2. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) yang
memuat informasi tentang :
a. Pendahuluan
b. Susunan Tim Pelaksana
c. Jenis kegiatan dan Lokasi (rencana yang disetujui)
d. Waktu pelaksanaan
e. Hasil kegiatan:realisasi kegiatan riil
f. Swadaya masyarakat
g. Kendala dan Permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan
h. Upaya Pemecahan masalah
i. Hasil/Outcome kegiatan
j. Penutup
Catatan :
*Nominal dan terbilang sesuai dengan usulan penerima yang sudah cair
CONTOH
FORMAT LPJ
(CONTOH)
DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2018
CONTOH FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANKEU PEMDES RTLH 2018
KOP DESA
….…, ……………2018
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : C.q. Yth. Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Laporan Pelaksanaan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah
RTLH 2018 di-
SEMARANG
Mengetahui,
Camat……………………… Kepala Desa
………………………….. …………………………
NIP.
KOP DESA
A. PENDAHULUAN
Tiada kata yang patut kita ucapkan selain ucapan syukur kepada Allah.SWT,
karena atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya, sholawat dan salam semoga
terlimpah dan tercurah kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk di Desa ……., Kecamatan
…….., Kabupaten ………., Provinsi Jawa Tengah, kondisi rumah di Desa , sebagian
belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini sangatlah
diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat dapat
merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan ekonomi
Pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada pemerintah atas program
pemberian bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp. 30.000.000,00
(Tiga Puluh Juta Rupiah) kepada warga kami sehingga bisa memperbaiki atau
merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa bagian rumah agar bisa
menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga memberikan nilai tambah dalam
kesejahteraan warga kami.
Oleh karena kami selaku desa penerima bantuan tersebut wajib memberikan
laporan pertanggungjawaban atas dana tersebut. Adapun realisasi atas rencana
pembangunan dalam penggunaan dana tersebut akan kami lampirkan dalam laporan
pertanggungjawaban ini.
………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Sesuai jumlah dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang kami
terima sebesar Sepuluh Juta Rupiah per orang, maka kami berencana melakukan
perbaikan beberapa bangunan yang ada di 3 (tiga) rumah warga kami yang sebelumnya
telah kami ajukan dalam bentuk proposal. Adapun rencana tersebut adalah
a. Melakukan perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Memasang lantai rumah
D. WAKTU PELAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
Sesuai dengan rencana pembangunan yang telah kami ajukan sebelumnya dan
kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga kami. Maka kami di sini melakukan
beberapa perbaikan bangunan yang melebihi dengan rencana yang kami ajukan
sebelumnya karena dalam realisasinya ternyata masih ada sisa dana dan ada
kebutuhan lain dalam perbaikan bangunan rumah kami. Adapun realisasi pembangunan
tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Pemasangan lantai rumah
d. Plesterisasi
I. HASIL/OUTCOME KEGIATAN
Program RTLH Tahun 2018 di Desa ……..berjalan dengan baik dan sesuai dengan
yang diharapkan, dan dalam kegiatan RTLH ini Desa………. mendapat bantuan dana
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 30.000.000, ( Tiga Puluh Juta
Rupiah ) dengan hasil yang dicapai sesuai yang dicantumkan dalam RAB yang terlampir
yaitu:
J. PENUTUP
Demikian laporan pertanggungjawaban (LPJ) ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dijadikan bahan pemeriksaan terrealisasinya program Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni.di Desa…………... Kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah karena telah memberikan dana bantuan kepada
Desa kami, dan tidak lupa kami sampaikan bahwa besar harapan kami bahwa dana per
rumah dapat ditingkatkan lagi jumlahnya.
Ketua TPK
Kades
(nama terang)
(nama terang)
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA BANKEUPEMDES RTLH 2018
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN 2018
1. Bidang : …………………
2. Kegiatan : …………………
JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4
JUMLAH (Rp.)
..........................., .............................
Kepala Desa
Materai
6000
..............................................................
Cara pengisian:
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam
APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
6.kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
CONTOH Fotocopy Buku Rekening Desa(cetakan terakhir,setelah dana
bantuan masuk)
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENCAIRAN BANKEU PEMDES RTLH 2018
KOP DESA
Nomor : …./…/…./………
Pada hari ini …………….. tanggal……. Bulan ……….. Tahun dua ribu delapan belas (2018)
dengan bertempat di Balai Desa………………….Kec,……………………..Kab……………………….
Kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa tahun 2018 untuk Rumah Tidak layak huni (RTLH) sebagai berikut :
1. Nama : ................................................
Jabatan : Kepala Desa.......................
Alamat : ...............................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ................................................
Jabatan : Ketua TPK..........................
Alamat : ...............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2018
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok masyarakat
penerima bantuan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan
hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya
………………………….. …………………………
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :…………../………..
Jam :……………WIB
Tempat :……………….
Acara : Penyerahan Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah
Kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2018
Kepala Desa……………..
…………………………………
LEMBAR PENERIMA
BANKEU PEMDES RTLH 2018
Nama :..............................
NIK :..............................
Alamat :..............................
CONTOH TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG DARI BENDAHARA TPK KEPADA PENERIMA
Desa/Kecamatan : …………………………………………………..
Tahun Anggaran :………………………….
Kegiatan : Bankeu Pemdes RTLH 2018
Terima Dari : Bendahar TPK
Uang Sebesar :
Rp………………………………………..
Terbilang :……………………………………………
Untuk Keperluan : Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah kepada Pemerintah Desa
Untuk Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)Thn 2018
……………………… ………………………
……………………… ………………………
Paraf Pencatat
Pembukuan
CONTOH FORMAT KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN
CONTOH SURAT SETOR PAJAK
CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000
ALAMAT :……………………………….
KOORDINAT: ........................................................
Foto Plesterisasi
a. Tampak Depan
0%
50%
100%
Keterangan :
0 % : Kondisi Rumah Awal
50 % : Proses Pelaksanaan
100 % : Termanfaatkan
b.Tampak Samping
0%
50%
100%