Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter Umum

Kepada Yth,
....................................................
......................................................
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo
Status Kepegawaian : PNS / PPT / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan
No. STR :
Masa Berlaku STR :

Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*) di lokasi Rumah Sakit Umum
Pusat Cipto Mangunkusumo. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
2. Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik;
3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (EKG, kontrasepsi, dll) yang
diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional/organisasi profesi terkait yang
diakui oleh pemerintah;
4. Surat pernyataan tempat praktik;
5. Surat pernyataan bersedia menaati peraturan yang berlaku (materai 6000);
6. Bagi yang praktik di fasilitas pelayanan kesehatan:
a. Fotocopy izin fasyankes yang masih berlaku;
b. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes sebagai tempat praktiknya.
7. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Fotokopi KTP pemohon;
9. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 20 Desember 2018

Yang memohon

(………………………………)
(*) Coret yang tidak perlu