
31003079 Apendicectomia 2 3 R$ 468,00
31003087 Apple peel - tratamento cirurgico 2 3 R$ 998,00
56
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 2 4 R$ 715,00

31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 2 4 R$ 910,00
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 2 4 R$ 715,00
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 2 4 R$ 910,00
31003133 Cirurgia de abaixamento - qualquer técnica 2 6 R$ 860,00
31003141 Cirurgia de acesso posterior 2 6 R$ 605,00
31003150 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
31003168 Colectomia parcial com colostomia 2 6 R$ 715,00
31003176 Colectomia parcial sem colostomia 2 5 R$ 666,00
31003184 Colectomia total com ileo-reto-anastomose 2 6 R$ 860,00
31003192 Colectomia total com ileostomia 2 6 R$ 775,00
31003206 Colocacao de sonda enteral 0 0 R$ 54,00
31003214 Colostomia ou enterostomia 1 3 R$ 468,00
31003230 Colotomia e colorrafia 1 4 R$ 468,00
31003249 Distorcao de volvo por laparotomia 1 3 R$ 468,00
31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica 0 2 R$ 255,00
31003265 Diverticulo de Meckel - exerese 2 4 R$ 490,00
31003273 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico 2 4 R$ 520,00
31003281 Enterectomia segmentar 2 4 R$ 490,00
31003290 Entero-anastomose - qualquer segmento 2 3 R$ 468,00
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico 2 5 R$ 715,00
31003311 Enteropexia - qualquer segmento 2 3 R$ 468,00
31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou resseccao) 1 3 R$ 468,00
31003338 Esporao retal - resseccao 2 4 R$ 220,00
31003346 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior 3 5 R$ 715,00
31003354 Esvaziamento pelvico total 3 6 R$ 860,00
31003362 Fecaloma - remocao manual 0 2 R$ 54,00
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 1 3 R$ 520,00
31003389 Fixacao do reto por via abdominal 2 3 R$ 468,00
31003397 Ileo meconial - tratamento cirurgico 2 4 R$ 715,00
31003427 Invaginacao intestinal - resseccao 2 5 R$ 490,00
31003435 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico 2 3 R$ 468,00
31003451 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico 2 4 R$ 715,00
31003460 Megacolon congenito - tratamento cirurgico 2 5 R$ 860,00
31003478 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico 2 4 R$ 910,00
31003486 Pancreas anular - tratamento cirurgico 2 4 R$ 910,00
31003494 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico 2 4 R$ 490,00
31003508 Piloromiotomia 1 3 R$ 433,00
31003516 Procidencia do reto - reducao manual 0 2 R$ 54,00
31003524 Proctocolectomia total 2 6 R$ 1.135,00
31003532 Proctocolectomia total com reservatorio ileal 3 6 R$ 1.220,00
57
31003540 Ressecção total de intestino delgado 2 4 R$ 555,00

31003559 Retossigmoidectomia abdominal 2 5 R$ 860,00
31003567 Tumor anorretal - resseccao endo-anal 1 1 R$ 255,00
31004008 ÂNUS
31004016 Abscesso anorretal - drenagem 0 2 R$ 112,00
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 0 2 R$ 168,00
31004032 Cerclagem anal 0 3 R$ 128,00
31004040 Corpo estranho do reto - retirada 0 2 R$ 112,00
31004059 Criptectomia (única ou multipla) 0 1 R$ 54,00
31004067 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto 0 2 R$ 54,00
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) 1 2 R$ 331,00
31004083 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) 1 1 R$ 255,00
31004091 Excisao de plicoma 0 1 R$ 54,00
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 1 1 R$ 128,00
31004113 Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via perineal 2 4 R$ 605,00
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 1 2 R$ 255,00
31004130 Fistulectomia anal em ferradura 1 2 R$ 433,00
31004148 Fistulectomia anal em um tempo 1 2 R$ 255,00
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 1 1 R$ 433,00
31004164 Fistulectomia perineal 1 2 R$ 189,00
31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) 0 0 R$ 54,00
31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) 0 0 R$ 54,00
31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 1 3 R$ 255,00
31004210 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal 2 2 R$ 255,00
31004229 Lesao anal - eletroCauterizacao 0 2 R$ 54,00
31004237 Papilectomia (unica ou multipla) 0 1 R$ 54,00
31004245 Polipo retal - resseccao endoanal 1 2 R$ 128,00
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessao) 1 2 R$ 54,00
31004261 Prolapso retal - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
31004270 Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica) 1 5 R$ 860,00
31004288 Reconstrucao total anoperineal 2 6 R$ 860,00
31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) 1 2 R$ 331,00
31004318 Trombose hemorroidaria - exerese 0 2 R$ 54,00
31004326 Prurido anal - tratamento cirurgico 1 1 R$ 255,00
31004334 Esfincterotomia 0 0 R$ 54,00
31005004 FÍGADO E VIAS BILIARES
31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 2 3 R$ 366,00
31005020 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico 1 3 R$ 366,00
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica 2 6 R$ 998,00
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico 2 6 R$ 1.495,00
31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) 0 3 R$ 366,00
58
31005071 Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos) 0 3 R$ 189,00

31005080 Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial visceral para quimioterapia 2 5 R$ 555,00
31005098 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico 1 5 R$ 520,00
31005101 Colecistectomia com colangiografia 2 5 R$ 555,00
31005110 Colecistectomia com fistula biliodigestiva 2 5 R$ 666,00
31005128 Colecistectomia sem colangiografia 2 4 R$ 520,00
31005136 Colecistojejunostomia 2 5 R$ 555,00
31005144 Colecistostomia 1 3 R$ 433,00
31005152 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) 2 5 R$ 555,00
31005160 Coledoco ou hepaticoplastia 2 5 R$ 715,00
31005179 Coledoco-duodenostomia 2 5 R$ 555,00
31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 2 5 R$ 490,00
31005195 Coledoscopia intra-operatoria 1 4 R$ 128,00
31005209 Derivacao porto sistemica 2 6 R$ 998,00
31005217 Desconexao azigos - portal com esplenectomia 2 6 R$ 775,00
31005225 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia 2 5 R$ 666,00
31005233 Desvascularizacao hepatica 2 4 R$ 520,00
31005241 Drenagem biliar trans-hepatica 2 4 R$ 490,00
31005250 Enucleacao de metastases hepaticas 2 4 R$ 490,00
31005268 Enucleação de metástases, por metástase 0 3 R$ 189,00
31005276 Hepatorrafia 2 4 R$ 366,00
31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares 2 6 R$ 998,00
31005292 Lobectomia Hepatica direta 2 6 R$ 910,00
31005306 Lobectomia hepatica esquerda 2 6 R$ 555,00
31005314 Papilotomia transduodenal 2 4 R$ 605,00
31005322 Puncao hepatica para drenagem de abcessos 0 3 R$ 255,00
31005357 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia 2 6 R$ 555,00
31005365 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia 2 5 R$ 490,00
31005373 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatectomia 3 6 R$ 1.135,00
31005381 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatectomia 3 5 R$ 555,00
31005390 Segmentectomia hepatica 2 5 R$ 860,00
31005403 Sequestrectomia hepatica 2 6 R$ 775,00
31005420 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares 2 6 R$ 715,00
31005438 Trissegmentectomias 2 6 R$ 1.220,00
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 2 5 R$ 555,00
31005454 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia 2 5 R$ 468,00
31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 2 6 R$ 715,00
31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 2 6 R$ 998,00
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 2 5 R$ 666,00
31005527 Colédoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia 2 6 R$ 860,00
31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 2 6 R$ 860,00
59
31005560 Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia 2 7 R$ 1.220,00

31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia 1 5 R$ 366,00
31005683 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 0 3 R$ 433,00
31005691 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos) 0 3 R$ 204,00
31006000 PÂNCREAS
31006019 Biopsia de pancreas por laparotomia 2 5 R$ 468,00
31006027 Biopsia de pancreas por puncao dirigida 1 3 R$ 189,00
31006035 Enucleacao de tumores pancreaticos 2 5 R$ 555,00
31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) 2 6 R$ 1.645,00
31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco 2 5 R$ 998,00
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 2 5 R$ 775,00
31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 3 7 R$ 1.135,00
31006086 Pancreato-enterostomia 3 4 R$ 555,00
31006094 Pancreatorrafia 2 4 R$ 468,00
31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 2 3 R$ 490,00
31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 2 4 R$ 555,00
31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 2 6 R$ 775,00
31006175 Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia 2 5 R$ 715,00
31006183 Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia 2 5 R$ 860,00
31007007 BAÇO
31007015 Biopsia esplenica 2 2 R$ 189,00
31007023 Esplenectomia parcial 2 4 R$ 775,00
31007031 Esplenectomia total 2 4 R$ 490,00
31007040 Esplenorrafia 2 4 R$ 366,00
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 2 5 R$ 1.135,00
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 2 5 R$ 715,00
31008003 PERITÔNIO
31008011 Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por sessao) 0 0 R$ 168,00
31008020 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamento 0 0 R$ 255,00
31008038 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paciente 0 0 R$ 715,00
31008046 Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) - por sessão 0 0 R$ 280,00
31008054 Epiploplastia 2 3 R$ 220,00
31008062 Implanter de Cateter peritoneal 0 2 R$ 128,00
31008070 Instalacao de cateter Tenckhoff 0 2 R$ 168,00
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 0 2 R$ 168,00
31008119 Dialise peritoneal automatica por mês (agudo ou cronico) 0 0 R$ 715,00
31009000 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica 1 2 R$ 54,00
31009026 Biopsia de parede abdominal 1 1 R$ 112,00
31009042 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico 1 2 R$ 189,00
31009050 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico 1 2 R$ 220,00
60
31009069 Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente 1 4 R$ 490,00

31009077 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada 2 4 R$ 468,00
31009085 Herniorrafia crural - unilateral 2 3 R$ 468,00
31009093 Herniorrafia epigastrica 1 2 R$ 220,00
31009107 Herniorrafia incisional 1 3 R$ 331,00
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 1 2 R$ 306,00
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 1 4 R$ 433,00
31009131 Herniorrafia lombar 1 3 R$ 331,00
31009140 Herniorrafia recidivante 2 3 R$ 433,00
31009158 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada 1 3 R$ 433,00
31009166 Herniorrafia umbilical 1 2 R$ 204,00
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de
31009174 bridas em vigência de oclusão 1 4 R$ 331,00
31009204 Neuroblastoma abdominal - exerese 2 5 R$ 1.095,00
31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese - tratamento cirurgico 2 5 R$ 1.495,00
31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico 2 3 R$ 715,00
31009247 Paracentese abdominal 0 1 R$ 112,00
31009255 Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo 2 6 R$ 715,00
31009263 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) 1 2 R$ 220,00
31009271 Resseccao de cisto ou fistula de uraco 1 3 R$ 255,00
31009280 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico 1 2 R$ 468,00
31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao) 1 3 R$ 255,00
31009301 Teratoma sacro-coccigeo - exerese 1 4 R$ 998,00
Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de
31009352 bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia 1 5 R$ 490,00
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 1 2 R$ 366,00
31100007 SISTEMA URINÁRIO
31101003 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica 1 3 R$ 255,00
31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea 1 3 R$ 255,00
31101038 Adrenalectomia unilateral 2 6 R$ 715,00
31101046 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto 2 5 R$ 555,00
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 1 4 R$ 433,00
31101062 Autotransplante renal unilateral 2 8 R$ 2.420,00
31101070 Biopsia renal cirurgica unilateral 1 3 R$ 490,00
31101089 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto 0 1 R$ 168,00
31101097 Endopielotomia percutanea unilateral 2 5 R$ 715,00
31101100 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico 1 5 R$ 520,00
31101119 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico 2 3 R$ 220,00
31101127 Lombotomia exploradora 2 3 R$ 331,00
31101135 Marsupializacao de cistos renais unilateral 1 3 R$ 490,00
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 2 5 R$ 910,00
61
31101160 Nefrectomia parcial unilateral 2 4 R$ 910,00

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea 2 6 R$ 2.225,00
31101186 Nefrectomia radical unilateral 2 5 R$ 998,00
31101194 Nefrectomia total unilateral 2 5 R$ 775,00
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 2 5 R$ 860,00
31101216 Nefrolitotomia anatrofica unilateral 2 6 R$ 910,00
31101224 Nefrolitotomia percutanea unilateral 2 5 R$ 715,00
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 2 4 R$ 605,00
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão - pacote 0 4 R$ 651,20
31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) - pacote 0 4 R$ 222,20
31101275 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US) - pacote 2 6 R$ 860,00
31101283 Nefropexia unilateral 1 3 R$ 490,00
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 1 4 R$ 520,00
31101305 Nefrostomia a ceu aberto unilateral 1 3 R$ 520,00
31101313 Nefrostomia percutanea unilateral 1 3 R$ 490,00
31101321 Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral 2 6 R$ 860,00
31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral 2 5 R$ 555,00
31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 2 4 R$ 555,00
31101356 Pielolitotomia unilateral 2 3 R$ 468,00
31101364 Pieloplastia 2 5 R$ 666,00
31101372 Pielostomia unilateral 2 3 R$ 220,00
31101380 Pielotomia exploradora unilateral 2 3 R$ 490,00
31101399 Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato medico) 0 2 R$ 112,00
31101402 Puncao biopsia renal percutanea 0 0 R$ 153,00
31101410 Revascularizacao renal - qualquer tecnica 2 6 R$ 1.095,00
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 2 4 R$ 490,00
31101437 Transuretero anastomose 2 5 R$ 468,00
31101445 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal 2 4 R$ 605,00
31101453 Tumor renal - enucleacao unilateral 2 4 R$ 715,00
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirurgico 2 6 R$ 1.095,00
31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese 2 5 R$ 1.135,00
31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilateral 2 7 R$ 1.095,00
31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser - pacote 2 6 R$ 715,00
31102000 URETER
31102018 Biopsia cirurgica de ureter unilateral 1 1 R$ 255,00
31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral 1 1 R$ 220,00
31102034 Cateterismo ureteral unilateral 1 2 R$ 128,00
31102042 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral 1 3 R$ 255,00
31102050 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral 1 2 R$ 220,00
31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral 1 3 R$ 280,00
31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral 1 3 R$ 255,00
62
31102085 Dilatacao endoscopica unilateral 1 1 R$ 189,00

31102093 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico 1 5 R$ 520,00
31102107 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico) 1 4 R$ 490,00
31102115 Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico) 2 4 R$ 605,00
31102123 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) 2 4 R$ 666,00
31102131 Meatotomia endoscopica unilateral 1 1 R$ 189,00
31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 2 5 R$ 666,00
31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral 1 5 R$ 666,00
31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 2 5 R$ 666,00
31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 1 3 R$ 280,00
31102239 Transureterostomia 2 3 R$ 715,00
31102247 Ureterectomia unilateral 1 3 R$ 468,00
31102255 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto 1 3 R$ 468,00
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico 1 3 R$ 433,00
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 2 7 R$ 715,00
31102280 Ureteroileostomia cutanea unilateral 2 5 R$ 775,00
31102298 Ureterolise unilateral 1 4 R$ 280,00
31102301 Ureterolitotomia unilateral 1 3 R$ 331,00
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 0 4 R$ 468,00
31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 0 4 R$ 189,00
31102344 Ureteroplastia unilateral 2 4 R$ 666,00
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 1 5 R$ 555,00
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral - pacote 1 5 R$ 910,00
31102379 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral - pacote 1 6 R$ 775,00
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 2 5 R$ 715,00
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 2 5 R$ 715,00
31102425 Ureterostomia cutanea unilateral 2 3 R$ 468,00
31102433 Ureterotomia interna percutanea unilateral 1 4 R$ 555,00
31102441 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral 1 4 R$ 306,00
31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral 1 4 R$ 255,00
31102468 Ureteroureterocistoneostomia 2 5 R$ 715,00
31102476 Ureteroureterostomia unilateral 2 4 R$ 605,00
31102530 Correção laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral 2 6 R$ 1.095,00
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral 2 6 R$ 1.095,00
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 2 6 R$ 998,00
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser - pacote 1 6 R$ 775,00
31103006 BEXIGA
31103014 Ampliacao vesical 2 5 R$ 910,00
31103022 Bexiga psoica 2 3 R$ 520,00
31103030 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia) 1 2 R$ 128,00
31103049 Biopsia vesical a ceu aberto 1 2 R$ 220,00
63
31103057 Calculo vesical - extracao endoscopica 1 5 R$ 234,00

31103065 Cistectomia parcial 1 4 R$ 666,00
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 2 6 R$ 1.095,00
31103081 Cistectomia total 2 5 R$ 775,00
31103090 Cistolitotomia 1 2 R$ 255,00
31103103 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao 0 3 R$ 468,00
31103111 Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses) 0 3 R$ 189,00
31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) 1 4 R$ 306,00
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 1 3 R$ 255,00
31103154 Cistoplastia redutora 2 3 R$ 605,00
31103162 Cistorrafia (trauma) 1 3 R$ 468,00
31103170 Cistostomia cirurgica 1 2 R$ 220,00
31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico 1 3 R$ 220,00
31103197 Cistostomia por puncao com trocater 0 1 R$ 220,00
31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica 1 3 R$ 433,00
31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica 1 3 R$ 255,00
31103227 Corpo estranho - extracao cirurgica 1 2 R$ 220,00
31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica 1 2 R$ 234,00
31103243 Diverticulectomia vesical 1 3 R$ 490,00
31103251 Enterocistoplastia (ampliacao vesical) 2 5 R$ 910,00
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico 2 6 R$ 1.996,00
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirurgico 2 5 R$ 1.645,00
31103286 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico 1 3 R$ 520,00
31103294 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico 2 4 R$ 666,00
31103308 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico 2 4 R$ 666,00
31103316 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico 2 4 R$ 666,00
31103324 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico 2 4 R$ 666,00
31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 1 5 R$ 433,00
31103340 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo 2 4 R$ 331,00
31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 2 4 R$ 490,00
31103367 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) 2 4 R$ 128,00
Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de
31103375 prótese) 2 4 R$ 555,00
31103383 Polipos vesicais - resseccao cirurgica 1 3 R$ 468,00
31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica 1 2 R$ 220,00
31103405 Puncao e aspiracao vesical 0 1 R$ 64,00
31103413 Reimplante uretero-vesical a Boari 2 5 R$ 666,00
31103430 Retencao por coagulo - aspiracao vesical 0 1 R$ 54,00
31103448 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser 1 4 R$ 220,00
31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica 1 4 R$ 255,00
31103464 Tumor vesical - resseccao endoscopica 1 4 R$ 220,00
31103472 Retirada endoscópica de duplo J 0 2 R$ 128,00
64
31103480 Neobexiga cutanea continente 3 7 R$ 910,00

31103499 Neobexiga retal continente 3 7 R$ 1.220,00
31103502 Neobexiga uretral continente 3 7 R$ 910,00
31103561 Cistolitotripsia a laser 1 5 R$ 433,00
31104002 URETRA
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico 1 1 R$ 88,00
31104029 Biopsia endoscopica de uretra 1 1 R$ 112,00
31104037 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 1 2 R$ 220,00
31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 1 1 R$ 189,00
31104053 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico 1 2 R$ 468,00
31104061 Eletrocoagulacao endoscopica 1 2 R$ 189,00
31104070 Esfincterotomia 1 2 R$ 153,00
31104088 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica 1 4 R$ 468,00
31104096 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica 1 4 R$ 666,00
31104100 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica 1 4 R$ 666,00
31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) 1 4 R$ 666,00
31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 1 3 R$ 128,00
31104134 Meatoplastia (retalho cutaneo) 1 3 R$ 255,00
31104142 Meatotomia uretral 0 1 R$ 112,00
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 2 4 R$ 666,00
31104169 Resseccao de caruncula 0 1 R$ 112,00
31104177 Resseccao de valvula uretral posterior 1 3 R$ 605,00
31104185 Tumor uretral - excisao 1 3 R$ 220,00
31104193 Uretroplastia anterior 1 3 R$ 468,00
31104207 Uretroplastia posterior 2 3 R$ 666,00
31104215 Uretrostomia 1 1 R$ 220,00
31104223 Uretrotomia interna 1 1 R$ 168,00
31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral 1 3 R$ 468,00
31104240 Uretrectomia total 1 3 R$ 468,00
31200001 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
31201008 PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
31201024 Abscesso de prostata - drenagem 1 2 R$ 255,00
31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos 0 1 R$ 112,00
31201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos 0 2 R$ 128,00
31201067 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao 1 2 R$ 128,00
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 1 4 R$ 280,00
31201091 Hipertrofia prostatica - implante de protese 1 3 R$ 220,00
31201105 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao 1 3 R$ 128,00
31201113 Prostatavesiculectomia radical 2 6 R$ 910,00
31201121 Prostatectomia a ceu aberto 2 5 R$ 715,00
31201130 Resseccao endoscopica da prostata 1 5 R$ 605,00
65
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica 2 7 R$ 1.495,00

31202004 ESCROTO
31202012 Biopsia escrotal 0 1 R$ 112,00
31202020 Drenagem de abscesso 0 1 R$ 54,00
31202039 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico 2 4 R$ 555,00
31202047 Exerese de cisto escrotal 1 1 R$ 112,00
31202063 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio 1 5 R$ 605,00
31202071 Resseccao parcial da bolsa escrotal 1 3 R$ 255,00
31203000 TESTÍCULO
31203019 Autotransplante de um testiculo 2 6 R$ 1.645,00
31203027 Biopsia unilateral de testiculo 1 2 R$ 112,00
31203035 Escroto agudo - exploração cirurgica 1 3 R$ 468,00
31203043 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica 1 2 R$ 128,00
31203051 Implante de protese testicular unilateral 1 2 R$ 220,00
31203060 Orquidopexia unilateral 1 3 R$ 468,00
31203078 Orquiectomia unilateral 1 2 R$ 255,00
31203086 Puncao da vaginal 0 1 R$ 54,00
31203094 Reparacao plastica (trauma) 1 3 R$ 433,00
31203108 Torcao de testiculo - cura cirurgica 1 3 R$ 468,00
31203116 Tumor de testiculo - resseccao 1 5 R$ 255,00
31203124 Varicocele unilateral - correcao cirurgica 1 2 R$ 255,00
31204007 EPIDÍDIMO
31204015 Biopsia de epididimo 1 1 R$ 112,00
31204023 Drenagem de abscesso 0 1 R$ 112,00
31204031 Epididimectomia unilateral 1 2 R$ 128,00
31204040 Epididimovasoplastia unilateral 1 3 R$ 366,00
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica 1 5 R$ 468,00
31204066 Exerese de cisto unilateral 1 1 R$ 128,00
31205003 CORDÃO ESPERMÁTICO
31205011 Espermatocelectomia unilateral 1 1 R$ 128,00
31205020 Exploracao cirurgica do deferente unilateral 1 1 R$ 128,00
31205046 Vasectomia Unilateral 1 1 R$ 128,00
31205054 Vaso-vasostomia microcirurgica unilateral (recanalizacao dos ductos deferentes) 1 5 R$ 433,00
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 0 R$ 468,00
31206000 PÊNIS
31206018 Amputacao parcial 1 2 R$ 490,00
31206026 Amputacao total 1 4 R$ 468,00
31206034 Biopsia peniana 0 1 R$ 112,00
31206042 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico 1 3 R$ 490,00
31206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas 0 1 R$ 54,00
31206069 Emasculacao 1 4 R$ 715,00
66
31206077 Epispadia - reconstrucao por etapa 1 4 R$ 775,00

31206085 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico 2 4 R$ 860,00
31206093 Fratura de penis - tratamento cirurgico 1 3 R$ 255,00
31206107 Hipospadia - por estagio 1 4 R$ 555,00
31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 1 4 R$ 605,00
31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 1 4 R$ 775,00
31206158 Neofaloplastia - por estagio 2 4 R$ 605,00
31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao uretral - por estagio 2 6 R$ 605,00
31206174 Parafimose - reducao manual ou cirurgica 0 2 R$ 112,00
31206182 Penis curvo congenito 1 4 R$ 605,00
31206190 Plastica - retalho cutaneo a distancia 2 5 R$ 490,00
31206204 Plastica de corpo cavernoso 1 4 R$ 468,00
31206212 Plastica do freio balano-prepucial 1 1 R$ 112,00
31206220 Postectomia 1 2 R$ 189,00
31206239 Priapismo - tratamento cirurgico 1 3 R$ 468,00
31206247 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total 1 5 R$ 490,00
31206255 Reimplante do penis 2 6 R$ 2.225,00
31206263 Revascularizacao peniana 2 6 R$ 775,00
31300006 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
31301002 VULVA
31301010 Bartolinectomia unilateral 1 1 R$ 168,00
31301029 Biopsia de vulva 0 1 R$ 54,00
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de
31301037 até 5 lesões) 0 0 R$ 54,00
31301045 Clitoridectomia (parcial ou total) 1 1 R$ 255,00
31301053 Clitoridoplastia 1 4 R$ 280,00
31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 2 4 R$ 555,00
31301070 Exerese de glandula de Skene 1 1 R$ 112,00
31301088 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesoes) 0 3 R$ 64,00
31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica 1 1 R$ 189,00
31301100 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene 0 1 R$ 54,00
31301118 Marsupializacao da glandula de Bartholin 1 1 R$ 128,00
31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) 2 5 R$ 998,00
31301134 Vulvectomia simples 2 4 R$ 775,00
31302009 VAGINA
31302017 Biopsia de vagina 0 1 R$ 54,00
31302025 Colpectomia 2 4 R$ 666,00
31302033 Colpocleise (Lefort) 2 2 R$ 490,00
31302041 Colpoplastia anterior 2 2 R$ 433,00
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 2 3 R$ 366,00
31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal 2 3 R$ 468,00
31302076 Colpotomia ou culdocentese 1 1 R$ 112,00
67
31302084 Exerese de cisto vaginal 1 1 R$ 280,00

31302092 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 0 1 R$ 128,00
31302106 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico 1 4 R$ 605,00
31302114 Himenotomia 0 1 R$ 112,00
31302122 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) 2 6 R$ 775,00
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo
31302130 de até 5 lesões) 0 0 R$ 54,00
31303005 ÚTERO
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 0 2 R$ 153,00
31303021 Biopsia do colo uterino 0 1 R$ 54,00
31303030 Biopsia do endometrio 0 2 R$ 54,00
31303056 Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem Dilatacao de colo uterino 0 1 R$ 153,00
31303064 Dilatacao do colo uterino 0 1 R$ 40,00
31303072 Excisao de polipo cervical 0 1 R$ 88,00
31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via 2 4 R$ 666,00
31303102 Histerectomia total - qualquer via 2 5 R$ 715,00
31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) 2 6 R$ 998,00
31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via 2 5 R$ 775,00
31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 2 3 R$ 555,00
31303145 Miomectomia uterina 1 3 R$ 555,00
31303153 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 1 3 R$ 280,00
31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 2 4 R$ 860,00
31303170 Histeroscopia cirúrgica para biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho 1 4 R$ 468,00
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia,
31303188 endometrectomia e ressecção de sinéquias 1 4 R$ 490,00
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por
31303196 sessão) 0 0 R$ 54,00
31304001 TUBAS
31304010 Cirurgia esterilizadora feminina (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 3 R$ 468,00
31304028 Neossalpingostomia distal 1 5 R$ 555,00
31304036 Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral (com microscopio ou lupa) 1 4 R$ 555,00
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 1 3 R$ 433,00
31304052 Cirurgia esterilizadora feminina laparoscópica (com diretriz de utilização definida pela ANS) 1 5 R$ 468,00
31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica 1 5 R$ 555,00
31305008 OVÁRIOS
31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 1 3 R$ 433,00
31305024 Translocacao de ovarios 1 5 R$ 520,00
31305032 Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 1 5 R$ 555,00
31306004 PERÍNEO
31306012 Correcao de defeito lateral 2 4 R$ 666,00
31306020 Correcao de enterocele 2 4 R$ 666,00
Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do esfincter) e reconstituicao por plastica -
31306039 qualquer tecnica 2 3 R$ 775,00
31306047 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 1 1 R$ 220,00
68
31306055 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos 1 6 R$ 605,00

31306063 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal 2 5 R$ 666,00
31306071 Seio urogenital - plastica 2 4 R$ 520,00
31307000 CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
31307019 Cancer de ovario (Debulking) 2 4 R$ 1.135,00
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento
31307027 sacro-espinhoso) qualquer tecnica 2 3 R$ 666,00
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 2 3 R$ 666,00
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico 2 4 R$ 468,00
31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 1 3 R$ 545,73
31307060 Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a cromotubagem) 1 4 R$ 468,00
31307078 Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise 1 4 R$ 255,00
31307086 Ligadura de veia ovariana 1 3 R$ 220,00
31307094 Ligamentopexia pelvica 1 5 R$ 468,00
31307108 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral 1 4 R$ 220,00
31307116 Omentectomia 2 3 R$ 433,00
31307124 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica 1 4 R$ 490,00
31307132 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas 1 4 R$ 468,00
31307140 Seccao de ligamentos utero-sacros 1 4 R$ 220,00
31309003 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao 0 0 R$ 112,00
31309020 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento 0 2 R$ 153,00
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não será paga se o parto
ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência,
31309038 remunera-se o parto (via baixa ou cesariana) 0 2 R$ 128,00
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica) 1 2 R$ 189,00
31309054 Cesariana 1 5 R$ 490,00
31309062 Curetagem pos-abortamento 0 2 R$ 153,00
31309070 Derivações em cirurgia fetal 0 6 R$ 555,00
31309089 Gravidez ectopica - cirurgia 1 4 R$ 468,00
31309097 Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto 1 5 R$ 189,00
31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 0 3 R$ 112,00
31309119 Inversao uterina - tratamento cirurgico 1 3 R$ 605,00
31309127 Parto (via vaginal) 0 5 R$ 520,00
31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 1 3 R$ 189,00
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de
31309151 lacerações até de 2º grau) 0 2 R$ 220,00
31309178 Versão cefálica externa 0 0 R$ 189,00
31400000 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
31401007 ENCÉFALO
31401015 Biopsia estereotaxica de encefalo 2 5 R$ 715,00
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscopica 1 7 R$ 910,00
31401040 Craniotomia para remocao de corpo estranho 2 5 R$ 775,00
69
31401058 Derivacao ventricular externa 1 5 R$ 234,00

31401066 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos 2 6 R$ 715,00
31401074 Hipofisectomia por qualquer método 2 6 R$ 998,00
31401082 Implante de cateter intracraniano 1 5 R$ 468,00
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 1 6 R$ 468,00
31401112 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 2 6 R$ 715,00
31401139 Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com remocao 2 5 R$ 715,00
31401147 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com remocao 1 5 R$ 715,00
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 2 7 R$ 1.805,00
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 2 7 R$ 910,00
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 2 7 R$ 1.805,00
31401198 Puncao subdural ou ventricular transfontanela 0 3 R$ 54,00
31401201 Resseccao de mucocele frontal 2 5 R$ 490,00
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 0 3 R$ 128,00
31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões 2 6 R$ 775,00
31401244 Terceiro ventriculostomia 2 4 R$ 666,00
31401260 Tratamento cirurgico da fistula liquorica 2 6 R$ 666,00
31401279 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele 2 6 R$ 775,00
31401287 Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia 2 7 R$ 775,00
31401295 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico 2 5 R$ 775,00
31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 2 5 R$ 775,00
31401333 Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 2 6 R$ 555,00
31401341 Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da regiao selar 1 4 R$ 468,00
31401350 Implantacao do halo para radiocirurgia 2 5 R$ 715,00
31402003 MEDULA
Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia após puncao (não indicada na profilaxia
31402038 da cefaleia) 0 2 R$ 128,00
31403000 NERVOS PERIFÉRICOS
31403018 Biopsia de nervo 1 1 R$ 128,00
31403026 Bloqueio de nervo periferico 1 2 R$ 112,00
31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 1 4 R$ 666,00
31403042 Enxerto de nervo 2 4 R$ 490,00
31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) 1 6 R$ 910,00
31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) 1 6 R$ 910,00
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 3 6 R$ 1.495,00
31403085 Enxerto interfascicular 1 5 R$ 555,00
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 3 5 R$ 605,00
31403107 Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular 1 5 R$ 605,00
31403115 Excisao de tumores dos nervos perifericos 1 4 R$ 433,00
31403123 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa) 1 3 R$ 220,00
31403131 Extirpacao de neuroma 1 2 R$ 153,00
31403158 Lesao de nervos associada a Lesao ossea 1 3 R$ 520,00
70
31403166 Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal 2 6 R$ 775,00
Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e enxertos interfasciculares para
31403174 reparo das lesoes 2 7 R$ 1.645,00
31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise 2 5 R$ 1.495,00
31403204 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo 1 4 R$ 433,00
31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos 1 4 R$ 490,00
31403220 Microneurolise multiplas 1 4 R$ 490,00
31403239 Microneurolise unica 1 3 R$ 255,00
31403255 Microneurorrafia de dedos da mao 2 4 R$ 490,00
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 2 5 R$ 1.220,00
31403271 Microneurorrafia unica 1 4 R$ 468,00
31403280 Neurolise das sindromes compressivas 1 3 R$ 306,00
31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 2 2 R$ 112,00
31403310 Resseccao de neuroma 2 3 R$ 153,00
31403336 Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo 1 5 R$ 860,00
31403344 Simpatectomia 1 5 R$ 605,00
31403352 Transposicao de nervo 1 2 R$ 715,00
31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 2 5 R$ 490,00
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 1 6 R$ 775,00
31404006 NERVOS CRANIANOS
31404014 Descompressao vascular de nervos cranianos 2 6 R$ 910,00
31404022 Neurotomia seletiva do trigemio 2 6 R$ 715,00
31405002 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autonomo 1 2 R$ 255,00
31405029 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo 1 2 R$ 128,00
31405037 Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico 2 5 R$ 605,00
31500007 TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
31501001 CÓRNEA
31501010 Transplante de cornea 1 5 R$ 775,00
31501028 Retirada para transplante 0 R$ 366,00
31506003 RENAL
31506011 Transplante renal (receptor) 2 7 R$ 2.225,00
31506038 Nefrectomia em doador vivo 2 5 R$ 910,00
31600000 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS
31601006 ACUPUNTURA
31601014 Acupuntura por sessao 0 0 R$ 64,00
31602002 BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 0 R$ 0,00
31602029 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural 0 1 R$ 88,00
31602037 Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio neurolitico 0 4 R$ 280,00
31602045 Bloqueio anestesico de nervos cranianos 0 2 R$ 128,00
31602053 Bloqueio anestesico de plexo celiaco 0 2 R$ 128,00
31602061 Bloqueio anestesico de simpatico lombar 0 2 R$ 128,00
71
31602070 Bloqueio anestesico simpatico 0 3 R$ 189,00

31602088 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular 0 2 R$ 128,00
31602096 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local 0 2 R$ 128,00
31602100 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico 0 4 R$ 280,00
31602118 Bloqueio de nervo periferico 0 1 R$ 88,00
31602126 Bloqueio facetario para-espinhoso 0 3 R$ 189,00
31602134 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico 0 4 R$ 280,00
31602142 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico 0 4 R$ 280,00
31602150 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo 0 4 R$ 280,00
31602169 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide 0 2 R$ 128,00
31602177 Bloqueio simpatico por via venosa 0 1 R$ 88,00
31602185 Estimulacao eletrica transcutanea 0 1 R$ 88,00
31602207 Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor aguda ou cronica, por qualquer via 0 3 R$ 189,00
31602223 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova 0 2 R$ 128,00
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 0 2 R$ 128,00
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 0 3 R$ 189,00
31602258 Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia 0 3 R$ 189,00
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 0 2 R$ 128,00
31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 0 2 R$ 128,00
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnetica 0 3 R$ 189,00
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 0 3 R$ 189,00
31602304 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos 0 1 R$ 88,00
Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares (de acordo com o valor do
31602312 porte) 0
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 0 2 R$ 128,00
40000000 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
40100006 ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS
40101002 ECG - TE
40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes 0 R$ 16,20
40101029 ECG de alta resolução 0 R$ 28,08
40101037 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) 0 R$ 69,66
Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simultaneas (inclui ECG basal
40101045 convencional) 0 R$ 59,40
40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca 0 R$ 17,01
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio completo (espirometria forcada, consumo
40101061 de O2, producao de CO2 e derivados, ECG, oximetria) 0 R$ 135,00
40102009 TUBO DIGESTIVO
40102025 Manometria computadorizada anorretal - (pacote) 0 R$ 224,25
40102050 Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo - (pacote) 0 R$ 365,25
40102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo 0 R$ 234,25
40102076 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria 0 R$ 104,25
40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal 0 R$ 234,25
40102092 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais - (pacote) 0 R$ 295,00
72
40102106 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais 0 R$ 175,00

40103005 SISTEMA NERVOSO
40103056 Potencial evocado estacionario (Steady State) 0 R$ 75,00
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 0 R$ 99,00
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 0 R$ 29,70
40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show 0 R$ 46,20
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 0 R$ 13,20
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 0 R$ 13,20
40103137 Campimetria computadorizada - monocular 0 R$ 30,00
40103170 EEG de rotina 0 R$ 75,60
40103188 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização 0 R$ 73,00
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 0 R$ 142,00
40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) 0 R$ 60,00
40103234 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido 0 R$ 80,00
40103242 Eletro-oculografia - monocular 0 R$ 45,00
40103250 Eletro-retinografia - monocular 0 R$ 45,00
40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 0 R$ 87,50
40103277 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de Monitorizacao 0 R$ 104,25
40103285 Eletroglotografia 0 R$ 43,75
40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial 0 R$ 190,00
40103315 Eletroneuromiografia de MMII 0 R$ 240,00
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 0 R$ 240,00
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 0 R$ 480,00
40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 0 R$ 69,75
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 0 R$ 156,00
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 0 R$ 25,00
40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 0 R$ 62,50
40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica 0 R$ 62,50
40103404 Espectrografia vocal 0 R$ 52,00
40103412 Gustometria 0 R$ 7,50
40103439 Impedanciometria 0 R$ 29,70
40103447 Metodo de Proetz (por sessao) 0 R$ 5,00
40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao 0 R$ 64,68
40103463 Otoemissoes evocadas transientes 0 R$ 41,25
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 0 R$ 33,00
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 0 R$ 192,39
40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio 0 R$ 7,50
40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 0 R$ 104,25
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 0 R$ 310,00
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 0 R$ 310,00
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 0 R$ 476,84
73
40103560 Potencial evocado P300 0 R$ 125,00

40103579 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML) bilateral 0 R$ 62,50
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora)
40103587 até 3 horas 0 R$ 152,50
40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) 0 R$ 62,50
40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) 0 R$ 125,00
40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) 0 R$ 195,00
40103625 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 0 R$ 195,00
40103633 Potencial visual evocado (PEV) 0 R$ 62,50
40103641 Prova de funcao tubaria 0 R$ 14,75
40103668 Rinomanometria computadorizada 0 R$ 41,75
40103730 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG 0 R$ 83,25
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 0 R$ 99,00
40103757 Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NT) 0 R$ 208,25
40104001 EXAMES ÓSTEO -MÚSCULO - ARTICULARES
40104010 Avaliacao muscular por dinamometria computadorizada (isocinetica) - por articulacao 0 R$ 62,50
40104028 Cronaximetria 0 R$ 15,00
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 0 R$ 17,00
Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da
40104125 forca e eletromiografia 0 R$ 229,25
40105008 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
40105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 0 R$ 15,00
40105024 Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases 0 R$ 11,25
40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia 0 R$ 20,00
40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono 0 R$ 45,00
40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio 0 R$ 1,25
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio 0 R$ 15,00
40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria) 0 R$ 70,00
40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria 0 R$ 50,00
40105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia 0 R$ 50,00
40200000 ENDOSCÓPICOS
40201007 ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
40201015 Amnioscopia 0 R$ 6,75
40201023 Anuscopia (interna e externa) 0 R$ 21,60
40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica 0 R$ 135,00
40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral 0 R$ 112,59
40201066 Citoscopia e/ou uretroscopia 0 R$ 32,40
40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 0 R$ 175,50
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 0 R$ 175,50
40201120 Endoscopia digestiva alta 0 R$ 60,00
40201147 Enteroscopia 1 R$ 887,49
40201155 Histeroscopia diagnostica 0 R$ 64,80
74
40201163 Laparoscopia 0 R$ 81,00

40201171 Retossigmoidoscopia flexivel 0 R$ 54,00
40201180 Retossigmoidoscopia rigida 0 R$ 40,50
40201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel 0 R$ 96,36
40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida 0 R$ 96,36
40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel 0 R$ 96,36
40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida 0 R$ 96,36
40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel 0 R$ 137,61
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido 0 R$ 137,61
40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel 0 R$ 96,36
40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido 0 R$ 96,36
40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral 0 R$ 224,91
40201287 Ureteroscopia rigida unilateral 0 R$ 54,00
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 0 R$ 286,20
40202003 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica 0 R$ 490,00
40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia 0 R$ 78,30
40202046 Biopsias por laparoscopia 1 R$ 255,00
40202054 Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento radioscopico 0 R$ 255,00
40202062 Cecostomia 1 R$ 433,00
40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 1 R$ 666,00
40202097 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica 0 R$ 204,00
40202100 Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica 0 R$ 189,00
40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 1 R$ 775,00
40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 0 R$ 468,00
40202143 Descompressao colonica por colonoscopia 0 R$ 605,00
40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio 0 R$ 366,00
40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao 0 R$ 189,00
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 0 R$ 255,00
40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 0 R$ 220,00
40202194 Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia 0 R$ 255,00
40202208 Diverticulectomia 1 R$ 605,00
40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia 1 R$ 255,00
40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno 0 R$ 306,00
40202267 Estenostomia endoscopica 1 R$ 605,00
40202283 Gastrostomia endoscopica 1 R$ 255,00
40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno 0 R$ 306,00
40202305 Hemostasia termica por endoscopia 0 R$ 306,00
40202313 Hemostasias de colon 0 R$ 605,00
40202330 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia 0 R$ 234,00
40202348 Introducao de proteses do esofago 1 R$ 605,00
75
40202356 Jejunostomia endoscopica 1 R$ 468,00

40202364 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma 0 R$ 220,00
40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel) 0 R$ 112,00
40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma 0 R$ 234,00
40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido) 0 R$ 54,00
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho flexivel 0 R$ 64,80
40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubaçao oro ou nasotraqueal 0 R$ 189,00
40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 0 R$ 433,00
40202470 Mucosectomia 0 R$ 605,00
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia 0 R$ 54,00
40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica 1 R$ 605,00
40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica 1 R$ 605,00
40202518 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar) 1 R$ 666,00
40202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico 1 R$ 775,00
40202534 Passagem de sonda naso-enteral 0 R$ 234,00
40202542 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) 0 R$ 250,00
40202550 Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de polipos) 0 R$ 200,00
40202569 Retirada de corpo estranho do colon 0 R$ 331,00
40202577 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno 0 R$ 255,00
40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 0 R$ 255,00
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 0 R$ 366,00
40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago 0 R$ 255,00
40202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) - (pacote) 0 R$ 297,00
40202623 Traqueostomia por punção percutânea 0 R$ 220,00
40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise 0 R$ 468,00
40202640 Uretrotomia endoscopica 0 R$ 168,00
40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia (pacote incluido anestesista) 0 R$ 572,00
40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar 0 R$ 331,00
40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia 0 R$ 153,00
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biopsia e/ou citologia 0 R$ 67,50
40202704 Colonoscopia com estenostomia 1 R$ 775,00
40202712 Colonoscopia com mucosectomia 0 R$ 605,00
40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia 0 R$ 54,00
40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia 0 R$ 128,00
40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papiloma/tumor 1 R$ 433,00
40300005 MEDICINA LABORATORIAL
40301001 BIOQUÍMICA (I)
40301010 3-metil histidina, dosagem no soro 0 R$33,28
40301028 5-nucleotidase, dosagem 0 R$5,20
40301036 Acetaminofen, dosagem 0 R$33,28
40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos, dosagem 0 R$5,20
76
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C), dosagem 0 R$3,64

40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos 0 R$22,10
40301109 Ácido láctico (lactato), dosagem 0 R$7,80
40301117 Ácido orótico, dosagem 0 R$21,58
40301125 Ácido oxálico, dosagem 0 R$7,80
40301133 Ácido pirúvico, dosagem 0 R$7,80
40301141 Ácido siálico, dosagem 0 R$7,80
40301150 Ácido úrico, dosagem 0 R$3,64
40301168 Ácido valpróico, dosagem 0 R$39,00
40301184 Ácidos graxos livres, dosagem 0 R$3,90
40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) 0 R$354,12
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$303,94
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$453,18
40301222 Albumina, dosagem 0 R$3,90
40301230 Aldolase, dosagem 0 R$7,02
40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 0 R$10,40
40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida, dosagem 0 R$10,40
40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem 0 R$10,40
40301273 Alumínio, dosagem no soro 0 R$39,00
40301281 Amilase, dosagem 0 R$3,64
40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao 0 R$204,62
40301320 Amônia, dosagem 0 R$7,80
40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada 0 R$26,00
40301354 Apolipoproteína A (Apo A) 0 R$20,80
40301362 Apolipoproteína B (Apo B) 0 R$20,80
40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada), dosagem 0 R$33,28
40301389 Beta-glicuronidase 0 R$4,42
40301397 Bilirrubinas total direta e indireta 0 R$3,90
40301400 Calcio 0 R$3,64
40301419 Calcio ionico 0 R$10,40
40301427 Capacidade de fixacao de ferro 0 R$3,64
40301435 Carbamazepina 0 R$39,00
40301460 Caroteno 0 R$5,20
40301478 Ceruloplasmina 0 R$10,40
40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada 0 R$78,00
40301494 Clearance de acido urico 0 R$6,50
40301508 Clearance de creatinina 0 R$6,50
40301516 Clearance de fosfato 0 R$6,50
40301524 Clearance de ureia 0 R$6,50
40301559 Cloro, dosagem 0 R$3,64
40301567 Cobre, dosagem 0 R$31,20
77
40301583 Colesterol (HDL), dosagem 0 R$7,80

40301591 Colesterol (LDL), dosagem 0 R$10,40
40301605 Colesterol total, dosagem 0 R$3,64
40301621 Creatina, dosagem 0 R$5,20
40301630 Creatinina, dosagem 0 R$3,64
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem 0 R$13,00
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa, dosagem 0 R$33,28
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade 0 R$26,00
40301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo) 0 R$26,00
40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 0 R$16,90
40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica, dosagem 0 R$10,40
40301702 Desidrogenase glutâmica, dosagem 0 R$10,40
40301729 Desidrogenase láctica, dosagem 0 R$7,80
40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas, dosagem 0 R$26,00
40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) 0 R$39,00
40301753 Digitoxina ou digoxina, dosagem 0 R$18,20
40301761 Eletroferese de proteinas 0 R$10,40
40301770 Eletroforese de glicoproteinas 0 R$10,40
40301788 Eletroforese de lipoproteinas 0 R$10,40
40301796 Enolase, dosagem 0 R$43,42
40301800 Etossuximida, dosagem 0 R$39,00
40301818 Fenilalanina, dosagem 0 R$13,00
40301826 Fenitoína, dosagem 0 R$39,00
40301834 Fenobarbital, dosagem 0 R$39,00
40301842 Ferro sérico, dosagem 0 R$4,68
40301850 Formaldeído, dosagem 0 R$5,20
40301869 Fosfatase ácida, dosagem 0 R$5,72
40301877 Fosfatase ácida total, dosagem 0 R$4,68
40301885 Fosfatase alcalina, dosagem 0 R$4,68
40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas, dosagem 0 R$14,30
40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa, pesquisa e/ou dosagem 0 R$36,40
40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel 0 R$5,20
40301923 Fosfolipidios 0 R$3,90
40301931 Fosforo 0 R$3,64
40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular 0 R$5,20
40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) 0 R$11,70
40301966 Frutose 0 R$3,64
40301974 Galactose 0 R$13,00
40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$184,34
40301990 Gama-glutamil transferase 0 R$5,20
40302000 BIOQUÍMICA (II)
78
40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 0 R$17,42

40302032 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose 0 R$7,80
40302040 Glicose 0 R$3,64
40302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) 0 R$7,80
40302067 Haptoglobina 0 R$10,40
40302083 Hemoglobina plasmatica livre 0 R$5,20
40302091 Hexosaminidase A, dosagem 0 R$281,06
40302105 Hidroxiprolina 0 R$10,40
40302113 Homocisteina 0 R$52,00
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas 0 R$26,00
40302164 Lactose, teste de tolerância 0 R$20,80
40302199 Lipase, dosagem 0 R$3,90
40302229 Lítio, dosagem 0 R$5,20
40302237 Magnésio, dosagem 0 R$4,16
40302245 Mioglobina, dosagem 0 R$15,08
40302270 Osmolalidade, dosagem 0 R$7,80
40302288 Oxcarbazepina, dosagem 0 R$41,60
40302296 Piruvato quinase, dosagem 0 R$89,70
40302300 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem 0 R$4,68
40302318 Potássio, dosagem 0 R$3,64
40302326 Pré-albumina, dosagem 0 R$21,58
40302334 Primidona, dosagem 0 R$39,00
40302377 Proteinas totais 0 R$3,64
40302385 Proteínas totais albumina e globulina, dosagem 0 R$3,90
40302407 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem 0 R$3,64
40302415 Sacarose, teste de tolerancia 0 R$20,80
40302423 Sódio, dosagem 0 R$3,64
40302431 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$289,12
40302458 Tacrolimus, dosagem 0 R$158,86
40302474 Teofilina, dosagem 0 R$39,00
40302482 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens) 0 R$23,40
40302490 Tirosina, dosagem 0 R$15,08
40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato), dosagem 0 R$3,64
40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina), dosagem 0 R$3,64
40302520 Transferrina, dosagem 0 R$15,60
40302547 Triglicerídeos, dosagem 0 R$5,20
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,08
40302571 Troponina, dosagem 0 R$22,36
40302580 Uréia, dosagem 0 R$3,64
40302598 Urobilinogênio, dosagem 0 R$2,60
40302601 Vitamina A, dosagem 0 R$18,46
79
40302628 Xilose, teste de absorcao a 0 R$20,80

40302636 Lipídios totais, dosagem 0 R$2,60
40302644 Maltose, teste de tolerancia 0 R$20,80
40302652 Mucopolissacaridose, dosagem 0 R$5,20
40302660 Mucoproteínas 0 R$ 3,75
40302679 Ocitocinase, dosagem 0 R$7,80
40302695 Colesterol (VLDL), dosagem 0 R$7,80
40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens 0 R$15,60
40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$33,28
40302725 Imunofixacao - cada fracao 0 R$33,28
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c), dosagem 0 R$11,70
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas),
40302750 dosagem 0 R$18,20
40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa 0 R$94,90
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP, dosagem 0 R$81,38
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem 0 R$17,94
40303004 COPROLOGIA
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem 0 R$14,04
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 0 R$3,90
40303039 Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos organicos e interpretacao) 0 R$13,00
40303055 Gordura fecal, dosagem 0 R$5,20
40303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios 0 R$3,64
40303080 Larvas (fezes), pesquisa 0 R$2,60
40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes 0 R$2,60
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes 0 R$2,60
40303110 Parasitológico nas fezes 0 R$5,20
40303128 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes 0 R$5,20
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 0 R$2,60
40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal 0 R$6,50
40303152 Substâncias redutoras nas fezes, pesquisa 0 R$2,60
40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 0 R$3,64
40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal 0 R$27,56
40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem 0 R$3,64
40304000 HEMATOLOGIA LABORATORIAL (I)
40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa 0 R$17,42
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 0 R$10,40
40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo 0 R$24,18
40304043 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem 0 R$35,10
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de
40304051 coombs) 0 R$10,40
40304060 Antitrombina III, dosagem 0 R$20,80
40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA), dosagem 0 R$26,00
80
40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação), pesquisa e/ou dosagem 0 R$52,00
Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc
40304094 - cada 0 R$13,00
40304108 Coombs direto 0 R$5,20
Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase,
40304116 glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation 0 R$7,02
40304132 Falcização, teste de 0 R$2,60
40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 0 R$13,78
40304159 Fator II, dosagem 0 R$7,80
40304167 Fator IX, dosagem 0 R$10,40
40304175 Fator V, dosagem 0 R$7,80
40304183 Fator VIII, dosagem 0 R$10,40
40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 0 R$114,14
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 0 R$13,78
40304213 Fator X, dosagem 0 R$13,78
40304221 Fator XI, dosagem 0 R$10,40
40304230 Fator XII, dosagem 0 R$10,40
40304248 Fator XIII, pesquisa 0 R$10,40
40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) 0 R$17,42
40304264 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem 0 R$5,20
40304272 Filaria, pesquisa 0 R$3,64
40304280 Grupo ABO, classificação reversa, determinação 0 R$8,06
40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinação 0 R$7,80
40304302 Ham, teste de (hemolise acida) 0 R$5,20
40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa 0 R$2,60
40304329 Hemacias fetais, pesquisa 0 R$3,64
40304337 Hematocrito, determinacao do 0 R$2,60
40304345 Hemoglobina, dosagem 0 R$2,60
40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 0 R$10,40
40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 0 R$7,80
40304370 Hemossedimentação, (VHS), velocidade 0 R$2,60
40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina, pesquisa 0 R$2,60
40304418 Leucocitos, contagem 0 R$2,60
40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da 0 R$7,80
40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada 0 R$17,16
40304469 Plasminogenio, dosagem 0 R$7,02
40304477 Plasmodio, pesquisa 0 R$3,64
40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico 0 R$8,58
40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo 0 R$13,00
40304507 Proteína C, dosagem 0 R$32,50
40304515 Proteina S, teste funcional 0 R$81,38
40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco, dosagem 0 R$15,60
81
40304531 Prova do laco 0 R$2,60

40304540 Resistencia globular, curva de 0 R$3,64
40304558 Reticulocitos, contagem 0 R$2,60
40304566 Retracao do coagulo 0 R$2,60
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 0 R$17,42
40304582 Tempo de coagulação, determinação 0 R$2,60
40304590 Tempo de protrombina, determinação 0 R$3,90
40304612 Tempo de sangramento de IVY, determinação 0 R$8,58
40304620 Tempo de trombina, determinação 0 R$5,20
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinação 0 R$3,90
40304647 Tripanossoma, pesquisa 0 R$3,64
40304655 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem 0 R$24,18
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem 0 R$152,88
40304680 Fator VII, dosagem 0 R$13,78
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 0 R$10,40
40304701 Imunofenotipagem para doença residual minima 0 R$245,18
40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 0 R$151,58
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 0 R$117,00
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$115,70
40304787 Protiena S livre, dosagem 0 R$32,50
40304795 Células LE, dosagem 0 R$5,20
40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia 0 R$7,02
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T. falcizacao
40304850 hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade) 0 R$21,58
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 0 R$3,64
40304884 Coombs indireto 0 R$10,40
40304892 Mielograma 0 R$26,00
40304906 Dímero D, dosagem (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$81,38
40304914 Tempo de sangramento (Duke), determinação 0 R$2,60
Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de plaquetas, tempo de
40304922 protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) 0 R$15,60
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 0 R$89,44
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 0 R$89,44
40305007 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (I)
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem 0 R$45,50
40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 0 R$13,78
40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta 0 R$9,10
40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS), dosagem 0 R$10,40
40305090 17-hidroxipregnenolona, dosagem 0 R$35,88
40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina 0 R$15,60
40305120 Ácido homo vanílico, dosagem 0 R$23,92
40305163 AMP cíclico, dosagem 0 R$26,00
82
40305210 Cortisol livre, dosagem 0 R$39,00

40305228 Curva glicêmica (6 dosagens), dosagem 0 R$93,60
40305236 Curva insulínica (6 dosagens), dosagem 0 R$62,40
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio 0 R$156,00
40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem 0 R$26,00
40305295 Eritropoietina, dosagem 0 R$81,38
40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido, dosagem 0 R$52,00
40305368 Glucagon, dosagem 0 R$36,40
40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina), dosagem 0 R$26,00
40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like"), dosagem 0 R$43,42
40305449 N-telopeptídeo, pesquisa e/ou dosagem 0 R$62,92
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada), dosagem 0 R$52,00
40305503 Pregnandiol, dosagem 0 R$15,60
40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 0 R$16,90
40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 0 R$16,90
40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 0 R$22,10
40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 0 R$22,10
40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) 0 R$17,42
40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 0 R$55,90
40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem 0 R$61,36
40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG), pesquisa 0 R$16,64
40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG), dosagem 0 R$20,54
40305775 Macroprolactina, dosagem 0 R$69,68
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS), dosagem 0 R$61,36
40306003 IMUNOLOGIA (I)
40306011 Adenovírus, IgG, dosagem 0 R$17,42
40306020 Adenovírus, IgM - dosagem 0 R$17,42
40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem 0 R$17,42
40306054 Anti-actina, dosagem 0 R$17,42
40306062 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem 0 R$10,40
40306070 Anti-JO1, pesquisa 0 R$19,50
40306089 Anti-LA/SSB, pesquisa 0 R$19,50
40306097 Anti-LKM-1, pesquisa 0 R$8,58
40306100 Anti-RNP, pesquisa 0 R$19,50
40306119 Anti-Ro/SSA, pesquisa 0 R$19,50
40306127 Anti-Sm, pesquisa 0 R$20,80
40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem 0 R$24,96
40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem 0 R$20,80
40306151 Anticardiolipina - IgM, dosagem 0 R$21,58
40306160 Anticentrômero, pesquisa 0 R$17,42
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total), pesquisa 0 R$52,00
83
40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem 0 R$20,80

40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$13,00
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$13,00
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem 0 R$13,00
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem 0 R$13,00
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem 0 R$54,86
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 0 R$10,40
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 0 R$18,20
40306283 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem 0 R$18,20
40306291 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa 0 R$15,60
40306305 Antigliadina (glúten) - IgA, dosagem 0 R$18,20
40306313 Antigliadina (glúten) - IgG, dosagem 0 R$18,20
40306330 Antimembrana basal, pesquisa 0 R$22,88
40306348 Antimicrossomal, pesquisa 0 R$27,30
40306356 Antimitocondria, pesquisa 0 R$10,40
40306364 Antimitocondria, M2, pesquisa 0 R$19,50
40306372 Antimúsculo cardíaco, pesquisa 0 R$17,42
40306380 Antimúsculo estriado, pesquisa 0 R$20,80
40306399 Antimúsculo liso, pesquisa 0 R$10,40
40306402 Antineutrófilos (anca) C, pesquisa 0 R$21,58
40306410 Antineutrófilos (anca) P, pesquisa 0 R$24,96
40306429 Antiparietal, pesquisa 0 R$10,40
40306437 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa 0 R$21,58
40306445 Aslo, pesquisa (látex) 0 R$5,20
40306453 Aspergilus, reação sorológica 0 R$20,80
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada, dosagem (com diretriz
40306461 de utilização definida pela ANS) 0 R$33,54
40306470 Beta-2-microglobulina, dosagem 0 R$78,00
40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem 0 R$20,80
40306496 Blastomicose, reação sorológica 0 R$7,80
40306500 Brucela - IgG, dosagem 0 R$8,58
40306518 Brucela - IgM, dosagem 0 R$22,10
40306534 C1q, dosagem 0 R$17,42
40306542 C3 proativador, dosagem 0 R$33,54
40306550 C3A (fator B), dosagem 0 R$10,92
40306593 Caxumba, IgG, dosagem 0 R$17,42
40306607 Caxumba, IgM, dosagem 0 R$17,42
40306615 Chagas IgG, dosagem 0 R$20,80
40306623 Chagas IgM, dosagem 0 R$13,00
40306631 Chlamydia - IgG, dosagem 0 R$23,40
40306640 Chlamydia - IgM, dosagem 0 R$23,40
40306658 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem 0 R$20,80
84
40306666 Citomegalovírus IgG, dosagem 0 R$17,42

40306674 Citomegalovírus IgM, dosagem 0 R$26,00
40306682 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem 0 R$30,42
40306690 Complemento C2, dosagem 0 R$26,78
40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem 0 R$14,30
40306747 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem 0 R$10,40
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 0 R$13,00
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 0 R$3,64
40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 0 R$39,00
40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 0 R$36,40
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem 0 R$16,90
40306801 Echovirus (painel) sorologia para 0 R$88,40
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 0 R$5,20
40306852 Fator antinucleo, (FAN) 0 R$10,92
40306860 Fator reumatóide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria) 0 R$15,08
40306879 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem 0 R$17,42
40306887 Genotipagem do sistema HLA 0 R$78,00
40306895 Giardia, reação sorológica 0 R$20,80
40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem 0 R$127,14
40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40306925 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40306933 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40306941 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$31,20
40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem), pesquisa e/ou dosagem 0 R$31,20
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E"), pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície), pesquisa e/ou dosagem 0 R$20,80
40307000 IMUNOLOGIA (II)
40307026 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem 0 R$52,00
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$33,54
40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$52,00
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$40,04
40307085 Herpes simples - IgG, dosagem 0 R$26,00
40307093 Herpes simples - IgM, dosagem 0 R$31,20
40307107 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$26,00
40307115 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$31,20
Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-
40307123 dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada 0 R$7,02
40307140 Histona, dosagem 0 R$20,80
85
40307158 Histoplasmose, reação sorológica 0 R$7,02

40307166 HIV - antígeno P24, dosagem 0 R$52,00
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 0 R$39,00
40307182 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos 0 R$52,00
40307190 HLA-DR, pesquisa 0 R$138,58
40307204 HLA-DR+DQ, pesquisa 0 R$173,42
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 0 R$32,50
40307220 IgA, dosagem 0 R$13,00
40307247 IgD, dosagem 0 R$21,58
40307255 IgE, grupo específico, cada, dosagem 0 R$19,50
40307263 IgE, por alérgeno (cada), dosagem 0 R$23,92
40307271 IgE, total, dosagem 0 R$18,20
40307280 IgG, dosagem 0 R$13,00
40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem 0 R$32,50
40307301 IgM, dosagem 0 R$11,70
40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou dosagem 0 R$31,20
40307344 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem 0 R$13,00
40307352 Isospora, pesquisa de antigeno 0 R$7,28
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa 0 R$60,58
40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) 0 R$7,80
40307409 Leptospirose - IgG, pesquisa 0 R$17,42
40307417 Leptospirose - IgM, pesquisa 0 R$21,58
40307425 Leptospirose, aglutinação, pesquisa 0 R$8,58
40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 0 R$52,00
40307441 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 0 R$52,00
40307450 Listeriose, reação sorológica 0 R$10,40
40307468 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$46,80
40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$46,80
40307484 Malária - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$7,80
40307492 Malária - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$7,80
40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa 0 R$17,42
40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa 0 R$26,00
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$39,00
40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$39,00
40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$39,00
40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 0 R$67,86
40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada), pesquisa 0 R$57,46
40307638 PPD (tuberculina), IDeR 0 R$5,20
40307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG 0 R$16,12
40307697 Rubéola - IgG, dosagem 0 R$15,60
40307700 Rubéola - IgM, dosagem 0 R$31,20
86
40307719 Schistosomose - IgG, dosagem 0 R$7,02

40307727 Schistosomose - IgM, dosagem 0 R$14,30
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa 0 R$7,80
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa 0 R$10,92
40307751 Sífilis - TPHA, pesquisa 0 R$7,02
40307760 Sifilis - VDRL 0 R$5,20
40307794 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40307824 Toxoplasmose IgG, dosagem 0 R$15,60
40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem 0 R$20,80
40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori 0 R$5,20
40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG, pesquisa e/ou dosagem 0 R$39,00
40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide), pesquisa e/ou dosagem 0 R$5,20
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 0 R$182,00
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 0 R$182,00
40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos), pesquisa 0 R$182,00
40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI, pesquisa 0 R$18,20
40307964 Chagas, hemoaglutinacao 0 R$15,08
40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 0 R$7,80
40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A, dosagem 0 R$15,08
40308000 IMUNOLOGIA (III)
40308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese 0 R$26,00
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo), pesquisa 0 R$5,20
40308090 NBT estimulado 0 R$13,00
40308120 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem 0 R$53,82
40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem 0 R$53,82
40308154 Toxoplasmose - IgA, dosagem 0 R$21,58
40308162 Varicela, IgG, dosagem 0 R$17,42
40308170 Varicela, IgM, dosagem 0 R$21,58
40308294 Sífilis IgM, dosagem 0 R$26,26
40308308 Amebíase, IgG, dosagem 0 R$18,20
40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 0 R$18,20
40308383 Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa (látex) 0 R$11,70
40308391 Proteína C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria, nefelometria) 0 R$17,42
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem 0 R$56,42
40308529 Anticorpos antipneumococos 0 R$140,40
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 0 R$51,48
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 0 R$363,48
40309002 LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
40309010 Adenosina de aminase (ADA) 0 R$19,50
40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) 0 R$12,22
87
40309037 Celulas, contagem total e especifica 0 R$5,20

40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica), pesquisa em líquidos orgânicos 0 R$26,00
40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex), pesquisa 0 R$31,20
40309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao 0 R$20,80
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada), pesquisa em líquidos
40309070 orgânicos 0 R$9,10
40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em líquidos orgânicos 0 R$20,80
40309096 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) 0 R$62,92
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com
40309100 concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) 0 R$23,40
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações
40309118 para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias 0 R$23,40
LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos
40309126 e hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias) 0 R$23,40
40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização 0 R$161,72
40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti, pesquisa 0 R$65,00
40309150 Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano 0 R$ 64,00
40309169 Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano 0 R$ 54,00
40309304 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa 0 R$7,80
Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e
40309312 morfologia) 0 R$10,40
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital,
40309320 teste de revitalização 0 R$16,90
40309401 Clements, teste 0 R$3,64
40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico 0 R$5,20
40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 0 R$10,40
40309436 Maturidade pulmonar fetal 0 R$28,60
Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e teste de
40309444 clements) 0 R$15,60
40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa 0 R$2,60
40309517 Ragocitos, pesquisa 0 R$2,60
40309525 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT. 0 R$17,42
40310000 MICROBIOLOGIA
40310019 A fresco, exame 0 R$3,64
40310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas 0 R$27,56
40310043 Antigenos fungicos, pesquisa 0 R$26,00
40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização), pesquisa 0 R$7,80
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 0 R$3,90
40310078 Chlamydia, cultura 0 R$23,40
40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 0 R$39,00
40310094 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de 0 R$4,42
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 0 R$4,42
40310116 Criptosporidium, pesquisa 0 R$13,00
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) 0 R$13,00
40310132 Cultura para bacterias anaerobicas 0 R$13,00
88
40310140 Cultura para fungos 0 R$13,00

40310159 Cultura para mycobacterium 0 R$18,20
40310167 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/ N.C.A. 0 R$33,80
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogenicas, enteroinvasora (sorol. Incluida)
40310175 + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorragica 0 R$13,00
40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia incluida) 0 R$15,60
40310191 Cultura, herpesvirus ou outro 0 R$46,80
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 0 R$17,42
40310213 Cultura, urina com contagem de colonias 0 R$13,00
40310221 Estreptococos - A, teste rapido 0 R$17,42
40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 0 R$5,20
40310248 Hemocultura (por amostra) 0 R$13,00
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 0 R$15,08
40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 0 R$13,00
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa 0 R$13,78
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 0 R$5,20
40310299 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa 0 R$5,20
40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 0 R$54,08
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 0 R$5,20
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial 0 R$18,20
40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa 0 R$13,00
40310345 Treponema (campo escuro) 0 R$5,20
40310361 Citomegalovírus - shell vial, pesquisa 0 R$368,16
40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes 0 R$13,00
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 0 R$4,42
40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA 0 R$49,92
40310400 Cultura automatizada 0 R$15,60
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não
40310418 automatizado 0 R$5,20
40310426 Antibiograma automatizado 0 R$23,40
40310434 Leishmania, pesquisa 0 R$52,26
40310604 Antifungigrama 0 R$59,28
40311007 URINÁLISE
40311015 Ácido cítrico, dosagem na urina 0 R$3,64
40311023 Ácido homogentísico, pesquisa e/ou dosagem na urina 0 R$5,20
40311040 Cálculos urinários, análise 0 R$7,80
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada), pesquisa e/ou dosagem
40311058 na urina 0 R$56,42
40311066 Cistinuria, pesquisa 0 R$3,90
40311074 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina 0 R$5,20
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa na urina 0 R$2,08
40311090 Cromatografia de açúcares na urina 0 R$26,00
40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) na urina 0 R$5,20
89
Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem em urina (minimo de 6

40311112 testes) 0 R$8,58
40311120 Frutosuria, pesquisa 0 R$3,90
40311139 Galactosuria, pesquisa 0 R$3,90
40311147 Lipóides, pesquisa na urina 0 R$3,90
40311155 Melanina, pesquisa na urina 0 R$3,90
40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem 0 R$20,80
40311171 Microalbuminúriam, dosagem 0 R$26,00
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 0 R$2,60
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa na urina 0 R$3,64
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa na urina 0 R$5,20
40311210 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 0 R$5,20
40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina 0 R$4,68
40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina 0 R$21,58
40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina 0 R$5,20
40311252 Porfobilinogênio, urina 0 R$21,58
40311295 Contagem sedimentar de Addis 0 R$2,60
40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao 0 R$13,00
40311317 Fenilcetonuria, pesquisa 0 R$3,90
40311325 Histidina, pesquisa na urina 0 R$3,90
40311341 Mioglobina, pesquisa na urina 0 R$33,28
40311350 Osmolalidade, determinação na urina 0 R$7,80
40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard), na urina 0 R$3,64
40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP 0 R$17,42
40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 0 R$33,28
40312003 DIVERSOS
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 0 R$13,00
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos 0 R$7,80
Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina)
40312062 AMP-ciclico 0 R$69,42
Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo (fornecimento de
40312070 material inclusive tubagem) teste 0 R$20,80
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 0 R$26,00
40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos inclusive tubagem) 0 R$26,00
Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W.
40312127 Rose) 0 R$26,00
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína
40312143 "C" reativa) 0 R$32,50
40312151 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) 0 R$36,14
Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de
40312160 hemopatias) 0 R$50,70
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-
40312178 reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 0 R$94,64
40313000 TOXICOLOGIA / MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA
40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem 0 R$7,80
40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
90
40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60

40313042 Ácido hipúrico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40313050 Ácido mandélico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40313077 Ácido salicílico, pesquisa e/ou dosagem 0 R$5,20
40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano), pesquisa e/ou dosagem 0 R$7,80
40313107 Chumbo, dosagem 0 R$20,80
40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados), dosagem 0 R$6,50
40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem 0 R$6,50
40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 0 R$13,00
40313158 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40313166 Flúor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem 0 R$15,60
40313174 Formoldeído, pesquisa e/ou dosagem 0 R$13,00
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa 0 R$7,80
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada), pesquisa e/ou
40313190 dosagem 0 R$31,20
40313204 Metanol, pesquisa e/ou dosagem 0 R$13,00
40313212 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem 0 R$10,40
40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem 0 R$5,20
40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 0 R$4,42
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno), pesquisa e/ou
40313280 dosagem 0 R$7,80
40313301 Acido metil malonico 0 R$302,12
40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 0 R$31,20
40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem 0 R$27,82
40314006 BIOLOGIA MOLECULAR
40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$147,42
40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR 0 R$253,24
40314049 Cromossomo philadelfia, pesquisa 0 R$65,00
40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$169,00
40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao 0 R$180,96
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$290,42
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa 0 R$145,08
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 0 R$290,42
40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$556,14
40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa 0 R$290,42
40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa 0 R$138,58
40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$600,86
40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR, pesquisa 0 R$75,92
40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa 0 R$195,00
40314170 Mycobactéria PCR, pesquisa 0 R$119,08
40314235 X frágil por PCR, pesquisa 0 R$303,42
91
40314243 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa 0 R$43,68

40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 0 R$107,42
40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR 0 R$108,42
40316000 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (II)
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem 0 R$29,90
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL), dosagem 0 R$26,00
40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) 0 R$26,00
40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH), dosagem 0 R$54,60
40316050 Aldosterona, dosagem 0 R$32,50
40316068 Alfa-fetoproteína, dosagem 0 R$32,50
40316076 Androstenediona, dosagem 0 R$41,60
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem 0 R$54,08
40316092 Anticorpos antiinsulina, dosagem 0 R$20,80
40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina), dosagem 0 R$27,30
40316114 Antígeno Austrália (HBSAG), pesquisa 0 R$18,20
40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA), dosagem 0 R$49,40
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre), dosagem 0 R$53,82
40316149 Antígeno específico prostático total (PSA), dosagem 0 R$39,00
40316157 Anti-TPO, dosagem 0 R$31,46
40316165 Calcitonina, dosagem 0 R$58,50
40316173 Catecolaminas, dosagem 0 R$26,00
40316181 Composto S (11 - desoxicortisol), dosagem 0 R$39,00
40316190 Cortisol, dosagem 0 R$19,50
40316203 Crescimento, hormônio do (HGH), dosagem 0 R$23,40
40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem 0 R$27,30
40316220 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem 0 R$41,60
40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada, dosagem 0 R$39,00
40316246 Estradiol, dosagem 0 R$26,00
40316254 Estriol, dosagem 0 R$28,60
40316262 Estrona, dosagem 0 R$26,00
40316270 Ferritina, dosagem 0 R$32,50
40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH), dosagem 0 R$16,90
40316297 Gastrina, dosagem 0 R$26,00
40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG), dosagem 0 R$54,08
40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem 0 R$46,80
40316335 Hormônio luteinizante (LH), dosagem 0 R$16,38
40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem 0 R$18,20
40316351 Índice de tiroxina livre (ITL), dosagem 0 R$22,10
40316360 Insulina, dosagem 0 R$14,30
40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada, dosagem 0 R$65,00
40316386 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem 0 R$39,00
92
40316394 Peptídeo C, dosagem 0 R$32,50

40316408 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem 0 R$27,30
40316416 Prolactina, dosagem 0 R$22,10
40316424 PTH, dosagem 0 R$52,00
40316432 Renina, dosagem 0 R$28,60
40316440 Somatomedina C (IGF1), dosagem 0 R$52,00
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem 0 R$28,60
40316467 T3 livre, dosagem 0 R$22,10
40316475 T3 retenção, dosagem 0 R$14,30
40316483 T3 reverso, dosagem 0 R$50,70
40316491 T4 livre, dosagem 0 R$22,10
40316505 Testosterona livre, dosagem 0 R$39,00
40316513 Testosterona total, dosagem 0 R$27,30
40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH), dosagem 0 R$22,10
40316530 Tireoglobulina, dosagem 0 R$36,40
40316548 Tiroxina (T4), dosagem 0 R$16,90
40316556 Triiodotironina (T3), dosagem 0 R$16,90
40316572 Vitamina B12, dosagem 0 R$22,10
40319000 HEMATOLOGIA LABORATORIAL (II)
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem 0 R$3,64
40319270 Tempo de lise de euglobulina 0 R$103,22
40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 0 R$375,96
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$172,64
40323000 HEMATOLOGIA LABORATORIAL (III)
40323404 Hepatite E - IgM/IgG 0 R$820,04
40323897 Anticorpos Antidifteria 0 R$508,56
40323900 Anticorpos Antitétano 0 R$68,90
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 0 R$47,58
40400000 MEDICINA TRANSFUSIONAL
40401006 TRANSFUSÃO
40401014 Transfusão (ato médico de responsabilidade ambulatorial ou hospitalar) 0 R$ 10,00
40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 0 R$ 204,00
40402002 PROCESSAMENTO
Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora automatica de sangue / auto
40402010 transfusao intra-operatoria 0 R$ 375,00
Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora automatica de
40402029 sangue/aferese 0 R$ 375,00
40402037 Sangria terapeutica 0 R$ 10,00
40402045 Unidade de concentrado de hemacias 0 R$ 16,25
40402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas 0 R$ 20,00
40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese 0 R$ 7,50
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas 0 R$ 48,25
93
40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico 0 R$ 7,50

40402096 Unidade de plasma 0 R$ 11,25
40402100 Unidade de sangue total 0 R$ 27,50
40402118 Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por unidade 0 R$ 37,50
40402126 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate 6 unidades 0 R$ 37,50
40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos 0 R$ 17,50
40402142 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades 0 R$ 37,50
40402150 Unidade de concentrado de granulocitos 0 R$ 857,50
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) 0 R$ 48,25
40403009 PROCEDIMENTOS (I)
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico
40403017 hematologista e/ou hemoterapeuta 0 R$ 83,25
40403033 Aplicacao de medula ossea ou celulas tronco 0 R$ 73,00
40403050 Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea 0 R$ 104,25
40403068 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha 0 R$ 64,00
40403076 Coleta de medula ossea para transplante 0 R$ 312,50
40403084 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo 0 R$ 135,50
40403092 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo 0 R$ 83,25
40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 0 R$ 3,50
40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 0 R$ 6,75
40403122 Exsanguineo transfusao 0 R$ 75,00
40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 0 R$ 6,25
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 0 R$ 20,75
40403173 Grupo sanguineo ABO e RH 0 R$ 7,50
40403203 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico 0 R$ 37,50
40403211 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias 0 R$ 27,75
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas
40403220 por enzimas 0 R$ 29,25
40403246 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias - Citometro de Fluxo 0 R$ 145,75
40403254 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo 0 R$ 270,75
40403300 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese 0 R$ 75,00
40403319 Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intra-operatoria 0 R$ 125,00
40403327 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste 0 R$ 12,50
40403335 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B 0 R$ 8,25
40403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios 0 R$ 10,00
40403351 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste 0 R$ 12,50
40403360 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de eluicao 0 R$ 37,50
40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio 0 R$ 8,25
40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste 0 R$ 3,25
40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 0 R$ 6,25
40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 0 R$ 7,50
40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste 0 R$ 9,50
94
40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico 0 R$ 25,00

40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total 0 R$ 50,00
40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico 0 R$ 7,50
40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 0 R$ 15,00
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico 0 R$ 7,50
40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 0 R$ 15,00
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico 0 R$ 25,00
40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 0 R$ 50,00
40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico 0 R$ 18,75
40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 0 R$ 37,50
40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico 0 R$ 3,75
40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 0 R$ 7,50
40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 0 R$ 6,25
40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 0 R$ 12,50
40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 0 R$ 3,75
40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 0 R$ 7,50
40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico 0 R$ 3,50
40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total 0 R$ 6,75
40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico 0 R$ 1,25
40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total 0 R$ 2,50
40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico 0 R$ 2,75
40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 0 R$ 5,50
40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico 0 R$ 3,75
40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 0 R$ 7,50
40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico 0 R$ 6,25
40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 0 R$ 12,50
40403688 Teste de Coombs direto 0 R$ 5,00
40403696 Teste de coombs direto - gel teste 0 R$ 6,25
40403700 Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 0 R$ 31,25
40403718 Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 0 R$ 47,00
TMO - congelamento de medula ossea ou celulas tronco perifericas (com diretriz de utilização
40403726 definida pela ANS) 0 R$ 208,25
TMO -descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz de utilização definida
40403742 pela ANS) 0 R$ 52,00
TMO -determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com
40403750 diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 198,00
TMO -determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz de
40403769 utilização definida pela ANS) 0 R$ 198,00
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)
40403777 (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 340,50
TMO -determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz de utilização definida pela
40403785 ANS) 0 R$ 208,25
40403793 TMO -determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 41,75
TMO -manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz
40403807 de utilização definida pela ANS) 0 R$ 208,25
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz de
40403815 utilização definida pela ANS) 0 R$ 104,25
95
TMO -preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz de utilização
40403823 definida pela ANS) 0 R$ 93,75
40403866 Transfusao fetal intra-uterina 0 R$ 133,25
40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas 0 4.413.25
40403920 Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor 0 R$ 6,00
40403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria 0 1.163.25
40403947 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica 0 R$ 61,75
40403955 Doacao autologa pre-operatoria 0 R$ 283,50
Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e RH, pesquisa de D fraco RH
40403963 (D) e prova da antiglobulina direta 0 R$ 18,00
Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e determinacao do fator RH (D),
incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificacao de anticorpos sericos irregulares
40403971 antieritrocitarios 0 R$ 61,75
Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com metodos que
40403980 incluam uma fase antiglobulinica 0 R$ 21,50
Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa ate 4
40403998 meses de idade) 0 R$ 6,00
40404000 PROCEDIMENTOS (II)
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 0 R$ 204,00
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplante 0 R$ 243,50
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-transplante 0 R$ 598,75
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-transplante 0 R$ 598,75
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-transplante 0 R$ 598,75
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós-
40404072 Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico 0 R$ 1.101,25
Controle microbiológico da medula óssea no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
40404080 (TCTH) alogênico 0 R$ 31,00
Controle microbiológico das células tronco periféricas no Transplante de Células-Tronco
40404099 Hematopoéticas (TCTH) alogênico 0 R$ 31,00
Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco Homopoéticas alogênicos com
40404102 incompatibilidade ABO menor 0 R$ 133,25
40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus 0 R$ 243,50
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 0 R$ 243,50
40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante 0 R$ 243,50
40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante 0 R$ 243,50
40404153 PCR em tempo real para os vírus parainfluenza e influenza (cada) 0 R$ 243,50
40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial 0 R$ 243,50
Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para Transplante de Células-Tronco
Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós-Transplante de
40404200 Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico 0 R$ 157,00
Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para Transplante de
40404234 Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico 0 R$ 6,00
Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no Transplante de Células-Tronco
96
Sedimentação de hemácias em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênicos

40404250 com incompatibilidade ABO maior 0 R$ 133,25
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas
40404269 pós-Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico 0 R$ 157,00
40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento 0 R$ 157,00
40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento 0 R$ 157,00
40500004 GENÉTICA
40501000 CITOGENÉTICA
40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 0 175,00
40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 0 229,25
40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 0 260,50
40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) 0 100,00
40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) 0 62,50
40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 0 208,25
40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 0 229,25
40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 0 229,25
40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 0 291,75
40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 0 208,25
40501116 Cromatina X ou Y 0 20,75
40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 0 229,25
40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA 0 375,00
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 0 218,43
40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 0 291,75

Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou
40501183 moleculares (adicional) 0 62,50
Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
40501205 (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 218,43
40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a 0 203,43

40502007 GENÉTICA BIOQUÍMICA
Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliacao do risco fetal, por
40502015 marcador, por amostra 0 92,92
Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (minimo de
40502040 seis testes) 0 5,25
40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 0 27,00

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo
40502066 (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) 0 370,50
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil
40502074 de aminoácidos numa amostra) 0 1.232,92
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificacao de aminoacidos ou
glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para
40502090 deteccao de erros inatos do metabolismo (cada) 0 20,75
Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM, incluindo preparo do material,
40502104 dosagem de proteina e enzima de referencia (cada) 0 166,75
97
Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos para diagnostico de EIM, incluindo

40502112 preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada) 0 35,50
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 0 1.073,16
Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou liquido amniotico com
40502139 elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais 0 41,75
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou liquido aminiotico com
40502147 elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais 0 68,25
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de
40502155 laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais 0 66,75
40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM 0 2.003,25
40503003 GENÉTICA MOLECULAR
40503011 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra 0 156,25
40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra 0 129,50
40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 0 270,75
40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra 0 10,50
40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra 0 208,25
40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 0 208,25
40503097 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra 0 25,00
Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por
40503100 amostra 0 103,33
40600009 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
40601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista 0 R$ 83,60
40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório -peça adicional ou margem cirúrgica 0 R$ 171,76
40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 0 R$ 120,46
40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista 0 R$ 45,60
40601080 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 0 R$ 83,60
40601099 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 0 R$ 190,00
40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 0 R$ 190,00
40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 0 R$ 53,20
40601129 Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos e raspados cutaneos 0 R$ 38,00
40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica 0 R$ 26,60
40601145 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado 0 R$ 53,20
40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados 0 R$ 53,20
40601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada 0 R$ 24,70
40601170 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) 0 R$ 395,96
40601188 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada 0 R$ 190,00
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia,
40601196 acondicionados em um mesmo frasco 0 R$ 106,40
40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 0 R$ 112,10
40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 0 R$ 153,14
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças
40601226 anatomicas simples ou complexas (por margem) - maximo de tres margens 0 R$ 70,68
98
40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica 0 R$ 146,68

40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros -causa oncológica 0 R$ 300,07
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 0 R$ 70,68
40601269 Coloracao especial por coloracao 0 R$ 35,34
40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 0 R$ 580,64
40601285 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ 0 R$ 475,00
40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida 0 R$ 288,80
40601307 Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) 0 R$ 126,54
40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido 0 R$ 41,72
40700003 MEDICINA NUCLEAR
40701000 CARDIOVASCULAR - IN VIVO
40701018 Angiografia radioisotopica 0 R$ 117,28
40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 0 R$ 165,80
40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) 0 R$ 208,09
40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso 0 R$ 478,84
40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 0 R$ 268,56
40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 0 R$ 220,90
40701093 Fluxo sanguineo das extremidades 0 R$ 142,53
40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 0 R$ 178,21
40701115 Quantificação de "shunt" periférico 0 R$ 155,70
40701123 Venografia radioisotopica 0 R$ 152,70
40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico 0 R$ 510,65
40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico 0 R$ 510,65
40702006 DIGESTIVO - IN VIVO
40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 0 R$ 109,86
40702022 Cintilografia do figado e do baco 0 R$ 166,58
40702030 Cintilografia do figado e vias biliares 0 R$ 234,91
40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa 0 R$ 196,54
40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa 0 R$ 388,53
40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico 0 R$ 180,28
40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) 0 R$ 169,23
40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) 0 R$ 169,23
40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel 0 R$ 143,58
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico 0 R$ 169,23
40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 0 R$ 154,91
40703002 ENDÓCRINO - IN VIVO
40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) 0 R$ 192,10
40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) 0 R$ 96,60
40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) 0 R$ 134,13
40703045 Cintilografia das paratireoides 0 R$ 405,68
40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI) 0 R$ 423,38
99
40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante 0 R$ 134,13

40703070 Teste de supressao da tireoide com T3 0 R$ 134,13
40703088 Teste do perclorato 0 R$ 134,25
40704009 GENITURINÁRIO - IN VIVO
40704017 Cintilografia renal dinamica 0 R$ 166,29
40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico 0 R$ 206,55
40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) 0 R$ 166,29
40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 0 R$ 136,18
40704050 Cistocintilografia direta 0 R$ 153,71
40704068 Cistocintilografia indireta 0 R$ 180,63
40704076 Determinacao da filtracao glomerular 0 R$ 79,03
40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal 0 R$ 79,03
40705005 HEMATOLÓGICO - IN VIVO
40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) 0 R$ 159,39
40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 0 R$ 121,71
40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias 0 R$ 57,00
40705048 Determinacao do volume eritrocitario 0 R$ 57,00
40705056 Determinacao do volume plasmatico 0 R$ 57,00
40705064 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 0 R$ 330,00
40706001 MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO
40706010 Cintilografia ossea (corpo total) 0 R$ 238,74
40706028 Fluxo sangüineo osseo 0 R$ 238,74
40707008 NERVOSO - IN VIVO
40707016 Cintilografia cerebral 0 R$ 104,70
40707032 Cintilografia de perfusao cerebral 0 R$ 547,51
40707040 Cisternocintilografia 0 R$ 256,68
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica 0 R$ 256,68
40707067 Fluxo sangüineo cerebral 0 R$ 148,95
40707075 Mielocintilografia 0 R$ 156,50
40707083 Ventriculo-cintilografia 0 R$ 220,90
40708004 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 0 R$ 305,90
40708020 Cintilografia com galio-67 (corpo inteiro) para pesquisa de neoplasias 0 R$ 1.113,50
40708039 Cintilografia com leucocitos marcados 0 R$ 212,40
40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 0 R$ 255,50
40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 0 R$ 361,79
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 0 R$ 215,10
40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais 0 R$ 365,10
40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela 0 R$ 365,10
40708101 Linfocintilografia 0 R$ 176,66
40708110 Quantificacao da captacao cardíaca/ pulmonar/ renal ou de segmento ósseo com galio-67 0 R$ 571,94
100
40709000 RESPIRATÓRIO - IN VIVO

40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar 0 R$ 159,39
40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao) 0 R$ 160,15
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao) 0 R$ 163,13
40710009 TERAPIA - IN VIVO
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 0 R$ 187,80
40710033 Tratamento da policitemia vera 0 R$ 81,00
40710041 Tratamento de cancer da tireoide 0 R$ 225,00
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) 0 R$ 449,63
40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer) 0 R$ 554,63
40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) 0 R$ 225,00
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 0 R$ 196,50
40711005 OUTROS - IN VIVO
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0 R$ 333,50
40800008 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
40801004 CRÂNIO E FACE
40801012 Cranio - 2 incidencias 0 R$ 26,81
40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral 0 R$ 39,35
40801055 Orbitas - bilateral 0 R$ 29,21
40801063 Seios da face 0 R$ 26,77
40801071 Sela turcica 0 R$ 26,77
40801080 Maxilar inferior 0 R$ 26,77
40801098 Ossos da face 0 R$ 29,21
40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides 0 R$ 26,77
40801110 Articulação temporomandibular - bilateral 0 R$ 29,21
40801128 Adenoides ou cavum 0 R$ 24,67
40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 0 R$ 30,11
40801179 Radiografia peri-apical 0 R$ 4,85
40801187 Radiografia oclusal 0 R$ 9,94
40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide 0 R$ 73,60
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face 0 R$ 1,86
40802000 COLUNA VERTEBRAL
40802019 Coluna cervical - 3 incidencias 0 R$ 26,44
40802027 Coluna cervical - 5 incidencias 0 R$ 30,32
40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias 0 R$ 29,29
40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias 0 R$ 33,87
40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias 0 R$ 32,14
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias 0 R$ 37,83
40802078 Sacro-coccix 0 R$ 28,55
101
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose 0 R$ 32,69

40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 0 R$ 80,00
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 0 R$ 102,47
40802116 Incidencia adicional de coluna 0 R$ 3,09
40803007 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES
40803015 Esterno 0 R$ 28,67
40803023 Articulacao esternoclavicular 0 R$ 26,44
40803031 Costelas - por hemitorax 0 R$ 29,29
40803040 Clavicula 0 R$ 26,81
40803058 Omoplata ou escapula 0 R$ 28,67
40803066 Articulacao acromioclavicular 0 R$ 25,33
40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro) 0 R$ 25,33
40803082 Braco 0 R$ 26,81
40803090 Cotovelo 0 R$ 21,70
40803104 Antebraco 0 R$ 23,18
40803112 Punho 0 R$ 23,93
40803120 Mao ou quirodactilo 0 R$ 21,70
40803139 Maos e punhos para idade ossea 0 R$ 21,33
40803147 Incidencia adicional de membro superior 0 R$ 1,86
40804003 BACIA E MEMBROS INFERIORES
40804011 Bacia 0 R$ 24,10
40804020 Articulacoes sacroiliacas 0 R$ 26,44
40804038 Articulacao coxofemoral (quadril) 0 R$ 28,05
40804046 Coxa 0 R$ 29,29
40804054 Joelho 0 R$ 23,51
40804062 Patela 0 R$ 25,95
40804070 Perna 0 R$ 25,99
40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) 0 R$ 21,70
40804097 Pe ou pododactilo 0 R$ 23,18
40804100 Calcaneo 0 R$ 21,70
40804119 Escanometria 0 R$ 27,07
40804127 Panoramica dos membros inferiores 0 R$ 41,87
40804135 Incidencia adicional de membro inferior 0 R$ 1,86
40805000 TÓRAX
40805018 Torax - 1 incidencia 0 R$ 19,15
40805026 Torax - 2 incidencias 0 R$ 24,77
40805050 Coracao e vasos da base 0 R$ 32,72
40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 0 R$ 61,06
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) 0 R$ 44,06
102
40806006 SISTEMA DIGESTIVO

40806014 Deglutograma 0 R$ 91,41
40806022 Videodeglutograma 0 R$ 154,44
40806030 Esofago 0 R$ 39,60
40806049 Estomago e duodeno 0 R$ 60,85
40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno 0 R$ 71,29
40806065 Transito e morfologia do delgado 0 R$ 67,54
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste 0 R$ 71,79
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 0 R$ 77,40
40806090 Defecograma 0 R$ 137,53
40806103 Colangiografia intra-operatoria 0 R$ 48,68
40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) 0 R$ 48,68
40807002 SISTEMA URINÁRIO
40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional 0 R$ 75,80
40807029 Pielografia ascendente 0 R$ 56,60
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 0 R$ 83,27
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia 0 R$ 101,50
40807053 Uretrocistografia de adulto 0 R$ 64,93
40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) 0 R$ 64,93
40807070 Tomografia renal sem contraste 0 R$ 55,36
40808009 OUTROS EXAMES
40808017 Abdome simples 0 R$ 26,41
40808025 Abdome agudo 0 R$ 38,43
40808033 Mamografia convencional bilateral 0 R$ 84,74
40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 167,90
40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria 0 R$ 15,47
Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (inclui exame de
40808068 base) - "Verificar instruções gerias do ROL, item 25.7" pacote 0 R$ 175,13
Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame
40808084 de base) - pacote 0 R$ 163,49
Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa -
40808092 pacote 0 R$ 257,18
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 466,62
40808122 Densitometria óssea (um segmento) 0 R$ 102,30
40808130 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos) 0 R$ 148,50
40808149 Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de composicao corporal) 0 R$ 198,00
40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA 0 R$ 109,89
40808165 Planigrafia de osso 0 R$ 50,53
40809005 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
40809013 Ductografia (por mama) 0 R$ 66,95
40809021 Sialografia (por glandula) 0 R$ 60,47
40809030 Histerossalpingografia 0 R$ 70,70
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 0 R$ 70,04
103
40809056 Fistulografia 0 R$ 49,01

40809064 Colangiografia transcutanea 0 R$ 100,24
40809072 Colangiopancreatografia retrograda 0 R$ 73,84
40809080 Dacriocistografia 0 R$ 56,39
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame
40809099 base) 0 R$ 235,62
40809102 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 0 R$ 175,89
40810003 NEURORRADIOLOGIA
40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 0 R$ 162,28
40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 0 R$ 293,71
40810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo arterial ou venoso) 0 R$ 346,50
40811000 RADIOSCOPIA
40811018 Radioscopia diagnostica 0 R$ 82,83
40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (por hora ou fracao) 0 R$ 65,34
40812006 ANGIORRADIOLOGIA
40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar 0 R$ 196,89
40812022 Angiografia por puncao 0 R$ 77,76
40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso 0 R$ 399,66
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso 0 R$ 399,66
40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por vaso 0 R$ 439,26
40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento 0 R$ 171,96
40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral 0 R$ 198,41
40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 0 R$ 393,11
40812103 Portografia trans-hepatica 0 R$ 302,69
40812111 Esplenoportografia percutanea 0 R$ 213,26
40812120 Linfangioadenografia unilateral 0 R$ 276,96
40812138 Cavernosografia 0 R$ 178,08
40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 0 R$ 197,88
40813002 MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM (I)
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 2 5 R$ 910,00
40813070 Angioplastia de tronco supra-aortico 2 5 R$ 715,00
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao 1 5 R$ 605,00
40813100 Angioplastia de arteria visceral - por vaso 1 5 R$ 715,00
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado transplantado 2 5 R$ 910,00
40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou outra condicao 2 5 R$ 715,00
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado 2 5 R$ 715,00
40813150 Angioplastia de tronco venoso 1 3 R$ 520,00
40813177 Angioplastia transluminal percutanea 1 5 R$ 468,00
40813185 Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao arterial 1 3 R$ 605,00
40813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso 1 5 R$ 910,00
40813207 Colocacao de stent em tronco supra-aortico 2 5 R$ 715,00
40813215 Colocacao de stent aortico 2 5 R$ 715,00
104
40813223 Colocacao de stent para tratamento de síndrome de VCI 1 5 R$ 666,00

40813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath 1 2 R$ 153,00
40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP 1 5 R$ 490,00
40813258 Colocacao de stent em artéria visceral - por vaso 2 5 R$ 860,00
40813266 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso 2 5 R$ 715,00
40813274 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periferico 2 5 R$ 715,00
40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 1 5 R$ 860,00
40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio 0 5 R$ 468,00
40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico 0 5 R$ 468,00
40813320 Colocacao de stent biliar 1 3 R$ 555,00
40813339 Colocacao de stent renal 1 5 R$ 775,00
40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical 1 5 R$ 490,00
40813355 Colocacao percutanea de stent vascular 1 5 R$ 520,00
40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular - por segmento 0 3 R$ 204,00
40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial 1 5 R$ 468,00
40813380 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinário 1 5 R$ 331,00
40813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico 1 5 R$ 306,00
40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX 0 3 R$ 520,00
40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural 0 2 R$ 189,00
40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax 0 2 R$ 204,00
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 1 3 R$ 234,00
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 0 3 R$ 204,00
40813452 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal 1 3 R$ 220,00
40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico 1 3 R$ 234,00
40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico 1 3 R$ 234,00
40813487 Drenagem percutanea de via biliar 1 3 R$ 255,00
40813495 Drenagem percutanea de cisto renal 0 3 R$ 168,00
40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal 1 3 R$ 234,00
40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda 1 3 R$ 280,00
40813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 1 3 R$ 234,00
40813533 Drenagem percutanea não especificada 0 3 R$ 280,00
40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso 1 6 R$ 998,00
40813550 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso 1 6 R$ 775,00
40813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 1 6 R$ 775,00
40813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso 1 6 R$ 715,00
40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe 1 5 R$ 520,00
40813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 2 5 R$ 715,00
40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise 1 5 R$ 468,00
40813614 Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra situacao 1 5 R$ 715,00
40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas 1 2 R$ 555,00
40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva 1 5 R$ 468,00
105
40813649 Embolizacao de ramo portal 1 5 R$ 775,00

40813657 Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situacao 1 5 R$ 468,00
40813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo 1 5 R$ 715,00
40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia 1 5 R$ 468,00
40813681 Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento ginecologico 1 5 R$ 520,00
40813690 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de hematuria 1 5 R$ 715,00
40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia 1 5 R$ 468,00
40813711 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima - por vaso 1 3 R$ 555,00
40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso 1 5 R$ 468,00
40813738 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso 1 3 R$ 715,00
40813746 Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras situacoes 1 5 R$ 520,00
40813754 Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele 1 3 R$ 468,00
40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco 1 5 R$ 520,00
40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo 1 5 R$ 715,00
40813800 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles 1 5 R$ 520,00
40813819 Embolizacao de tumor nao especificado 1 5 R$ 468,00
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 0 2 R$ 189,00
40813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC 1 2 R$ 306,00
40813843 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC 1 3 R$ 306,00
40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico 1 3 R$ 306,00
40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC 1 3 R$ 331,00
40813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 1 5 R$ 306,00
40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 0 3 R$ 153,00
40813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 1 3 R$ 520,00
40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 2 7 R$ 715,00
Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com stent revestido
40813940 (stent-graft) 2 5 R$ 715,00
Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com stent revestido
40813959 (stent-graft) 2 5 R$ 715,00
40813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma 1 5 R$ 555,00
40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP 1 5 R$ 860,00
40813991 Trombectomia mecanica venosa 1 3 R$ 860,00
40814000 MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM (II)
40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 1 5 R$ 775,00
40814025 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 1 3 R$ 666,00
40814033 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesenterica 1 5 R$ 666,00
40814041 Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos 1 5 R$ 715,00
40814050 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade 1 4 R$ 715,00
40814068 Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC 1 5 R$ 433,00
40814076 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC 1 5 R$ 433,00
40814084 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular 1 5 R$ 555,00
40814092 Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras) 1 5 R$ 520,00
106
40814106 Discografia 0 3 R$ 153,00

40814114 Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US 0 4 R$ 490,00
40814130 Sinusografia (abscessografia) 0 3 R$ 128,00
40814149 Paracentese orientada por RX ou US 0 0 R$ 128,00
40814157 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 0 0 R$ 112,00
40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 1 3 R$ 306,00
40900002 ULTRA-SONOGRAFIA
40901002 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
40901017 Globo ocular - bilateral 0 R$ 79,07
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral 0 R$ 216,63
40901033 Glandulas salivares (todas) 0 R$ 77,17
40901041 Toracico extracardiaco 0 R$ 46,18
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario 0 R$ 305,17
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica em repouso 0 R$ 699,61
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 0 R$ 297,57
40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo de cores - por feto 0 R$ 317,15
40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) 0 R$ 426,77
40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico 0 R$ 198,77
40901114 Mamas 0 R$ 77,17
40901122 Abdome total (inclui abdome superior, abdome inferior e aparelho urinário) 0 R$ 144,84
40901130 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) 0 R$ 96,75
40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 0 R$ 103,77
40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) 0 R$ 92,37
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 0 R$ 96,75
40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais) 0 R$ 70,15
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) 0 R$ 53,05
40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo 0 R$ 82,11
40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) 0 R$ 72,78
40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao) 0 R$ 72,78
40901220 Articular (por articulacao) 0 R$ 77,17
40901238 Obstetrica 0 R$ 57,58
40901246 Obstetrica convencional com Doppler colorido 0 R$ 127,15
40901254 Obstetrica com translucencia nucal 0 R$ 171,79
40901262 Obstetrica morfologica 0 R$ 170,45
40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 0 R$ 57,58
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto 0 R$ 105,08
40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) 0 R$ 191,17
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 0 R$ 80,38
40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) 0 R$ 203,15
40901335 Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino) 0 R$ 122,77
40901351 Doppler colorido transfontanela 0 R$ 109,01
107
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais) 0 R$ 219,14
40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares) 0 R$ 219,14
40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada 0 R$ 113,39
40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais 0 R$ 210,37
40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas 0 R$ 190,77
40901416 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e tronco celiaco) 0 R$ 210,37
40901424 Doppler colorido de hemangioma 0 R$ 99,21
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 0 R$ 99,21
40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao 0 R$ 207,85
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 0 R$ 214,75
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 0 R$ 214,75
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 0 R$ 214,75
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 0 R$ 214,75
40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal 0 R$ 102,07
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao 0 R$ 190,41
40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 0 R$ 76,00
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 0 R$ 57,00
40901602 Doppler transcraniano 0 R$ 251,81
40902005 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
40902013 Obstetrica: com amniocentese 0 R$ 113,27
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa 0 R$ 274,97
40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos 0 R$ 185,57
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos 0 R$ 314,77
40902064 Doppler colorido intra-operatorio 0 R$ 257,97
40902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª hora) 0 R$ 288,77
40902110 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base) 0 R$ 204,00
40902129 Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 0 R$ 64,40
41000005 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
41001001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas 0 R$ 222,09
41001028 Mastoides ou orelhas 0 R$ 273,99
41001036 Face ou seios da face 0 R$ 222,09
41001044 Articulacoes temporomandibulares 0 R$ 222,09
41001060 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe) 0 R$ 273,99
41001079 Torax 0 R$ 273,99
41001095 abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) 0 R$ 524,42
41001109 Abdome superior 0 R$ 273,99
41001117 Pelve ou bacia 0 R$ 273,99
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos) 0 R$ 222,09
41001133 Coluna - segmento adicional 0 R$ 53,46
Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou
41001141 joelho ou pe) - unilateral 0 R$ 273,99
108
41001150 Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe) 0 R$ 273,99
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou pelve ou MI ou MS
41001168 ou vias pulmonares) - arterial ou venosa 0 R$ 348,35
41001176 Angiotomografia de aorta toracica 0 R$ 348,35
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 0 R$ 348,35
41001230 Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização definida pela ANS) 0 R$ 485,42
41002008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
41002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao 0 R$ 18,72
41002024 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) 0 R$ 185,64
41002032 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 0 R$ 204,00
41100000 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
41101006 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
41101014 cranio (encefalo) 0 R$ 571,16
41101022 Sela turcica (hipofise) 0 R$ 571,16
41101030 Base do cranio 0 R$ 571,16
41101073 Orbita bilateral 0 R$ 571,16
41101081 Ossos temporais bilateral 0 R$ 571,16
41101090 Face (inclui seios da face) 0 R$ 571,16
41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) 0 R$ 571,16
41101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide) 0 R$ 571,16
41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) 0 R$ 586,76
41101138 Coracao - morfologico e funcional 0 R$ 675,16
41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse 0 R$ 751,65
41101154 coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica 0 R$ 700,95
41101162 Mama (unilateral) "Verificar instruções gerais do ROL, item 25.1" 0 R$ 381,91
41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio) 0 R$ 586,76
41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) 0 R$ 586,76
41101197 Fetal 0 R$ 695,96
41101200 Penis 0 R$ 586,76
41101219 Bolsa escrotal 0 R$ 586,76
41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 0 R$ 578,96
41101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar) 0 R$ 578,96
41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) 0 R$ 578,96
41101260 Mao (nao inclui punho) 0 R$ 578,96
41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 0 R$ 586,76
41101286 Coxa (unilateral) 0 R$ 578,96
41101294 Perna (unilateral) 0 R$ 578,96
41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo 0 R$ 578,96
41101316 Articular (por articulacao) 0 R$ 578,96
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou MI ou MS ou vias
41101324 pulmonares) - arterial ou venosa 0 R$ 571,16
41101332 Angio-RM de aorta toracica 0 R$ 571,16
109
41101340 Angio-RM de aorta abdominal 0 R$ 571,16

41101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) 0 R$ 660,60
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao 0 R$ 695,96
41300009 EXAMES ESPECÍFICOS
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 0 R$ 26,00
41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular 0 R$ 210,08
41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 0 R$ 15,60
41301056 Biopsia do vilo corial 0 R$ 32,50
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 0 R$ 26,00
41301072 Campimetria manual - monocular 0 R$ 20,80
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 0 R$ 32,50
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 0 R$ 7,56
41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina) 0 R$ 21,00
41301110 Cordocentese 0 R$ 32,50
41301129 Curva tensional diaria - binocular 0 R$ 39,00
41301145 Erecao farmaco-induzida 0 R$ 26,00
41301153 Estereo-foto de papila - monocular 0 R$ 20,80
41301161 Estesiometria (por membro) 0 R$ 9,62
41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular 0 R$ 21,58
41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 0 R$ 5,20
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular 0 R$ 10,40
41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 0 R$ 7,80
41301226 Exame micologico direto (por local) 0 R$ 7,80
41301242 Gonioscopia - binocular 0 R$ 20,80
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 0 R$ 20,80
41301269 Microscopia especular de cornea - monocular 0 R$ 91,00
41301277 Oftalmodinamometria - monocular 0 R$ 10,40
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 0 R$ 15,60
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 0 R$ 13,00
41301315 Retinografia (só honorário) monocular 0 R$ 15,60
41301323 Tonometria - binocular 0 R$ 6,50
41301331 Tricograma 0 R$ 13,00
41301340 Urodinamica completa 0 R$ 200,00
41301358 Urofluxometria 0 R$ 26,00
41301366 Visao subnormal - monocular 0 R$ 39,00
41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo) 0 R$ 15,60
41301382 Capilaroscopia periungueal 0 R$ 59,80
41301390 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia (por sitio) 0 R$ 3,38
41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 0 R$ 20,80
41400003 TESTES PARA DIAGNÓSTICO
110
41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) 0 R$ 16,80
41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) 0 R$ 16,80
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 0 R$ 7,56
41401107 Teste de broncoprovocacao 0 R$ 36,00
41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 0 R$ 19,92
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) 0 R$ 28,80
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 0 R$ 168,00
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 0 R$ 19,20
41401247 Teste de Huhner 0 R$ 12,00
41401255 Teste de Mitsuda 0 R$ 6,48
41401263 Teste de protese auditiva 0 R$ 36,00
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 0 R$ 16,08
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 0 R$ 99,84
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 0 R$ 19,20
41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira 0 R$ 17,64
41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos 0 R$ 17,64
41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos 0 R$ 17,64
41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos 0 R$ 17,64
41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens 0 R$ 17,64
41401425 Testes de contato - ate 30 substancias 0 R$ 44,40
41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30 0 R$ 1,48
41401441 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias 0 R$ 74,00
41401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30 0 R$ 2,59
41401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia 0 R$ 48,00
41401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia 0 R$ 28,80
41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 0 R$ 99,00
41401514 Oximetria não invasiva 0 R$ 7,20
41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex 0 R$ 19,20
41401654 Teste do fluxo salivar 0 R$ 33,60
41500008 OUTROS
41501004 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
41501012 Biometria ultrassônica - monocular 0 R$ 50,00
41501020 Cavernosometria 0 R$ 50,00
41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 0 R$ 15,00
41501101 Investigação Ultrassônica sem registro Gráfico 0 R$ 20,40
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular 0 R$ 37,50
41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 0 R$ 40,00
41501209 Medida de pressao hepatica 0 R$ 233,50
41501268 Pressao arterial peniana 0 R$ 15,00
99800000 TAXAS
111
DIARIAS
99801019 APARTAMENTO STANDARD R$ 400,00
99801051 BERÇARIO NORMAL R$ 100,00
99801086 BERÇARIO PATOLOGICO R$ 135,00
99801027 ENFERMARIA R$ 250,00
99809044 ENFERMARIA COM ISOLAMENTO R$ 60,00
99801094 HOSPITAL DIA ENFERMARIA R$ 75,00
99801035 UTI ADULTO R$ 880,00
99801043 UTI PEDIATRICA OU UTI NEONATAL R$ 563,20
TAXAS DE SALA EM CENTRO CIRURGICO
99803011 CIRURGICA PORTE 0 - PEQ. R$ 51,25
99803020 CIRURGICA PORTE 1 - PEQ. R$ 102,31
99803038 CIRURGICA PORTE 2 - MÉDIA R$ 206,97
99803046 CIRURGICA PORTE 3 - MÉDIA R$ 264,14
99803054 CIRURGICA PORTE 4 - GRANDE R$ 297,68
99803062 CIRURGICA PORTE 5 - GRANDE R$ 380,45
99803070 CIRURGICA PORTE 6 - ESPECIAL R$ 650,52
99803089 CIRURGICA PORTE 7 - ESPECIAL R$ 847,66
99803097 CIRURGICA PORTE 8 - ESPECIAL R$ 1.087,56
99805065 SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS ANESTESICA R$19,18
TAXA DE SALA FORA DE CENTRO CIRURGICO
99805090 SALA DE ENDOSCOPIA CONVENCIONAL R$ 50,16
99805049 SALA DE HEMODINAMICA R$ 333,99
99805014 SALA DE OBSERVAÇÃO EM PRONTO SOCORRO ATÉ 6 (SEIS) HORAS R$ 19,76
99805111 SALA DE VÍDEO COLONOSCOPIA R$ 92,57
TAXA DE USO DE EQUIPAMENTOS
99806029 ARTROSCÓPIO CONVENCIONAL / ALUGUEL EQUIPAMENTO ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA R$ 202,73
99806045 BALAO INTRAÓRTICO R$ 19,71
99806088 BISTURI ELETRICO (MONOPOLAR, BIPOLAR, DELTRONIX) R$ 36,62
99806096 BOMBA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPOREA R$ 34,62
99806100 BOMBA DE INFUSAO R$ 22,92
99807050 CAPNÓGRAFO R$ 27,07
99806150 CRANEÓTOMO / TREPANO / DRILL ELÉTRICO R$ 68,24
99806169 DERMÁTOMO ELÉTRICO R$ 13,55
99806185 ELETROCARDIOGRAFO/USO - SOMENTE AMBULATORIAL R$ 6,91
ENDOSCÓPIO DIGESTIVO CIRÚRGICO / EQUIPAMENTO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
99805030 VÍDEO R$ 64,90
99805022 ENDOSCOPICO RESPIRATÓRIO / UROLÓGICO CIRÚRGICO R$ 259,55
99807017 FOTOTERAPIA R$ 17,45
99807041 MICROSCÓPIO CIRÚRGICO R$ 41,66
99807068 MONITOR DE PRESSAO INTRACRANIANO / INTRACRANIANO R$ 19,76
99807181 RAIO X COM INTENSIFICADOR DE IMAGEM R$ 171,38
112
99807190 RESPIRADOR R$ 39,97

99807238 RETROSSIGMOIDOSCÓPIO R$ 24,82
99807246 SERRA ELÉTRICA / SERRA DRILL DE NITROGÊNIO R$ 14,92
99807270 VÍDEO ARTROSCÓPIO CIRÚRGICO R$ 236,71
99807254 VÍDEO LAPAROSCÓPIO CIRÚRGICO R$ 308,88
99807360 VÍDEO HISTEROSCÓPIO DIAGNÓSTICO/CIRÚRGICO R$ 261,26
99807262 VÍDEO LAPAROSCÓPICO DIAGNÓSTICO / CIRÚRGICO R$ 161,02
99807297 TAXA DE RETINÓGRAFO R$ 28,74
99807300 TAXA CAMPIMETRO COMPUTADORIZADO / TOPÓGRAFO CORNEANO R$ 27,59
99807319 TAXA DE FOTOCOAGULAÇÃO R$ 48,28
99807343 TAXA DE FACOEMULSIFICADOR R$ 54,03
GASOTERAPIA
99802015 AR COMPRIMIDO NO RESPIRADOR / VENTILADOR R$ 9,51
99802023 GAS CARBÔNICO R$ 9,51
99808080 NEBULIZAÇÃO R$ 8,78
99802040 OXIGÊNIO R$ 12,44
99802031 PROTÓXIDO DE AZOTO / ÓXIDO NITROSO R$ 24,08
SERVIÇOS
99808013 CURATIVO PEQUENO R$ 7,37
99808030 CURATIVO GRANDE R$ 18,13
99808056 DIALISE PERITONIAL (FORA DE SALA ESPECÍFICA) R$ 45,12
99808064 HEMODIÁLISE R$ 92,57
99808102 RETIRADA DE GESSO / RETIRADA DE IMOBILIZAÇÃO R$ 9,94
99808110 RETIRADA DE PONTOS R$ 3,57
99809052 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO NO PS/AMBULATORIO R$ 19,86
SERVIÇOS DE GORVENANÇAS E HOTELARIA
99808153 REFEIÇAO DE ACOMPANHANTE R$ 14,11
SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS
99809028 REGISTRO AMBULATORIAL R$ 8,43
99809036 REGISTRO INTERNO R$ 17,85
113
ANEXO II
TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS DO IPREM/GV – PAM
1. DIÁRIAS
Códigos Descrição Unidade Valor (R$) Instruções/Conceitos
99.80.101-9 Apartamento Dia 400,00 1 - Diárias de Apartamento Standard, Berçário, Enfermaria

Standard e Hospital Dia:
1.1 - No valor das diárias deverão estar incluídos:

99.80.105-1 Berçário Normal Dia 100,00
1.1.1 - Leito próprio comum ou especial (cama, berço,
berço aquecido, incubadoras, qualquer tipo ou modelo);
99.80.108-6 Berçário Patológico Dia 135,00
1.1.2 - Troca de roupa de cama e banho de paciente e
acompanhante.
99.80.102-7 Enfermaria Dia 250,00 1.1.3 - Cuidados, materiais e soluções de uso na higiene
e desinfecção ambiental; insumos: materiais e soluções
de assepsia e antissepsia (aparelho de tricotomia,
algodão, álcool 70%, povidine tópico e degermante,
99.80.904-4 Enfermaria com Dia 60,00
éter, formol, asseptol, laringex, clorexidina de qualquer
isolamento
tipo, sabonete líquido de qualquer tipo e soluções em
geral); Equipamentos de Proteção Individual – EPI (luva
de procedimento estéril e não estéril, luva cirúrgica
estéril, máscara descartável ou cirúrgica, máscara nº 95,
avental descartável, propé, touca ou turbante,
114
dispositivo para descarte de material pérfuro-cortante e

óculos de proteção ou dispositivo de proteção facial),
99.80.109-4 Hospital Dia Dia 75,00
segundo a NR 32 (legalidade da NR 6, NR 9, NR 32);
Enfermaria
1.1.4 - Dieta do paciente e suplementos (apresentação
em pó ou miligramagem), por via oral, de acordo com a
prescrição médica/nutricionista, exceto dietas enterais e
parenterais industrializadas, por sonda (enterais,
nasogástricas, gastrostomias, jejunostomias,
ileostomias) ou via endovenosa, incluindo o café da
manhã do acompanhante.
1.1.5 - Cuidados de enfermagem: administração de dieta

e medicamentos por todas as vias; preparo, instalação e
manutenção de venóclise e aparelhos incluídos,
esparadrapo, micropore, fita adesiva, 3M, conector
extremidades, tampa LL, fixador de tubo orotraqueal e
de cânula TQT; controle de sinais vitais; controle de
diurese; sondagens; mudança de decúbito;
deslocamentos internos do paciente; preparo do
paciente para procedimentos médicos (enteroclisma,
tricotomia, etc.); cuidados e higiene pessoal do paciente
(higienização bucal, hidratação da pele, massagem de
conforto, fralda); preparo do corpo em caso de óbito:
incluídos taxa e todo material utilizado para o preparo;
orientação nutricional no momento da alta; transporte
de equipamentos (raios-X, ultrassom, etc.); curativos de
qualquer tamanho com prescrição/anotação de
enfermagem; sondagens em geral (se refere ao ato de
realizar o procedimento); pulseira de identificação da
mãe, filho, criança e adulto;
1.1.6 - Taxas administrativas, de serviços gerais e da

comissão de infecção hospitalar e identificação do
paciente (pulseira).
1.2 - Isolamento: destinado a pacientes que necessitem

de quarto exclusivo. Não é permitida a cobrança desta taxa
quando o paciente estiver em apartamento. A taxa de
isolamento deverá ser cobrada quando o paciente estiver
em acomodação coletiva. Nesse caso, será paga a Diária de
Isolamento, com justificativa técnica do médico e
Enfermeiro da CCIH; incluída paramentação utilizada
(Equipamento de Proteção Individual – EPI: luva de
procedimento estéril e não estéril, máscara descartável ou
cirúrgica, máscara N95, avental descartável, propé, toucas
ou turbantes, dispositivo para descarte de material
115
pérfuro-cortante e óculos de proteção ou dispositivo de

proteção facial), segundo a NR 32 (legalidade da NR 6, NR
9, NR 32);
1.3 - Hospital Dia: será acatada a partir de 06 (seis) horas

de permanência do paciente, conforme justificativa e
descrição no prontuário pela enfermagem e médico
assistente.
1.4 - Equipamentos/Materiais/Taxas:
• Aspirador elétrico ou a vácuo;

• Cânula de Guedel, qualquer tipo ou modelo;
• Carrinho de Emergência (incluídos todos os equipamentos
que compõem o carrinho, lacre do carrinho, desfibrilador
elétrico);
• Conjunto de nebulização/inalação (nebulizador, inalador,
máscara, extensão e reservatório para o medicamento),
descartável ou não;
• Conjunto para inalação, extensor de látex para
oxigenioterapia e aspiração;
• Taxa de instrumentais para procedimentos no leito do
paciente;
• Cortador de frascos de soro; tubo de ensaio EDTA e
acessório para transferência de soro.
• Eletrocardiógrafo: Inclui o equipamento e a taxa do
aparelho para Eletrocardiograma – ECG, o papel e os
eletrodos descartáveis, bem como todos os insumos
necessários para a realização do exame de
eletrocardiograma;
• Filtro Umidificador/Antibacteriano para ventilação (ata 19
do CNA);
• Máscara Facial Silicone com coxim inflável, qualquer tipo
ou modelo; Tubo de silicone, látex (prolongamento)
qualquer tipo ou modelo; Coletor brônquico (incluído como
insumo laboratorial).
2. DIÁRIAS ESPECIAIS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1 - Diárias Especiais de Unidade de Terapia Intensiva:

1.1 No valor das diárias estão incluídos: todos os itens que
880,00 compõem as diárias normais constantes do item 1, exceto
99.80.103-5 UTI adulto Dia acomodação de acompanhante.
1.2 - No caso da UTI Adulto estão incluídos: colchão

térmico/ar, monitor de PA invasiva; analisador de FIO2;
monitor de apneia; monitor ECG contínuo; monitor de Pressão
116
Venosa Central; monitor cardíaco; monitor de PA não invasiva;

oxímetro de pulso; monitor de temperatura eletrônica;
monitor de PA invasiva; bomba de infusão; carrinho de
emergência (lacre do carrinho, incluídos todos os
equipamentos que compõem o carrinho); monitor de PA não
invasiva.
1 - Diárias Especiais de Unidade de Terapia Intensiva

Pediátrica e Neonatal:
1.1 No valor das diárias estão incluídos: Todos os itens que

compõem as diárias normais constantes do item 1, exceto
acomodação de acompanhante.
1.2 - No caso da UTI Pediátrica e Unidade de Tratamento

Semi-intensiva (UTSI) estão incluídos: monitor de PA invasiva;
analisador de FIO2; monitor de apneia; monitor ECG contínuo;
monitor de Pressão Venosa Central; monitor cardíaco;
UTI Pediátrica e monitor de PA não invasiva; oxímetro de pulso; monitor de
99.80.906-0 Dia 563,20
UTI Neonatal temperatura eletrônica; monitor de PA invasiva; Bomba de
Infusão; Carrinho de emergência (incluídos todos os
equipamentos que compõem o carrinho).
1.3 - No caso da UTI Neonatal estão incluídos todos os itens

acima, acrescidos de preparo de alimentação parenteral e
enteral; oxigenador extracorpóreo por membrana (ECMO) e
incubadora/berço aquecido; monitor de PA invasiva; Bomba
de Infusão; carrinho de emergência (incluídos todos os
equipamentos que compõem o carrinho); monitor de PA não
invasiva.
3. TAXAS DE SALA EM CENTRO CIRÚRGICO
Cirúrgica Porte 0 – Taxas de Sala em Centro Cirúrgico:

99.80.301-1 Uso
peq. 51,25
1.1 - Baseadas no porte anestésico dos procedimentos
Cirúrgica Porte l – constantes da lista referencial de procedimentos
99.80.302-0 Uso
peq. 102,31 médicos.
Cirúrgica Porte 2 - 1.2 - No valor das taxas deverão estar incluídos:

99.80.303-8 Uso
média 206,97
1.2.1 - Sala Cirúrgica – Porte 0 e 1: taxa de instrumental
Cirúrgica Porte 3 - cirúrgico; local; rouparia de sala, da enfermagem e
99.80.304-6 Uso
média 264,14 médicos permanente e/ou descartável (avental, campo
cirúrgico, compressa cirúrgica e paramentação da
Cirúrgica Porte 4 - equipe: gorro, máscara e propé); monitor de qualquer
99.80.305-4 Uso
grande 297,68 tipo; aparelho de anestesia; filtro de barreira; cal
117
Cirúrgica Porte 5 - sodada; cânula de Guedel; faixa de Smarch; marcador

99.80.306-2 Uso
grande 380,45 cirúrgico ou azul de metileno; formol; acessório de
transferência; cortador de soro; malha tubular (cirurgias
Cirúrgica Porte 6 -
99.80.307-0 Uso ortopédicas); serviços de enfermagem necessários ao
especial 650,52 procedimento; mesa principal e auxiliares; iluminação
Cirúrgica Porte 7 - (foco permanente e individual); instrumental cirúrgico;
99.80.308-9 Uso preparo do paciente (sondagens, tricotomia, etc.);
especial 847,66
assepsia e antissepsia do ambiente, da equipe médica,
Cirúrgica Porte 8 - do instrumental, do paciente e da sala (bolinha de
99.80.309-7 Uso
especial 1.087,56 algodão, álcool a 70%, álcool glicerinado, clorexidine 2%
ou de qualquer outro tipo, soapex, escova degermante,
PVPI, soluções em geral, etc).
1.2.2 - Sala Cirúrgica - portes 2 a 8: taxa de instrumental

cirúrgico; local; rouparia de sala, da enfermagem e
médicos permanente e ou descartável (avental, campo
cirúrgico, compressa cirúrgica e paramentação da
equipe: gorro, máscara e propé); mesa operatória;
bomba de infusão; rouparia de sala, da enfermagem e
médicos; serviço de enfermagem necessário ao
procedimento; assepsia e antissepsia do ambiente, da
equipe médica, do instrumental, do paciente e da sala
(bolinha de algodão, álcool a 70%, álcool glicerinado,
clorexidine 2% ou de qualquer outro tipo, soapex,
escova degermante, PVPI, soluções em geral, etc);
iluminação (foco permanente e individual); monitor de
qualquer tipo; aparelho de anestesia; filtro de barreira;
Sala de Recuperação cal sodada; cânula de Guedel; faixa de Smarch;
99.80.506-5 Uso 19,18
Pós-Anestésica marcador cirúrgico ou azul de metileno; formol;
acessório de transferência; cortador de soro; malha
tubular (cirurgias ortopédicas); controle de sinais vitais
com parâmetros obtidos dos seguintes equipamentos:
oxímetro, monitor de ECG, monitor de PA invasivo e não
invasivo; instrumental cirúrgico; monitor de pressão
venosa central; monitor de débito cardíaco; monitor de
temperatura; taxa de instalação de oxigênio; aspirador;
monitor de gases halogenados; deslocamentos do
paciente; curativos.
1.2.3 - Recuperação pós - anestésica: local; leito;

rouparia da sala, da enfermagem e médico.
Obs: Só cabe a cobrança para pacientes que foram

submetidos à anestesia geral, raquianestesia ou
anestesia peridural, não cabendo a cobrança em caso de
transferência imediata do bloco para UTI.
118
Observação: Quando realizados simultaneamente mais de um ato cirúrgico, deverão ser cobradas 100% (cem por
cento) da taxa de sala de maior porte e 50% (cinquenta por cento) da taxa de sala do segundo procedimento.
4. TAXAS DE SALA FORA DE CENTRO CIRÚRGICO
Códigos Descrição Unid. Valor (R$) Instruções/Conceitos
Sala de Endoscopia Taxas de Sala Fora do Centro Cirúrgico:

99.80.509-0 Uso 50,16
Convencional
1.1 - Baseada nos procedimentos médicos constantes da
99.80.504-9 Sala de hemodinâmica Uso 333,99 lista referencial de procedimentos médicos para
pequenas cirurgias, procedimentos em ambulatório,
Sala de observação em 19,76 endoscopia, colonoscopia, hemodinâmica,
99.80.501-4 Pronto Socorro - até 06 Uso quimioterapia ou pronto socorro.
(seis) horas
1.2 - No valor das taxas deverão estar incluídos:
1.2.1 - Sala Padrão: local; rouparia de sala, da enfermagem

e médicos; serviços de enfermagem necessários ao
procedimento; mesa principal e auxiliares; focos;
instrumental cirúrgico; preparo do paciente (sondagens,
tricotomia); assepsia e antissepsia do ambiente, da equipe
médica, do instrumental, do paciente e da sala.
1.2.2 - Sala de Endoscopia Convencional: todos os itens

constantes do item 1.2.1, acrescido de equipamento de
endoscopia.
1.2.3 - Sala Hemodinâmica: todos os itens constantes do
item 1.2.1, acrescidos de equipamento de hemodinâmica,
instrumental e filme.
Sala de Vídeo
99.80.511-1 Uso 92,57 1.2.4 - Sala de Observação em Pronto Socorro: todos os
Colonoscopia
itens constantes do item 1.2.1.
1.2.4.1 - Cuidados, materiais e soluções de uso na higiene e

desinfecção ambiental; insumos: materiais e soluções de
assepsia e antissepsia (inclui: aparelho de tricotomia,
algodão, álcool, polvidine tópico e degermante, éter,
formol, asseptol, laringex, clorexidina qualquer tipo,
sabonete líquido qualquer tipo e soluções em geral);
Equipamentos de Proteção Individual – EPI (luva de
procedimento estéril e não estéril, luva cirúrgica estéril,
máscara descartável ou cirúrgica, máscara N95, avental
descartável, propé, toucas ou turbantes, dispositivo para
descarte de material pérfuro-cortante e óculos de
proteção ou dispositivo de proteção facial) segundo a NR
119
32 (legalidade da NR 6, NR 9, NR 32);
1.2.4.2 - Cuidados de enfermagem: administração de

medicamentos por todas as vias; preparo, instalação e
manutenção de venóclise e aparelhos, incluídos: bolinha de
algodão, esparadrapo, micropore, fita adesiva, 3M, conector
extremidades, fixador de tubo orotraqueal e de cânula TQT;
controle de sinais vitais; controle de diurese; sondagens;
mudança de decúbito; deslocamentos internos do paciente;
preparo do paciente para procedimentos médicos
(enteroclisma, tricotomia, etc.); cuidados e higiene pessoal
do paciente (higienização bucal, hidratação da pele,
massagem de conforto, fralda); preparo do corpo em caso
de óbito: incluídos taxa e todo material utilizado para o
preparo;
1.2.4.3 - Equipamentos/Materiais:
• Aspirador elétrico ou a vácuo;
• Cânula de Guedel, qualquer tipo ou modelo;
• Carrinho de Emergência (incluídos todos os equipamentos
que compõem o carrinho);
• Conjunto de nebulização/inalação (nebulizador, inalador,
máscara, extensão e reservatório para o medicamento),
descartável ou não;
• Conjunto para inalação, extensor de látex para
oxigenioterapia e aspiração;
• Cortador de frascos de soro; tubo de ensaio EDTA e
acessório para transferência de soro.
• Eletrocardiógrafo: Inclui o equipamento e a taxa do
aparelho para Eletrocardiograma – ECG: incluídos o papel
e os eletrodos descartáveis, bem como todos os insumos
eletrocardiograma;
• Filtro Umidificador/Antibacteriano para ventilação (ata 19
do CNA);
• Máscara Facial Silicone com coxim inflável, qualquer tipo
ou modelo; tubo de silicone, látex (prolongamento)
qualquer tipo ou modelo; coletor brônquio – incluso como
insumo laboratorial.
Obs: A taxa da sala de observação será acatada a partir de

40 minutos de permanência do paciente, conforme
descrição no prontuário pela enfermagem. Após seis horas
será acatado como Hospital-Dia.
1.2.5 - Sala de Quimioterapia: todos os itens constantes do
item 1.2.1.
1.2.6 - Sala de Vídeo Endoscopia: todos os itens constantes

do item 1.2.1, acrescido de equipamento de
120
videoendoscopia, de foto, filme. No caso de ser realizado

mais de um exame, ou seja, endoscopia convencional ou
por vídeo, paga-se apenas uma taxa de sala.
1.2.7 - Sala de Colonoscopia: todos os itens constantes do

item 1.2.1, acrescido de equipamento de videoendoscopia,
de foto, filme. No caso de ser realizado mais de um exame,
ou seja, colonoscopia convencional ou por vídeo, paga-se
apenas uma taxa de sala.
5. TAXAS DE USO DE EQUIPAMENTOS
Aparelho composto de fonte de luz, cabo de fibra óptica,

óptica telescópica tipo Hopkins, saner e pinças. É usado
Artroscópio para cirurgias intra-articulares com agressão circunscrita
mínima aos tecidos do paciente, permitindo a redução do
Convencional/Aluguel
99.80.602-9 Uso 202,73 tempo de hospitalização. A duração da óptica tem
equipamento artroscopia
período limitado. Acoplado a uma câmera de vídeo
para cirurgia
através de um acoplador descartável (capa de vídeo)
permite a visão do campo operatório simultaneamente
por toda a equipe.
Equipamento eletroeletrônico pneumático que consiste

de um console com painel de controle de dados
hemodinâmicos com o registro cardíaco, pressórico e
ajuste de insuflação e desinsuflação do catéter balão
durante o ciclo cardíaco, contendo uma bomba
99.80.604-5 Balão Intraórtico Hora 19,71
pressurizada a gás hélio e sincronizada com o ciclo
cardíaco. O funcionamento do mesmo implica na
inserção do cateter de balão intra-aórtico, através da
dissecção ou punção dirigida na artéria femoral ou de
outras vias de acesso.
Equipamento eletrônico que gera corrente de alta

frequência (na faixa de rádio) e consegue produzir cortes
praticamente sem sangramento. Atualmente, quase
Bisturi elétrico
todos os modelos de alta potência são do tipo
99.80.608-8 (Monopolar, Bipolar, Uso 36,62
monopolar, mas apresentam uma saída para operação
Deltronix)
com a técnica bipolar. São equipamentos críticos quanto
à manutenção, pois requerem técnicas especiais de
calibração e teste de segurança (corrente de fuga).
Bomba de Circulação É um aparelho eletroeletrônico mecânico composto de

99.80.609-6 Uso 34,62 cinco bombas com sistema de Rolete usado para impelir e
Extracorpórea
aspirar o fluxo sanguíneo. Inclui medidores eletrônicos de
121
temperatura nasofaríngea e retal, além de possuir um

sistema de aquecimento e esfriamento no próprio console,
com dispositivo de segurança. Em determinados
pacientes, é usado no rolete arterial um dispositivo
denominado "Biopump”:
CONTRA-INDICAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DA BIO
BOMBA
Paciente com falência biventricular severa e infarto
peri-operatório extenso isoladamente ou em
combinação (exceto quando candidatos a transplante
cardíaco);
Sangramento pós coagulopatia.
INDICAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DA BIO BOMBA

Pacientes que, após cirurgia tecnicamente perfeita,
não conseguem ser retirados da circulação extra
corpórea com os métodos convencionais (reposição
volêmica, terapêutica farmacológica) e apresentam
falência ventricular esquerda e/ou falência ventricular
direita;
Falência ventricular em pacientes submetidos a

transplante cardíaco;
Choque cardiogênico devido a IAM;
Cirurgias para correção de aneurisma ;

Transplantes cardíaco e de fígado;
CEC prolongada (acima de 06 horas).
Equipamento eletrônico microprocessado, com

diferentes mecanismos de propulsão, utilizado para
99.80.610-0 Bomba de Infusão Uso 22,92 administração precisa de soluções parenterais, enterais
(incluído o equipo de bomba para dietas) e
medicamentos. Exige aferições e manutenção periódica.
Equipamento eletrônico microprocessado, utilizado para

99.80.705-0 Capnógrafo Uso 27,07 monitorização de CO2 expirado que são inalados pelo
paciente durante cirurgias. Exige manutenção periódica e
reposição de sensor.
Equipamento que se usa fontes alternativas de energia
para o seu funcionamento: ar comprimido ou energia
Craneótomo/Trepano elétrica. Composto de uma fonte em que se acoplam os
99.80.615-0 Uso 68,24
/Drill elétrico acessórios: drill, brocas (que são descartáveis),
perfurador e frezas (que são reutilizáveis), que exigem
manutenção e substituição de acordo com o uso, em
122
neurocirurgia.
Aparelho elétrico com lâmina descartável utilizado para

99.80.616-9 Dermátomo Elétrico Uso 13,55
retirada de enxerto.
Eletrocardiógrafo: Inclui o equipamento e a taxa do

aparelho para Eletrocardiograma – ECG (incluso o papel e
os eletrodos descartáveis, bem como todos os insumos
99.80.618-5 Eletrocardiógrafo Uso 6,91
eletrocardiograma). É acatado somente a nível
ambulatorial, com prescrição médica, checagem com
horário do profissional que executou e a comprovação do
exame.
Endoscópio semirrígido, exclusivo para uso digestivo com

Endoscópio Digestivo
sistema de lentes, com iluminação por fibras ópticas.
Cirúrgico/ Equipamento
99.80.503-0 Uso 64,90 Peça ocular móvel de 0º a 45º, canal de instrumento de
para Endoscopia Digestiva
5,5 Fr. Varia de 10 a 13 French, graduado, tendo 43 cm
Alta com Vídeo
comprimento.
Endoscópio semirrígido, exclusivo para uso respiratório

com sistema de lentes, com iluminação por fibras ópticas.
Peça ocular móvel de 0º a 45º, canal de instrumento de
5,5 Fr. Varia de 10 a 13 French, graduado, tendo 43 cm
Endoscópio
comprimento. Também poderá ser cobrada esta taxa
99.80.502-2 Respiratório/Urológico Uso 259,55
mediante a realização dos seguintes procedimentos
Cirúrgico
previstos na Tabela de Serviços Médicos do PAM, sendo:
Broncoscopia com biópsia transbrônquica ou
Broncoscópica com ou sem aspirado ou lavado brônquico
bilateral. Incluída a capa de vídeo descartável.
Equipamento com base de metal, regulável para

Fototerapia adaptação às acomodações, com um teto na altura
99.80.701-7 Dia 17,45
aproximada de 50 cm, formado por sete lâmpadas
fluorescentes (luz fria), brancas com 20 W cada uma.
Microscópio eletrônico, com sistema de lentes

prismáticas com aumento do objeto de 100 a 400 vezes,
99.80.704-1 Microscópio Cirúrgico Uso 41,66
conectado à fonte de luz fria. Incluída a capa de vídeo
descartável.
Interface digital para monitorização da PIC, com leitura

Monitor de Pressão em tempo real, valores da PIC sistólica, com sinalização
99.80.706-8 Intracraniano/ Intra Dia 19,76 sonora e visual para recarregamento de bateria, alarme
Craniano para PIC máxima e mínima, display de cristal líquido com
luz de fundo regulável e presilha para acoplamento em
qualquer suporte, podendo ser conectado a outros
123
monitores de pressão invasiva.
Equipamento composto de raios-X com seriógrafo,

Raios X com intensificador de imagens e monitor. Causando menor
99.80.718-1 Uso 171,38
intensificador de imagem irradiação, maior visibilidade, maior sensibilidade,
protege o ambiente e trabalha no claro.
Equipamento eletrônico microprocessado utilizado para

ventilação mecânica. Necessita de troca, esterilização e
reposição de circuitos e reservatório térmico. Regulagens
99.80.719-0 Respirador Hora 39,97
periódicas, aferições e eventual troca de blender,
umidificador, válvula de exalação, diafragmas e
componentes eletrônicos.
Equipamento utilizado para visualizar a luz intestinal, com

o objetivo de identificar alguma alteração na parede
intestinal, como verrugas, tumores, etc. Existem dois
tipos de retossigmoidoscópio. Retossigmoidoscópio
rígido: este equipamento possui tubo de metal, cujas
99.80.723-8 Retossigmoidoscópio Uso 24,82 medidas variam entre 15 a 19 mm de diâmetro e de 18 a
25 cm de comprimento. Retossigmoidoscópio flexível:
este equipamento possui tubo em fibra ótima com 10
mm de diâmetro e de 18 a 25 cm de comprimento. Obs.:
Todos os equipamentos acima citados são acoplados a
uma fonte de luz.
Serra Elétrica/ Serra Drill Equipamento portátil convencional que usa como fonte a
99.80.724-6 Uso 14,92
de Nitrogênio energia elétrica. Exige troca do material cortante.
Aparelho composto de fonte de luz, cabo de fibra óptica,

óptica telescópica tipo Hopkins, saner e pinças. É usado
para intervenções intra-articulares com agressão
circunscrita mínima aos tecidos do paciente, permitindo a
Vídeo Artroscópio redução do tempo de hospitalização. A duração das
99.80.727-0 Uso 236,71
Cirúrgico ópticas tem período limitado. Acoplado a uma câmera de
vídeo através de um acoplador descartável permite a
visão do campo operatório simultaneamente por toda a
equipe, além do registro do ato cirúrgico em fita
magnética. Incluída a capa de vídeo descartável.
Equipamento eletrônico, composto de fonte de luz fria,

câmera digital acoplada a monitor e videocassete e
Vídeo Laparoscópico
99.80.725-4 Uso 308,88 insuflador de CO2 eletrônico. A este sistema acopla-se
Cirúrgico
óptica de Hopkins de 0 a 30° com 18x de aumento.
Incluída a capa de vídeo descartável.
99.80.736-0 Uso 261,26 Compõe-se de uma unidade de vídeo, fonte de luz,

Vídeo Histeroscópio
microcâmara, fibra ótica de 30º. Ressectoscopia com
124
Diagnóstico/Cirúrgico elemento de trabalho com eletrodo de alça e outros e

aparelhos de irrigação contínua. Incluída a capa de vídeo
descartável.
Equipamento eletrônico, composto de fonte de luz fria,

câmera digital acoplada a monitor e videocassete e
Vídeo Laparoscópico
99.80.726-2 Uso 161,02 insuflador de CO2 eletrônico. A este sistema acopla-se
diagnóstico / Cirúrgico
óptica de Hopkins de 0 a 30° com 18x de aumento.
Incluída a capa de vídeo descartável.
Equipamento que auxilia na fotografia da retina ou nervo

99.80.729-7 Taxa de Retinógrafo Uso 28,74 óptico, para diagnóstico e acompanhamento das doenças
vítreo retinianas, glaucoma e doenças do nervo ótico.
Equipamento com foco de luz interno, onde permite

Taxa de Campimetro
avaliar a superfície da córnea e destinado a exames de
99.80.730-0 Computadorizado/ Uso 27,59
avaliação da perda de campo visual com software
Topógrafo Corneano
analítico de exames de triagem e limiar.
Aparelho de laser que possui uma fonte de luz ampliada

99.80.731-9 Taxa de Fotocoagulação Uso 48,28
emitida por irradiação.
Consta de um módulo comandado por circuito integrado,

que controla a emissão de ultrassom (para emulsificar o
cristalino), associado ao sistema de irrigação e aspiração
automatizados, que promove a remoção dos detritos
oriundos do processo. É gerenciado pelo módulo e
efetivamente executado pelo “handpiece”, que é o
Taxa de
99.80.734-3 Uso 54,03 instrumento manuseado pelo cirurgião no interior do
Facoemulsificador/
olho do paciente e tem como elemento vital um cristal
piezoeléctrico, que transforma o estímulo elétrico em
ultrassom. Equipamento de fonte de luz, com conjunto
de lentes especiais para magnificação de imagem. É
fundamental para realização de microcirurgias
oftalmológica.
6. GASOTERAPIA
Códigos Descrição Unidade Valor Instruções/Conceitos

(R$)
Ar comprimido no Trata-se de gases medicinais a serem utilizados durante a

99.80.201-5 Hora 9,51
respirador/ventilador internação do paciente.
99.80.202-3 Gás carbônico Hora 9,51 Nebulização: usada para umidificar secreções e para
administração de medicamentos em caso de bronco
99.80.808-0 Nebulização /Vaporização Sessão 8,78 espasmo. A esta taxa inclui-se o oxigênio (usa-se 01 hora
99.80.204-0 Oxigênio Hora 12,44 para cada três sessões de nebulização) e a medicação; não
125
podendo ser cobrada quando o paciente estiver internado

Protóxido de azoto/
99.80.203-1 Hora 24,08 em UTI.
Óxido nitroso
Mesmo código para vaporização.
7. SERVIÇOS
Valor
Códigos Descrição Unidade Instruções/Conceitos
(R$)
Apresenta até 5 cm de extensão ou que acomete epiderme,

derme e tecidos/órgãos localizados abaixo da fáscia
muscular. Somente cabe a cobrança em Ambulatório,
Apartamento, Enfermaria e Pronto Socorro.
Incluídos os materiais: gazinha e gaze aberta, atadura
crepom, micropore, esparadrapo, fita adesiva e EPI’s
99.80.801-3 Curativo Pequeno Unidade 7,37 (luva de procedimento estéril ou não estéril, máscara
descartável ou cirúrgica, touca, avental descartável,
propés, toucas, óculos). Medicamentos serão
remunerados conforme a prescrição médica ou de
Enfermagem, a partir de registro/relatório descritivo das
lesões, contendo: localização, aspecto, medidas e o tipo
da cobertura utilizada.
Apresenta entre 12cm e 20cm de extensão ou que

acomete epiderme, derme e tecidos/órgãos localizados
abaixo da fáscia muscular. Somente cabe a cobrança em
Ambulatório, Apartamento, Enfermaria e Pronto Socorro.
Incluídos os materiais: gazinha e gaze aberta, atadura
crepom, micropore, esparadrapo, fita adesiva e EPI’s
18,13 (luva de procedimento estéril ou não estéril, máscara
99.80.803-0 Curativo Grande Unidade
descartável ou cirúrgica, touca, avental descartável,
propés, toucas, óculos). Medicamentos serão
remunerados conforme a prescrição médica ou de
Enfermagem, a partir de registro/relatório descritivo das
lesões, contendo: localização, aspecto, medidas e o tipo
da cobertura utilizada.
Acompanhamento da enfermagem no procedimento de

lavagem contínua do peritônio, com líquidos de diálise e
equipos, através de cateter instalado na cavidade
peritoneal. É acatada apenas em UTI. Estão incluídos os
Diálise Peritoneal (Fora de 45,12 insumos: materiais e soluções de assepsia e antissepsia,
99.80.805-6 Sessão
Sala Específica) algodão, álcool 70º, polvidine tópico e degermante, éter,
formol; preparo, instalação e manutenção de venóclise e
aparelhos, esparadrapo, micropore, fita adesiva, 3M,
conector extremidades; Equipamentos de Proteção
Individual – EPI (luva de procedimento estéril e não
126
estéril, luva cirúrgica estéril, máscara descartável ou

cirúrgica, máscara N95, avental descartável, propé, toucas
ou turbantes, dispositivo para descarte de material
pérfuro-cortante e óculos de proteção ou dispositivo de
proteção facial) segundo a NR 32 (legalidade da NR 6,
NR 9, NR 32).
Equipamento que permite o processo de filtragem do
92,57 sangue. O aparelho deve seguir as normas e requisitos
99.80.806-4 Hemodiálise Sessão
específicos de segurança de hemodiálise. É acatada
apenas no setor de UTI.
Retirada de Gesso/Retirada 9,94 - Retirada de aparelho gessado utilizando serra elétrica e
99.80.810-2 Unidade
de Imobilização outros equipamentos adequados. Procedimento realizado
pela equipe de saúde e tendo descrição no prontuário.
- Retirada de pontos de incisões e/ou suturas, utilizando-
se instrumental adequado. Procedimento realizado pela
enfermagem e tendo descrição no prontuário.
Incluídos os materiais: (lâmina de bisturi, gazinha e gaze
aberta, atadura crepom, micropore, esparadrapo e fita
3,57 adesiva). Os medicamentos serão remunerados conforme
99.80.811-0 Retirada de Pontos Sessão
a prescrição médica ou de Enfermagem, a partir de
registro/relatório descritivo das lesões, contendo:
localização, aspecto, medidas e o tipo da cobertura
utilizada.
- Retirada de Imobilização: procedimento realizado pela
enfermagem, onde se retiram as imobilizações
previamente realizadas e tendo descrição no prontuário.
É a taxa de administração de medicação por qualquer via
(ID, SC, EV, IM), que necessita ser preparada pela
enfermagem antes da aplicação. Não é permitida sua
cobrança concomitante com a sala de observação. Esta
Taxa de aplicação de cobrança é válida apenas para pacientes que vem ao
99.80.905-2 injeção no PS/Ambulatório Uso 19,86
Pronto Socorro para aplicação de medicamentos que não
são realizados em farmácia, vindos com receita médica e
o medicamento.
Exemplos de medicação: (Noripurum, Clexane, Hemax,

Benzetacil e outros antibióticos).
8. SERVIÇOS DE GOVERNANÇAS E HOTELARIA (não incluídos na diária)
Esta cobrança deverá ser negociada com cada Empresa

Refeição de conforme o programa de saúde. Serão acatadas duas
99.80.815-3 Unidade 14,11 refeições (almoço e jantar) por dia e o pagamento se dará
acompanhante
perante apresentação do comprovante de utilização,
devidamente preenchido e assinado pelo acompanhante.
127
Observação: Têm direito a acompanhante os beneficiários/pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60

(sessenta) anos, internados em acomodação enfermaria/apartamento.
9. SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS
99.80.902-8 Registro Ambulatorial Unidade 8,43 Serviços de retaguarda administrativa relativos à gestão
contábil, financeira, suprimentos, RH, informática e outros
99.80.903-6 Registro Interno Unidade 17,85 de suporte a prestação dos serviços médicos hospitalares.
10. DISPOSIÇÕES GERAIS
10.1 - Os honorários médicos serão pagos de acordo com a Tabela de Serviços Médicos do Iprem/GV – PAM, apêndice U,
inclusive as instruções gerais e as especificas em cada capítulo.
10.2 - Os exames auxiliares de diagnóstico e terapia – SADT serão pagos de acordo com o mesmo referencial mencionado no
item 10.1.
10.3 - Para internações em UTI, deverá ser observado:
10.3.1 - Será devida a cobrança de honorários do Intensivista não plantonista (diarista), de acordo com a Tabela de
Serviços Médicos do Iprem/GV – PAM, citada no item 10.1, desde que comprovada a sua efetiva participação por meio
das evoluções no prontuário médico.
10.3.2 - Honorários de médicos especialistas serão remunerados de acordo com as instruções da Tabela de Serviços
Médicos do Iprem/GV – PAM, desde que comprovada a necessidade de sua efetiva participação e que não haja
sobreposição às funções específicas do plantonista e do intensivista não plantonista.
Governador Valadares, _____ de _____________ de 20_____.
Instituto de Previdência Municipal de Governador Valadares – Iprem/GV
CONTRATADO
128
ANEXO III
TABELA DE MATERIAL MÉDICO-HOSPITALAR
ANEXO III
TABELA DE SERVIÇOS MÉDICOS DO IPREM/GV - PAM
Vigência 01/10/2018 a 30/09/2019
DESCRIÇÃO UNIDADE Valor R$
ABAIXADOR DE LINGUA UNIDADE 0,02
AGULHA DESCARTÁVEL 30 X 10 UNIDADE 0,11
AGULHA ANESTESIA BLOQUEIO AXILAR 25G UNIDADE 20,81
AGULHA ANESTESIA BLOQUEIO REGIONAL 22G UNIDADE 15,45
AGULHA ANESTESIA PERIDURAL G16 UNIDADE 26,96
AGULHA ANESTESIA PERIDURAL PEDIÁTRICA G18 UNIDADE 27,09
AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO PONTA DE LÁPIS PEDIÁTRICA G25 UNIDADE 34,03
AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO PONTA DE LÁPIS G22 UNIDADE 33,40
AGULHA ANESTESIA RAQUI TIPO QUINCKE G18 UNIDADE 12,04
AGULHA DESCARTÁVEL 13 X 4,5 UNIDADE 0,13
AGULHA PUNÇÃO DE FÍSTULA G16 ( ATÉ 2/SESSÕES) UNIDADE 2,43
AGULHA PUNÇÃO DE FÍSTULA G17 (ATÉ 2/SESSÕES) UNIDADE 2,43
ALGODÃO EM BOLAS (TORUNDAS) UNIDADE 0,02
APARELHO DE BARBEAR DESCARTÁVEL UNIDADE 2,14
ATADURA ALGODÃO ORTOPÉDICO 06 CM X 1 0 M UNIDADE 0,23
ATADURA ALGODÃO ORTOPÉDICO 10 CM X 1 0M UNIDADE 0,32
ATADURA DE CREPON 06 CM X 4 5M 13FIOS ROLO 0,48
129

ATADURA GESSADA 06 CM X 2M ROLO 1,06
ATADURA GESSADA 10 e 12 CM X 2M ROLO 1,31
BAND-AID UNIDADE 0,23
BICO ASPIRADOR DESCARTÁVEL UNIDADE 15,66
BOLSA COLOSTOMIA DESCARTÁVEL (PLÁSTICA COM ADESIVO) UNIDADE 0,51
BOLSA COLOSTOMIA DRENÁVEL OPACA 100MM UNIDADE 8,32
BOLSA COLOSTOMIA DRENÁVEL OPACA 32MM UNIDADE 9,15
CATETER VENOSO PERIF. COM ASAS TUBO EXTENSOR E INJ. G18 UNIDADE 11,23
CATETER VENOSO PERIFÉRICO Nº 18 UNIDADE 2,65
CD PARA EXAME DE HEMODINÂMICA UNIDADE 2,88
CERA PARA OSSO - 2 5 GRAMAS (W31G) ENVELOPE 24,09
CLAMP PARA TUBO DE SAÍDA DE BOLSA UNIDADE 4,28
CLIP DE TITÂNIO P/ VIDEOLAPAROSCOPIA LT 200 UNIDADE 13,52
CLIP DE TITÂNIO P/ VIDEOLAPAROSCOPIA LT 300 UNIDADE 13,52
CLIPS P/ FECHAMENTO DE BOLSA COLOSTOMIA DRENÁVEL UNIDADE 9,10
CLIPS VENOSO DE PRATA UNIDADE 0,48
COLETOR DE URINA PEDIÁTRICO EM BOLSA - ABERTA(MASC/FEM) UNIDADE 3,55
COLETOR DE URINA PEDIÁTRICO / BOLSA FECHADO (MASC/FEM) UNIDADE 2,11
COLETOR DE URINA SISTEMA FECHADO PARA NEONATOLOGIA UNIDADE 7,70
COLETOR PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA - COM EXTENSÃO UNIDADE 1,24
COLETOR URINÁRIO DE 1500ML E CÂMARA GRADUADA ATÉ 150ML UNIDADE 5,58
COLETOR URINÁRIO DESC. INFANTIL FEMININO UNIDADE 0,43
COLETOR URINÁRIO DESC. INFANTIL MASCULINO UNIDADE 0,43
COLETOR URINÁRIO SISTEMA ABERTO COM COLETOR DE 1500ML UNIDADE 2,62
COLETOR URINÁRIO SISTEMA FECHADO C/ VALV. ANTI REFLUXO UNIDADE 6,58
COMPRESSA DE GAZE EST. 7 5 X 7 5CM PCTE C/ 05 UNIDADES PACOTE 0,33
COMPRESSA DE GAZE EST. 7 5 X 7 5 CM PCTE C/ 10 UNIDADES PACOTE 0,95
130
CONECTOR EM Y UNIDADE 45,13

CONEXÃO P/ ADMINIST. SIMULTÂNEA DE SOLUÇÕES C/ 04 VIAS UNIDADE 9,90
CONEXÃO P/ ADMINIST. SIMULTÂNEA DE SOLUÇÕES COM 02 VIAS PINÇA E INJ. LAT. UNIDADE 7,86
CONEXÃO P/ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA DE SOLUÇÕES DE 02 VIAS C/ PINÇA UNIDADE 2,07
COTONETES UNIDADE 0,01
CURATIVO DE HIDROGEL GRAMA 1,62
DISPOSITIVO DE INFUSÃO MULTIPLA DE 3 VIAS UNIDADE 1,56
DISPOSITIVO DE RECONSTITUIÇÃO P/ BOLSA UNIDADE 2,68
DISPOSITIVO P/ INFUSÃO INTRAV. PERIFÉRICA COM ASAS Nº 21 UNIDADE 0,80
DISPOSITIVO P/ INFUSÃO INTRAV. PERIFÉRICA COM ASAS Nº29 UNIDADE 0,36
DRENO PENROSE Nº 1 UNIDADE 1,07
DRENO TORÁCICO ESTÉRIL UNIDADE 14,42
ELETRODO DESC. C/ GEL P/ MONITORIZACAO INFANTIL UNIDADE 0,68
ELETRODO NEONATAL C/ PONTA DE METAL (JG DE 03 UNIDADES) UNIDADE 6,69
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL FILTRO P/ SANGUE UNIDADE 4,49
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MACROG. C/ FILTRO DE AR E INJ. LAT. UNIDADE 2,95
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MACROG. C/ INJETOR LAT UNIDADE 1,92
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MACROG. AMBAR UNIDADE 4,24
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MACROG. C/ FILTRO AMBAR E INJ. LAT UNIDADE 5,35
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MACROGOTAS UNIDADE 1,96
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MICROG. C/ FILTRO DE AR E INJET LAT UNIDADE 5,06
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MICROG. AMBAR UNIDADE 4,43
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MICROGOTAS UNIDADE 2,40
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL MICROGOTAS C/ INJET LAT UNIDADE 2,40
EQUIPO CÂMARA FLEXÍVEL P/ DIÁLISE PERITONEAL UNIDADE 5,58
EQUIPO SECUNDÁRIO - BI PERISTÁLTICA LINEAR UNIDADE 11,18
ESCOVA DESC. P/ ASSEPSIA DE MÃOS UNIDADE 1,31
ESPARADRAPO 10 CM X 4 5 MT ( CADA 10 CM) UNIDADE 0,18
ESPONJA CIRÚRGICA ABSORVENTE DE CELULOSE - OFTALMOL UNIDADE 1,25
EXTENSÃO P/ PERFUSÃO COM PRIMER REDUZIDO 60CM UNIDADE 3,71
EXTENSÃO P/ PERFUSÃO COM PRIMER REDUZIDO 40CM UNIDADE 2,45
EXTENSOR EM PVC DE CATETER E EQUIPO 120CM UNIDADE 2,25
131
FITA ADVANTAGE II UNIDADE 2,74

FITA CARDÍACA -ALGODÃO BRANCO 3-0 (U10) ENVELOPE 2,59
FITA CARDÍACA ALGODÃO BRANCO 7-0 (FAB46-T) ENVELOPE 9,66
FITA HIPOALERGÊNICA 100MM X 4 5MT CADA 10CM DOSE 0,27
FITA MICROPOROSA HIPOALERGÊNICA 2,5 X 10 MT CADA (10CM) UNIDADE 0,04
FITA MICROPOROSA HIPOALERGÊNICA 12 X 10 MT CADA (10CM) UNIDADE 0,04
FITA MICROPOROSA HIPOALERGÊNICA 50 X 10 MT CADA (10CM) UNIDADE 0,21
FITA P/ GLICEMIA CAPILAR P/ GLICOSIMETRO UNIDADE 1,50
FITA P/ GLICOSURIA UNIDADE 1,06
FRALDA DESCARTÁVEL GERIÁTRICA UNIDADE 2,51
FRALDA DESCARTÁVEL INFANTIL UNIDADE 0,44
FRASCO P/ DIETA ENTERAL 250ML FRASCO 1,83
GASE HIDROFILA ALG. ESTÉRIL 10 X 15CM PACOTE 1,68
GASE HIDROFILA ALG. ESTÉRIL 15 X 30CM PACOTE 5,00
GAZE HIDROFILA 91X91cm (Campo Operat.) 8 DOBRAS CADA (1METRO) METRO 1,15
GRAMPOS AGRAFES DE MICHEL 12 A 22MM (CADA GRAMPO) UNIDADE 1,37
ISOLADOR DE PRESSÃO (ATÉ 2/SESSÕES) UNIDADE 2,68
KIT PULSEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO (MÃE FILHO CORDÃO UMBILICAL NUMERADAS EST.) UNIDADE 0,56
LÂMINA DE BISTURI DESC Nº 10 UNIDADE 1,82
LÂMINA DE BISTURI DESC Nº11 UNIDADE 1,82
LANCETA P/ GLICEMIA CAPILAR UNIDADE 0,30
LUVA DE PROCEDIMENTO DESC .NÃO EST. G PAR 0,30
LUVA DE PROCEDIMENTO DESC .NÃO EST. M PAR 0,27
LUVA LATEX CIRURGICA ESTÉRIL Nº 6. 0 PAR 1,27
LUVA PROCEDIMENTO DESC. NÃO EST. P PAR 0,29
MALHA TUBULAR ORTOPÉDICA 04CM X 25MT CADA 1 METRO UNIDADE 0,21
MALHA TUBULAR ORTOPÉDICA 06 CM X 25 MT CADA 1 METRO METRO 0,25
132
MALHA TUBULAR ORTOPÉDICA 08 CM X 25 MT CADA 1METRO METRO 0,30

MALHA TUBULAR ORTOPÉDICA 30CM X 15MT - CADA 1 METRO METRO 0,74
MÁSCARA DESCARTÁVEL C/ CLIP METAL UNIDADE 0,14
OPÉRCULO DESC. UNIDADE 2,17
SERINGA 60ML COM BICO LUER LOK UNIDADE 7,27
SERINGA 60ML COM BICO SONDA UNIDADE 7,27
SERINGA DE INSULINA -1 ML COM AGULHA UNIDADE 0,33
SERINGA DESCARTÁVEL - 10 ML C/AGULHA UNIDADE 0,55
SERINGA PERFUSORA 20 ML P/ BOMBA INFUSÃO LINEAR UNIDADE 10,90
SERINGA PERFUSORA 50 ML P/ BOMBA INFUSÃO LINEAR UNIDADE 14,74
SERINGA DESCARTÁVEL 60 ML P/ BOMBA INFUSÃO LINEAR UNIDADE 14,74
SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TÓRAX Nº 08 UNIDADE 29,42
SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL / TÓRAX Nº16 UNIDADE 32,06
SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL/TÓRAX Nº 12 UNIDADE 32,06
SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL/TÓRAX Nº 40 UNIDADE 32,93
SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL/TÓRAX Nº14 UNIDADE 32,93
SONDA ASPIRACAO TRAQ. COM VÁLVULA Nº04 UNIDADE 0,88
SONDA ASPIRACAO TRAQ. COM VÁLVULA N º06 UNIDADE 0,88
133

SONDA ASPIRACAO TRAQ . COM VÁLVULA Nº16 UNIDADE 0,88
SONDA ASPIRACAO TRAQ. COM VÁLVULA Nº 18 UNIDADE 0,88
SONDA DE NELATON N 22 AO 38 UNIDADE 5,84
SONDA FOLLEY 2 VIAS 30 CC Nº 12 UNIDADE 3,63
SONDA FOLLEY 2 VIAS 30 CC Nº14 UNIDADE 3,63
SONDA FOLLEY 2 VIAS 5CC Nº 16 UNIDADE 3,63
SONDA FOLLEY 2 VIAS 5CC Nº 20 UNIDADE 3,63
SONDA FOLLEY 2 VIAS Nº 08 UNIDADE 8,83
SONDA GÁSTRICA Nº04 UNIDADE 0,55
SONDA GÁSTRICA Nº 10 UNIDADE 0,70
SONDA PEZZER Nº 10 UNIDADE 9,91
SONDA PEZZER Nº 12 UNIDADE 9,91
SONDA PEZZER Nº16 UNIDADE 9,91
SONDA RETAL Nº04 UNIDADE 0,48
SONDA RETAL Nº 06 UNIDADE 0,56
134

SONDA RETAL N .26 UNIDADE 0,67
SONDA URETRAL Nº04 UNIDADE 0,44
SONDA URETRAL Nº 10 UNIDADE 0,50
SPLINTT P/ OTORRINO UNIDADE 4,01
TALA ORTOPÉDICA 20 X 2 UNIDADE 1,93
TALA DE ALUMINIO C/ ESPUMA 12 X 26 CM UNIDADE 0,70
TALA DE ALUMINIO C/ESPUMA 26 X 26 CM UNIDADE 1,17
TALA ORTOPÉDICA 31 X 7 X 3 UNIDADE 6,78
TALA ORTOPÉDICA 51 X 7 X 3 UNIDADE 9,30
TALAFIX ( TALA P/ IMOBILIZAÇÃO DE DEDOS 15 X 2 CM ) UNIDADE 1,93
TALAFIX (TALA P/ IMOBILIZAÇÃO DE DEDOS 10 X 2 CM) UNIDADE 1,61
TORNEIRINHA THREE WAY UNIDADE 1,69
TOUCA DESCARTÁVEL UNIDADE 0,10
TUBETES DE ESPIROMETRIA (BUCAL) UNIDADE 1,08
TUBO DE LATEX / SILICONE 200 - TUBO PARA ASPIRADOR CIR. METRO 0,26
TUBO DE SILICONE REF 130 CADA 1CM CENTÍMETRO 0,05
TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº 2 .0 S/ BALÃO UNIDADE 8,64
135
TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº 3. 0 S/ BALÃO UNIDADE 8,03

TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº 6. 0 C/ BALÃO UNIDADE 10,09
TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº 6 .5 C/ BALÃO UNIDADE 10,09
TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº 7. 0 C/ BALÃO UNIDADE 8,78
TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº8. 5 S/BALÃO UNIDADE 8,64
TUBO ENDOT. DE PVC DESC Nº 9. 0 S/BALÃO UNIDADE 8,64
TUBO ENDOT .DE PVC DESC Nº 9 .5 C/ BALÃO UNIDADE 5,62
MUNICIPIO DE
2.200-2/2001. Autoridade Certificadora: CEF. GOVERNADOR
VALADARES:07368698676
2018.11.22 17:06
Assinado Digitalmente
136

Diario - Eletronico - Edicao - 1151 - TABELA PAM 2018 E 2019

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Diário Oficial Eletrônico

Extrato do 1º termo aditivo ao contrato nº 129/2017. Município x Hospital São Lucas de

O Município de Governador Valadares/MG, torna público O AVISO DE SUSPENSÃO

AVISO DE RESULTADO DE LICITAÇÃO

Aviso de Retificação de Homologação. Pregão Presencial Nº 000110/2018. PROCESSO Nº 000368/2018.

O Município de Governador Valadares Torna Público o Aviso de Licitação Pregão Presencial Nº

O Município de Governador Valadares torna público o Aviso de Republicação do Pregão Presencial Nº

EXTRATO DA PRORROGAÇÃO DO CONTRATO DE CREDENCIAMENTO N°14/2016 - INSTITUTO DE PREVIDENCIA

ITEM CREDENCIADO(A) CNPJ DATA DE ASSINATURA

1 SERVIÇO VALADARENSE ESPECIALIZADO EM 22454701/0001-33 26.10.2018

Secretaria Municipal de Educação – SMED

Telefone: (33) 3271-6714 - Fax: (33) 3271-6716

A Secretaria Municipal de Educação de Governador Valadares no uso de suas atribuições legais e

REQUERENTE CARGO ESCOLA S LICENÇA INICIO FIM DIAS

MIRIAM ARMOND DA CASA DA CRIANÇA LICENÇA

SOLANGE MARIA DE LICENÇA

MARIA APARECIDA CMEI AUGUSTO SOARES

CLAUDIA RODRIGUES CMEI JOÃO DOMINGOS

IVONE RIBEIRO SOARES CMEI RUBENS DO

MARIA RITA ALVES CMEI RUBENS DO

SIRLENE GOMES DA CMEI RUBENS DO

08/nov 31/out ASP E SAÚDE 22/10/2018 25/11/2018 35

MAGALHÃES DANIEL BORGES

MARIA DA PENHA CRECHE AMOR E CONCEDIDO

KELY CRISTINA BAZONI CRECHE BRILHO DE

ROBERTA CRISTINA DA CRECHE BRILHO DE

THAIS ALVES MONITOR DE CRECHE BRILHO DE

SHEILA DE SOUZA MONITOR DE CRECHE CRIANÇA

JESSICA PEREIRA DA MONITOR DE CRECHE ESCOLA GENTE

NAIANE RIBEIRO MONITOR DE CRECHE ESCOLA GENTE

SISLENE PASSOS CRECHE PEQUENO

MONITOR DE CRECHE TERESA DE

GILMARA CAMPOS DE MONITOR DE

GILMARA CAMPOS DE MONITOR DE

JAQUELINE LUCIANA MONITOR DE LICENÇA

NILZA MARIA NAIA DOS E. M. ANTONIO DE

VANESSA APARECIDA E. M. ANTONIO DE

GISELE DA SILVA LICENÇA

13/nov 13/nov PM II E. M. CHICO MENDES D SAÚDE 10/11/2018 INSS

FERREIRA FILHO ATÉ

JULIANA BARBOSA DA E. M. DONA LINA CONCEDIDO

SABRINA RAMOS DOS MONITOR DE E. M. JOAO CÂNDIDO, O CONCEDIDO

OLINDA PEREIRA E. M. MARIA ELVIRA

CLEIDIENE SILVA E. M. MARILOURDES

ELIANE MACRINA DA E. M. MARILOURDES

NATALIA LIMA BRANCO E. M. MARILOURDES

MARIA TERESA E. M. OCTÁVIO SOARES

MONITOR DE E. M. PADRE EULÁLIO

MONITOR DE E. M. PADRE EULÁLIO

ALESSANDRA BUZELI MONITOR DE E. M. PADRE EULÁLIO

ALESSANDRA MÁXIMA E. M. PADRE EULÁLIO

ALESSANDRA MÁXIMA E. M. PADRE EULÁLIO

ALEXANDRA MATINS E. M. PADRE EULÁLIO

KARLA DE ALMEIDA E. M. PADRE EULÁLIO

VALERIA PEREIRA E. M. PADRE EULÁLIO

ADAILDE ALVES E. M. PADRE JOSÉ LUIZ

SHEILA MARIA VIEIRA E. M. PADRE JOSÉ LUIZ

ANA PAULA RAMALHO E. M. PADRE LUIZ

CATIA VALERIA DA E. M. PROFESSOR

ERCILENE ARAÚJO DE E. M. PROFESSOR

ANGELITA ROSA DE E. M. PROFESSORA

ANGELITA ROSA DE E. M. PROFESSORA