Anda di halaman 1dari 7

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Raya Pandu, Pangiang. Kecamatan Bunaken Kota Manado

FORMAT PENGKAJIAN

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

I. IDENTIFIKASI KLIEN

Initial nama :

Tempat / tgl lahir ( umur ) :

Jenis kelamin : laki – laki perempuan

Status perkawinan :

Agama :

Kebangsaan / suku :

Bahasa yang digunakan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

DX Medis :

II. DATA UMUM

Tgl………jam……..keluaraga yang dapat dihubungi ……………………………………..

Masuk di ruanagn……………..dari rumah sendirian (……….) darai rumah dengan keluarga ( ……)
janlan ( ……. ) emergensi ( ……. ) lainnya ( …… )

Alat yang digunakan : kursi roda brankard ambulance

Alasan masuk ruma sakit / keluhan

Riwayat keluhan utama


Factor pencetus

Lamanya keluhan

Timbulnya keluhan Bertahap

Mendadak

Factor yang memperberat

Upayah yang di lakukan untuk mengatasinya

Riwayat penggunaan obat sebelumnya

DOSIS
JENIS OBAT DOSIS FREKUENSI
SEBELUMNYA

III. KEADAAN UMUM


a. Keadaan sakit : klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
b. Tanda – Tanda Vital :
1. Kesadaran
 Kualitatif : compos mentis somnolen coma apatis

Soporocomatus

 Kuantitatif
Skala coma Glasgow : respon motorik
Respon verbal
Respon membuka mata

2. Tekanan Darah : tidur……………mm Hg / duduk …………mm Hg /


berdiri……….mmHG
3. Suhu badan : ………….C
4. Nadi : …………..x/menit ( kuat / lemah / teratur / tidak teratur )
5. Pernapasan : ferkuensi ……..x/menit
Irama : teratur kusmaul cheynes stokes

Jenis : dada perut


c. Antropometri :
1. Lingkar dada atas :………………cm
2. Tinggi bada n :………………cm
3. Berat badan :……………….kg
Genogram

Keterangan :

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN


1. PRESEPSI TERHADAP KESEHATAN / MANAJEMEN KESEHATAN
 Riwayat penyakit yang perna dialami :
( sakit berat / dirawat / kecelakaan / operasi / ganguan kehamilan / persalinan / abortus /
tranfusi )

 Riwayat penggunaan :
Tembakau ( merokok ) ( ya ) ( tidak ) berapa bungkus/hari……….
Alcohol ( ya ) ( tidak ) tgl terakhir ………….jumlah…………jenis………….lama mengkonsumsi
Alergi ( obat,makanan lainya ) …………….( ya ) ( tidak )………………………rekasi

Data objektif obserfasi penampilan umum klien :


 Kebersihan rambut :…………………………………………………..
 Kulit kepala : …………………………………………………..
 Kebersihan kulit : …………………………………………………..
 Hygiene rongga mulut : …………………………………………………..
 Kebersihan genetalia : …………………………………………………..
 Kebersihan anus : …………………………………………………..
2. NUTRISI METABOLIK
A. Data Subyektif
- Diet khusus : …………………………………………………..
- Anjuran diet sebelumnya :…………………………….( ya ) ……………………( tidak
)
- Nafsu makan : ( normal ) ( miningkat ) ( menurun ) ( mual ) ( muntah
)……x
( stomatis )
- Prubahan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya ) ( tidak ) ………..Kg ( naik / turun )
- Kesulitan menelan : ( ya ) ( tidak )

B. Data Objektif
Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut : …………………………………………………..
- Hidrasi kulit : …………………………………………………..
- Kuku : …………………………………………………..
- Palpebra :………………..conjungtivita…………………..
- Sclera : …………………………………………………..
- Hidung : …………………………………………………..
- Rongga mulut : …………………………………………………..
- Gigi geligi :………………….gigi palsu…………………….
- Kemampuan mengunyah : …………………………………………………..
- Lidah : …………………………………………………..
- Kelenjar getah bening leher : …………………………………………………..
- Kelenjar parotis :…………………..kelenjar thyroid……………..
- Abdomen inspeksi :
bentuk…………………………………………………..
bayangan vena…………………………………………
ascites…………………………………………………..
auskultasi : peristaltic………x/menit
palpasi : nyeri tekan R.Epigastrica titik MC Burney R.Suprapubic
R. liaca

masa :…………………
hepar :………………… lien :…………………
perkusi :
ascites : negative

positive lingkar perut………………cm


kulit :
spider naevi negative positif

edema negative positif lokasi ……………………

ikteric negative positif

tanda tanda radang…………………………………………………..


lesi …………………………………………………..

Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium
Radiologi

Terapi

3. POLA ELIMINASI
A. Data Subyektif
a. Kebiasaan BAK
- Normal : ( ya ) ( tidak ) frekuensi ……………x
- Karakteristik urin :…………………………………………
- Masa berkemih :…….disuri…….nokturi…….tidak bisah di tahan
b. Kebiasaan BAB
- Ferkuensi :……………..x/hari
- Karakteristik fases :……………………………………………………………..
- Penggunaan laktasit : ( ya ) ( tidak )
- Masalah diare : ( ya ) ( tidak )
B. Data Objektif :

Pemeriksaan fisik

 Peristaltic usus :………..x/menit


 Palpasi suprapubika : kandung kemih ( PENUH ) ( KOSONG )
 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : negative positif

Kanan : negative positif

 Orfisium urethra…………………………….
 Anus : hemoroid ( ya ) ( tidak )

4. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN


A. Observasi
- Kemampuan perawatan diri
Skor :
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
Makan
Mandi
Berpakaian dan berdandan
Eliminasi
Mobilasi di tempat tidur
Ambulasi

Postur tubuh :……………………………..

5. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

6. POLA KOGNITIF PRESEPTUAL

7. POLA KONSEP DIRI

8. POLA KOPING
9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

10. POLA PERAN BERHUBUNGAN

11. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

Nama Mahasiswa

…………………………………