SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR ......./........../.............
TENTANG

PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PELAYANAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

RUMAH SAKIT

Menimbang : a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka

diperlukan penyelenggaraan pelayanan asuhan pasien yang seragam
yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Asuhan Pasien
seragam Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan
seluruh pelayanan di RS.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang kesehatan
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
4. Kepmenkes 1333/1999 tentang standart Pelayanan Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 382/Menkes/SK/III/2007
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Rumah
Sakit Dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/Menkes/Per/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

1
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan: KEPUTUSAN DIREKTUR RS MEGA BUANA PALOPO TENTANG
KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM DIREKTUR RUMAH SAKIT
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Tentang Kebijakan Asuhan Pasien Seragam
Rumah Sakit Mega Buana.
Kedua : Kebijakan Asuhan Pasien Seragam Rumah Sakit sebagaimana tercantum
dalam lampiran peraturan ini .
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Asuhan Pasien Seragam
dilaksanakan oleh petugas kesehatan RS Mega Buana.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Palopo
Tanggal : 02 Mei 2018
Direktur RS Mega Buana

Dr. Zakiyah Salim., M.Kes.,Sp.KK

NRP : 70901

2
 LAMPIRAN
SK DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR ;
TANGGAL ; 2 Mei 2018

KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

RUMAH SAKIT

I. Seluruh proses pelayanan mulai dari asesmen sampai perencanaan/ pelaksanaan

pelayanan harus secara koordinatif (komunikasi baik), integratif (berkesinambungan),
sinkron (seragam), sederhana (mudah dipahami dan dilaksanakan), didokumentasikan
dan diinformasikan kepada pasien.
II. Semua pasien RS Mega Buana berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang seragam
sesuai standar pelayanan dan standar profesi RS Mega Buana. Asuhan pasien yang
seragam terefleksi sebagai berikut :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan tidak tergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar dan sumber pembayaran.
b. Akses keperawatan dan pengobatan yang tepat diberikan oleh praktisi yang
mempunyai kompetensi sama diseluruh unit pelayanan selama 24 jam.
c. Sumber daya yang dibutuhkan disesuaikan dengan kondisi pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama diseluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.
f. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain
metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal,
asesmen ulang, panduan praktek klinik (PPK), alur klinis terintegrasi / integrited
clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai
tindakan antara lain water sealed drainage, pemberian transfusi darah.
III. Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien harus terintegrasi dan terkoordinasi.

3
 a. Setiap pasien yang dirawat inap dilakukan asesmen awal dan dibuat rencana
perawatan oleh pemberi asuhan pasien dalam waktu 24 jam setelah admisi untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
b. Pelayanan dan asuhan pasien yang diberikan oleh profesional pemberi asuhan di
setiap unit pelayanan atau antar berbagai unit pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan dan hasil kesimpulan rapat tim dicatat dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi(CPPT).
c. DPJP melakukan review dan verifikasi rencana perawatan dari semua pemberi
asuhan pasien dan ditulis di catatan perkembangan terintegrasi.
d. Pemeriksaan diagnostik atau penunjang dilakukan sesuai indikasi.
e. Setiap pemberi asuhan pasien yang menangani pasien menulis pengkajian,
observasi, pengobatan / tindakan, perkembangan atau perubahan kondisi pasien
ditulis di dalam rekam medis dan diinformasikan kepada pasien atau keluarga
pasien.
f. Asesmen ulang serta hasil pemeriksaan / prosedur tindakan dan hasilnya, yang
dilakukan oleh semua pemberi asuhan pasien ditulis pada catatan perkembangan
terintegrasi.

IV. Tata cara pengisian rekam medis pasien

1) Semua instruksi ditulis di rekam medis pasien, di lembar catatan perkembangan

terintegrasi. Apabila instruksi diberikan lisan atau per telepon maka dokter jaga
atau perawat harus menulis instruksi tersebut di catatan perkembangan
terintegrasi dan diverifikasi oleh dokter pemberi instruksi ketika visite pasien.
2) Permintaan pemeriksaan penunjang sesuai dengan indikasi klinis. Permintaan
pemeriksaan ditulis di catatan perkembangan terintegrasi oleh DPJP atau dokter
jaga atau perawat yang mendapat perintah.
3) Di IGD, instruksi atau permintaan pemeriksaan penunjang ditulis oleh dokter
jaga IGD di lembar asesmen pasien. Di HCU, instruksi atau permintaan
pemeriksaan penunjang ditulis oleh perawat di lembar observasi harian pasien
dan di catatan perkembangan terintegrasi atas perintah DPJP.

4
V. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan Pasien Di Rumah Sakit
1. Pelayanan terhadap pasien dilakukan secara terintegrasi dan dijamin
kontinuitasnya oleh staf yang ditunjuk Direktur Rumah Sakit.
2. Asuhan pada pasien terdiri atas asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan
farmasi, asuhan gizi, dan asuhan rehabilitasi medis yang diintegrasikan oleh
DPJP
3. Rumah sakit melakukan Identifikasi dan mengurangi dampak pasien yang
memiliki keterbatasan fisik, bahasa , dll.
4. Staf rumah sakit yang boleh melakukan pelayanan (asuhan pasien) adalah staf
yang mendapat SPK (Surat Penugasan Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan
Klinis) setelah melalui proses kredensialing.
5. Kontinuitas pelayanan dari setiap pemberi asuhan dikoordinasikan oleh Manajer
Pelayanan.
6. Untuk pasien yang berisiko tinggi :
a. Rencana pelayanan dibedakan antara pasien dewasa dan anak-anak atau
keadaan khusus lainnya.
b. Pemberi asuhan pasien berisiko tinggi mencatat hasil pemeriksaan dalam
catatan perkembangan terintegrasi.
c. Dibuatkan informed consent jika diperlukan.
d. Dilakukan pemantauan / observasi terhadap pasien berisiko tinggi.
e. Pemberi asuhan pasien mempunyai kompetisi atau keterampilan khusus
f. Dalam memberikan pelayanan berisiko tinggi disediakan alat-alat yang
dibutuhkan.
7. Pelayanan risiko tinggi dan pasien risiko tinggi dikelola secara khusus mengikuti
panduan dan SPO yang ditetapkan. Pelayanan risiko tinggi yang dimaksud
sebagai berikut :
a. Pelayanan gawat darurat
Bagi pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat akan dilakukan skrining
awal dengan sistem triase sesuai dengan tingkat kegawatdaruratan.
b. Pelayanan pasien dengan resusitasi

5
 1. Pelayanan resusitasi diberikan pada semua pasien diseluruh unit RS Mega
Buana yang mengalami henti nafas / henti jantung kecuali pada pasien
DNR dengan mengaktifkan code blue.
2. Semua komponen atau staf RS Mega Buana dengan sertifikat BHD /BHL
terlibat dalam proses resusitasi untuk dapat melakukan tindakan Bantuan
Hidup Dasar (BHD) dan Bantuan Hidup Lanjut (BHL).
3. Peralatan dan obat-obatan yang dibutuhkan tim code blue harus
dimonitoring supaya selalu dalam keadaan lengkap.
c. Pelayanan darah
Pemberian darah atau komponen darah dilakukan sesuai indikasi, prosedur
keamanan dan kualitas darah. Sebelum pemberian darah atau komponen darah
wajib dilakukan identifikasi pasien menggunakan nomor rekam medik, nama
lengkap dan umur / tanggal lahir, cross match dan informed consent.
d. Pelayanan pasien dengan koma yang menggunakan peralatan hidup dasar.
Bantuan Hidup Dasar (BHD) bagi pasien dengan ancaman gangguan napas
dan sirkulasi dilakukan oleh dokter dan perawat.
Pada pasien yang di dalam keadaan koma dan akan dipasang alat bantu maka
pelayanan dilakukan di HCU untuk pasien dewasa. Pasien neonatus dirujuk
ke rumah sakit lain yang mempunyai standart pelayanan untuk neonatus.
e. Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya
rendah.
Pasien yang dHCUrigai atau terdiagnosa HIV AIDS tanpa komplikasi berat
dirawat di ruang isolasi IRNA penyakit dalam, pasien yang terdiagnosa HIV
AIDS dengan komplikasi berat dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai
fasilitas lengkap. Pasien tuberkulosis aktif atau MDR dirawat di ruang isolasi
IRNA paru, apabila ruang isolasi penuh maka bisa dirawat di IRNA paru
dengan sistem kohort.

B. DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN ( DPJP )

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah :

6
 a. Dokter spesialis yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
pasien sesuai dengan keahlian dan tergabung dalam kelompok staf medis;
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama adalah dokter utama
dalam rawat bersama dan dokter koordinator rawat bersama.
2. Keputusan pasien untuk dilakukan rawat inap, pulang atau dirujuk ditentukan oleh
DPJP dan didokumentasikan di rekam medik.
3. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sesuai dengan
kewenangan klinis.
4. DPJP utama di HCU adalah dokter pemegang pertama dan koordinasi dengan
kepala HCU.
5. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
6. DPJP bertanggungjawab dalam proses perencanaan pulang (discharge summary)
dan follow up pasien yang meliputi sarana penunjang dan fasilitas kesehatan
lainnya untuk menunjang perbaikan kesehatan pasien.
7. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
8. DPJP wajib memenuhi hak pasien.

C. MANAJEMEN NUTRISI
1. Pasien di skrining untuk mengetahui status gizi dan risiko nutrisi.
2. Semua pasien mendapatkan asuhan nutrisi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor dan dicatat dalam rekam medis.
4. Pasien diberikan edukasi nutrisi terkait dietnya.
5. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
6. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
7. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus sesuai
kebutuhan pasien.
8. Pasien baru di luar jam distribusi makanan, akan dilayani pada jam makan
selanjutnya.

7
D. MANAJEMEN NYERI
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa nyeri dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
2. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
3. Menyediakan pengelolaan rasa nyeri sesuai pedoman dan SPO.
4. Berkomunikasi dengan pasien serta mandidik pasien dan keluarganya tentang
pengelolaan nyeri gejala dalam kontek pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.

E. PELAYANAN PASIEN TERMINAL

1. Semua staf harus memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan adalah :
a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga.
b) Menghormati nilai yang dianut pasien, agama, dan profesi budaya.
c) Mengikut sertakan pasien dan keluarga dalam semua aspek pelayanan.
d) Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
e) Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri, gejala primer dan
sekunder.
3. Kualitas akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
4. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan.
5. Pelayanan kerohanian – holistik diberikan bila keluarga menghendaki
pendampingan rohaniawan.

F. PELAYANAN INSTALASI
1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Farmasi, Instalasi Rawat Inap,
Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Perawatan Intensif, Instalasi Laboratorium,
Instalasi Radiologi, Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPS), Instalasi Gizi dan
Instalasi Pemulasaraan Jenazah dilaksanakan dalam 24 jam.

8
 2. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan sesuai dengan hari kerja senin s/d sabtu mulai
jam 07.00 WIB s/d 17.00 WIB.
3. Pelayanan harus selalu berpusat pada pasien, berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
4. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika rumah sakit yang berlaku.
5. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS), termasuk
dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).

G. PENYARINGAN DAN PEMILAHAN ( SKRINING DAN TRIASE) PASIEN

Skrining dilakukan saat kontak pertama, saat pasien datang di IGD dan Rawat Jalan :
1. Skrining di IGD menggunakan sistem Triase metode PAC.
2. Skrinning di Instalasi Rawat Jalan menggunakan sistem Fast Track.
3. Rumah sakit memberikan pelayanan Preventif,Kuratif, Rehabilitatif dan Paliatif
berdasarkan kondisi pasien waktu admisi rawat inap.

H. IDENTIFIKASI
1. Semua pasien masuk rumah sakit yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan 2 (dua) identitas
dari minimal 3 (tiga) identitas yaitu nama (e-KTP), tanggal lahir / umur, dan nomor
rekam medik.
3. Pasien laki-laki dengan menggunakan gelang warna biru, pasien perempuan
menggunakan gelang warna merah muda (pink).
4. Rumah sakit menggunakan penanda alergi dengan kancing warna merah, penanda
risiko jatuh, dengan kancing warna kuning dan kancing warna ungu untuk DNR
(Do Not Resusitation).

9
 5. Data di gelang identitas pasien mencakup 3 (tiga) identitas yaitu nama, tanggal
lahir, umur, da nomor rekam medis pasien.
6. Nama pasien pada gelang identitas harus ditulis lengkap sesuai dengan e-KTP atau
kartu identitas lainnya dan apabila kartu identitas tidak ada, pasien dan keluarganya
diminta untuk mengisi formulir identas yang disediakan dengan menggunakan
hurup kapital (nama pasien tidak boleh disingkat atau tidak boleh salah walau satu
huruf).
7. Identifikasi dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu cara verbal : dengan menanyakan /
mengkonfirmasi langsung nama pasien dan secara visual dengan melihat gelang
pasien.
8. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
pemberian darah / produk darah, pengambilan sampel darah / cairan tubuh lainnya
untuk pemeriksaan laboratorium, saat transfer da menerima pasien serta prosedur
tindakan lainnya.
9. Gelang identifikasi pasien digunakan oleh semua pasien di instalasi rawat inap.
10. Identifikasi pasien rawat jalan yang tidak memakai gelang identitas dilakukan
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir / umur yang dicocokan dengan berkas
rekam medis.

I. PERPINDAHAN ( TRANSFER ) ANTAR RUANGAN DI DALAM RUMAH SAKIT

KELUAR RUMAH SAKIT / RUJUKAN
1. Informasi pada pasien dan keluarga tentang rencana transfer yang akan dilakukan.
2. Koordinasi antar petugas dari unit yang akan mentransfer dan unit yang dituju.
3. Pasien yang direncanakan untuk di transfer oleh DPJP/Dokter IGD harus dalam
kondisi stabil.

J. PENUNDAAN PELAYANAN
1. Petugas (Dokter / Perawat) memberikan informasi termasuk kepada pasien atau
keluargannya apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Petugas memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.

10
 3. Petugas memberikan informasi tentang alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinis pasien.
4. Petugas mendokumentasikan bukti penundaan pelayanan dalam rekam medis
pasien.

K. PEMULANGAN PASIEN
1. Isi formulir resume medis / ringkasan pulang pasien oleh DPJP dan ringkasan
Keperawatan oleh PPJP.
2. Berikan resep obat pulang.
3. Lakukan edukasi tentang pemberian obat pulang.
4. Siapkan berkas-berkas yang akan dibawa pulang.
5. Berikan surat pengantar (surat keterangan ijin pulang)
6. Petugas kasir memverifikasi rincian biaya pelayanan dan menerima biaya
pelayanan (untuk pasien umum).
7. Berikan edukasi kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang diperbolehkan dan
yang tidak diperbolehkan setelah pasien pulang dari rumah sakit.
8. Lakukan serah terima pasien tentang pesanan pulang : obat-obatan, hasil-hasil
pemeriksaan, kartu control.
9. Hubungi petugas ambulance bila menggunakan jasa ambulance.
10. Ucapkan terima kasih dan permintaan maaf setelah selesai mengantar pasien.

L. TRANSPORTASI
1. Pelaksana pelayanan ambulance dikendalikan oleh operator/ portir dibawah
tanggung jawab Rumga RS Mega Buana.
2. RS Mega Buana menggunakan satu jenis ambulance, yaitu ambulance gawat
darurat:
a. Ambulance gawat darurat adalah kendaraan yang digunakan untuk transfer
pasien dalam kondisi gawat dan darurat baik pasien dari luar rumah sakit
maupun proses rujukan ke rumah sakit lain.

11
 b. Ambulance jenazah adalah kendaraan yang digunakan untuk mengangkut
jenazah yakni kendaraan dari pemerintah Kota Palopo yang dikenal dengan
nama JA (Jemput Antar).
3. Pemakaian ambulance gawat darurat harus memenuhi kriteria tujuan penggunaan.
4. Ambulance gawat darurat melayani panggilan dari luar rumah sakit dan melayani
intra rumah sakit meliputi rujukan maupun transport pasien.
5. Pemeliharaan ambulance menjadi tanggung jawab sub bagian Rumga RS Mega
Buana.
6. Penyediaan peralatan penunjang medis menjadi tanggung jawab IGD dan
penyediaan obat-obatan emergency ambulance merupakan tanggung jawab
Instalasi Farmasi.
7. Petugas pendamping (Dokter atau Perawat) di ambulance ditunjuk dari unit
perawatan asal pasien.
8. Ambulance RS Mega Buana memberikan pelayanan 24 jam.

M. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

a. Rumah Sakit Mega Buana menjamin hak dan kewajian pasien yang berkunjung ke
Rumah Sakit
1. Hak Pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

12
 8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
17) Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart, baik secara
perdata maupun pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak, dan elektronik sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
2. Kewajiban Pasien
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat.
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat
dalam pengobatannya.

13
 3) Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah
sakit.
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang
telah dibuatnya.
b. Setiap pasien baru RS Mega Buana dan atau keluarganya diberikan edukasi
tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga, persetujuan umum oleh
petugas admisi.
c. Setiap pasien dan keluarga yang sudah diberikan edukasi, berkewajiban
memberikan tanda tangan pada format hak dan kewajiban pasien oleh petugas
admisi.

N. PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN

1. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
2. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate ).
3. Rumah Sakit memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
4. Pernyataan penolakan tindakan pasien diisi oleh pasien/ keluarga setelah
mendapat penjelasan dan edukasi dari DPJP/ dokter umum.

O. KRITERIA PENILAIAN (ASESMEN ) PASIEN

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen yang dibuktikan dengan
SPK/ RKK.
3. Kriteria Penilaian (Asesmen) awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.

14
 4. Kriteria Penilaian (Asesmen) awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari
30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
5. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
6. Kriteria Penilaian (Asesmen ) awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge).
7. Semua pasien dilakukan asesmen ulang secara terus menerus untuk menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
8. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

P. MANAJEMEN OBAT
1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high alert) dengan melakukan penyimpanan obat
high alert secara terpisah, akses terbatas dengan tanda khusus dan memberikan
label stiker high alert.
2. Setiap unit pelayanan mempunyai daftar obat high alert , termasuk di dalamnya
adalah obat LASA dan obat elektrolit konsetrat tinggi serta panduan
penatalaksanaan obat high alert.
3. Instruksi lesan obat high alert hanya boleh dilakukan dalam keadaan emergensi
dan menyebut nama obatnya dengan dieja perhurufnya.
4. Pemberian stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat.
5. Obat high alert dalam infus : cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,
tempel stiker label, nama obat pada botol infus, dan tulis catatan sesuai ketentuan.
6. Unit yang diperbolehkan menyimpan obat high alert adalah instalasi farmasi.

15
Q. DAFTAR TILIK PERTANYAAN UNTUK KEAMANAN TINDAKAN BEDAH
(SURGICAL SAFETY CHECKLIST )
1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien dengan melakukan site marking / penandaan.
2. Penandaan / site marking dilakukan pada tindakan operasi yag ada sisi / laterality.
3. Penandaan / site marking dilakukan dengan menggunakan spidol hitam yang tidak
mudah luntur terkena air / alkohol / betadin dan harus mudah dikenali.
4. Penandaan dilakukan oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan
dilakukan pada saat pasien terjaga atau sadar jika memungkinkan dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.
5. Rumah sakit menerapkan dan melakukan prosedur verifikasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tapat pasien dengan menggunakan formulir ceklist keselamatan
bedah.

R. MEMBERSIHKAN / CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan dengan mengembangkan program 6 langkah
cuci tangan pada 5 kesempatan sesuai dengan WHO 2009.
2. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

S. RISIKO JATUH
1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien
cidera karena jatuh dengan melakukan pengkajian awal, pegkajian ulang, dan
monitoring / pemantauan secara berkala pasien risiko jatuh.
2. Semua pasien dilakukan pengkajian awal risiko jatuh.
3. Semua pasien rawat inap dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh setiap hari /
setiap ada perubahan kondisi / perubahan terapi.
4. Pengkajian dengan menggunakan skala morse untuk pasien dewasa skala humty
dumty untuk pasien anak dan get up and go untuk pasien poliklinik.
5. Semua pasien pada pengkajian risiko jatuh tinggi dengan skore ≥12 pada skala
humty dumty dan skore ≥45 skala morse, diberi penanda risiko jatuh stiker kuning

16
 ditempel di gelang identitas dan segitiga kuning yang digantung di tempat tidur
atau di standart infus.
6. Semua pasien rawat inap pada pegkajian risiko jatuh tinggi dengan skore ≥12
skala humty dumty da skore ≥51 skala morse wajib dilakukan pemantauan /
monitoring setiap 2 jam.

T. KOMUNIKASI EFEKTIF
1. Komunikasi di RS Mega Buana kepada pasien dan antar petugas. Proses umpan
balik yang baik dalam komunikasi yang efektif harus memperhatikan cara
bertanya, intonasi, cara klarifikasi/ cara menjelaskan, menjaga sikap dan bahasa
tubuh.
2. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan komunikasi efektif
antar pemberi layanan dengan prosedur SBAR dan READ BACK.
3. Proses pendokumentasian semua proses komunikasi dilakukan di dalam form
terintegrasi didalam rekam medis pasien dengan selanjutnya meminta tanda tangan
pemberi pesan tertulis terhadap pendokumentasian yang sudah dilakukan.
4. Semua petugas wajib melaksanakan standar prosedur operasional tentang
komunikasi yang efektif.
5. Penerima perintah menulis lengkap perintah yang diberikan, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi baik secara lisan maupun tertulis.
a. Konfirmasi lisan yaitu sesaat setelah pemberi perintah mendengar pembacaan
dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal : “ya
sudah benar”.
b. Konfirmasi tertulis yaitu dengan meminta tanda tangan pemberi perintah pada
saat kunjungan berikutnya.

U. MANAJEMEN OPERASIONAL INSTALASI

1. Semua instalasi dilengkapi dengan 2 (dua) dokumen manajerial yaitu pedoman
Pengorganisasian dan Pedoman Tatalaksana.

17
 2. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
4. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi minimal dilaksanakan rapat satu bulan
sekali.
5. Setiap bulan instalasi membuat laporan kegiatan masing masing instalasi.
6. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua tetap dalam kondisi yang
baik.
7. Perbaikan peralatan dilaksanakan dengan memperhatikan kontinuitas pelayanan
terutama pada pelayanan yang menyangkut emergency dan bantuan hidup dasar.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

V. JENIS PELAYANAN YANG DILAKSANAKAN

A. PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
1. Pelayanan Gawat Darurat.
2. Pelayanan Rawat Jalan.
3. Pelayanan Raat inap.
4. Pelayanan Perawatan Intensif (HCU).
5. Pelayanan Bedah Sentral/Kamar Operasi.
6. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komperhensif (PONEK).
7. Pelayanan Rehabilitasi Medis.

B. PELAYANAN PENUNJANG
1. PENUNJANG MEDIS
a. Pelayanan Laboratorium.
b. Pelayanan Radiologi.
c. Pelayanan Farmasi.
2. PENUNJANG NON MEDIS
a. Pelayanan Pemeliharaan Sarana.

18
 b. Pelayanan Ambulan.
c. Pelayanan Sanitasi.
d. Pelayanan CSSD dan Laundry.
e. Pelayanan Holistik.
f. Pelayanan Gizi.

C. PELAYANAN PENGENDALIAN PELAYANAN

1. PENELITIAN DAN MONITORING PELAYANAN
a. Pelayanan Rekam Medis.
b. Pelayanan Jaminan Pembiayaan.
2. PELAYANAN INFORMASI DAN PEMASARAN
a. Pelayanan Marketing internal dan Marketing Eksternal.

VI. ADMINISTRASI PELAYANAN

1. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Mega Buana wajib
menentukan pilihan penjaminan pasien (umum, BPJS Kesehatan, BPJS
Ketenagakerjaan, Jasa Raharja)
2. Apabila pasien / keluarga pasien sudah menentukan pilihan penjaminannya maka
selama perawatan pada saat itu tidak bisa merubah kelompok penjaminannya kecuali
ada kebijakan direktur RS Mega Buana.
3. Pasien dengan penjaminan BPJS Kesehatan / BPJS Ketenagakerjaan / Jamkesda
diberikan kesempatan 3x24 jam kerja, untuk melengkapi persyaratan
administrasinya. Apabila persyaratan administrasinya tersebut tidak terpenuhi dalam
3x24 jam kerja maka pasien menjadi kelompok penjamin umum (pasien umum).
4. Pasien rawat inap di RS Mega Buana boleh meminta naik kelas perawatan selama
kelas perawatan yang dikehendaki masih tersedia dan tidak diperbolehkan naik kelas
perawatan bagi pasien BPJS Pemerintah.
Direktur RS Mega Buana

Dr. Zakiyah Salim., M.Kes.,Sp.KK

NRP : 70901

19
20