LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN NRM

Nama
:
:

UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUS Jenis Kelamin:

Tanggal lahir : :

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jl. Diponegoro no 71 Jakarta 10430 TELEPON : 3918301, 3911488,3911115
Kotak Pos 1086 FAX : 3911904, 3911115
No Dokumen : Tanggal :

No. Revisi : Halaman :

Tanggal : Catatan Khusus : MASALAH MEDIS (diisi oleh medis) Surgical

Jaminan : BB / TB :

Asal Masuk : Riwayat alergi (YA/TIDAK) Kardiovaskuler Gizi Metabolik ARDS/RD

Tgl. Masuk :

Hari Perawatan : Gol. Darah /Rh : Respirasi Infeksi Neuromuskular

Perawat Primer : SAPS II :
DPJP ICU : CPIS : Neurologi Hepato Nefro
DIAGNOSA
DPJP ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI
1 Vena Perifer 1 CVC sc/F/ji/je/U ABP Drain 1 Gangguan bersihan jalan nafas Ggn Keseimbangan Asam basa Resiko Cedera
2 Vena Perifer 2 CVC basilika Kateter Epidural Drain 2 Tidak efetiktifnya pola nafas Gangguan rasa nyaman : nyeri Cemas
3 Vena Perifer 3 Orotrakeal tube Kateter Urine Drain 3 Gangguan pertukaran gas Perubahan Nutrisi Gangguan Termoregulasi
4 Jalur Arteri Nasotrakeal tube NGT/OGT Gangguan perfusi jaringan Aktual/Resiko Infeksi
5 Jalur Jugularis Trakeal tube WSD Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit Ggn integritas jaringan kulit

CATATAN PROGRAM MEDIS

RESUME PASIEN CATATAN KONSULTASI
ENTERAL PARENTERAL POLA VENTILASI PEMERIKSAAN

Jumlah cairan :
Kalori :
Kabohidrat ::
Protein :
Lemak :
Jumlah :

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4
H
SUHU BAYI
E
S M SUHU INKUBATOR
T O
PERNAPASAN
A D
K
T I NADI
U N
A TEKANAN DARAH
S
M
WARNA KULIT
I

CVP
Arteri line/MAP
Saturasi O2
Capillary refill/ CRT
Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB

NASAL KANUL
RM/NRM/SIMPLE MASK
NO ETT/ Kedalaman
PRVC/BIVENT/AUTOMODE
AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO
PS/CPAP/BUBBLE CPAP
R PC/VC/ PSV
E S PEEP
P RR Setting
S T FIO2
I
A T FLOW Trigger
R
U S AMPLITUDO
A ∆P
S Peak Inspirasi Pressure
I Inspirasi Time
I : E RATIO
Tidal Volume
Minutes Volume
Leak
SPONTAN RATE
SPONTAN VTE / KG
AIR ENTRY
pH
PaCO2
H
PaO2
A A BE
S G HCO3
SaO2
I D
SVO2
L ETCO2
Sekresi *
* ket : K : Kotor, P : Putih, M : Merah, E : Encer, Kn : Kental
ORAL

M
E PARENTERAL

D
I
K
A
S
I
ENTERAL

B
MASUK PARENTERAL

A
L
A
N
C
E

C
A
I
TRANSFUSI
R
A
N TOTAL INPUT
Urine
NGT / Muntah
KELUAR
A
N

BAB

KELUAR
WSD
Drain 1
Drain 2
Stoma
Sample darah diambil / Perdarahan
TOTAL OUTPUT
Balance per 3 jam
 Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK

SKALA NYERI
PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS

A. Physical B. Physiological C. Persepsi Perawat Ya Nyeri 2 Tidak Nyeri 0

Postur/tonus Fleksi atau tegang 2 Ekstensi 1 Respirasi apnea 2 Tachypnea 1
Surgical

Gelisah atau
Pola tidur 2 Tenang 0 Denyut Jantung Fluktuasi 2 Tachykardia 1 Total : Penatalaksanaan
ARDS/RD lemah
Score < 5 Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)

Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1 Saturasi Penurunan saturasi oksigen

2 Normal 0
Neuromuskular
Score > 5 Farmakologi (Kolaborasi pemberian analgetik /
Menangis Ya 2 Tidak 0 Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0 paracetamol)
Nefro
Score >10 Farmokologi (Kolaborasi pemberian analgetik, narkotik,
Warna Kulit Pucat/biru/kemera 2 Pink 0 dan sedasi)
Resiko Cedera han
Cemas
Gangguan Termoregulasi
BESAR PUPIL ( mm )

CATATAN PROGRAM MEDIS 2 3 4 5 6 7 8 9

PEMERIKSAAN

STATUS NEUROLOGI( Di isi oleh Medis / Nurse )

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Pupil Kanan
Pupil Kiri
Refleks Cahaya
Ekstremitas Superior Kanan
Ekstremitas Superior Kiri
Ekstremitas Inferior Kanan
Ekstremitas Inferior Kiri
Kesadaran
4 5 6 KETERANGAN : + = Baik +/- = Lemah - = Tidak ada

PAGI
JAM MASALAH TINDAKAN

(Nama & Paraf)

SIANG

(Nama & Paraf)

MALAM

(Nama & Paraf)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Hb
TINDAKAN Ht
1 Memandikan Pasien Eritrosit
2 Mengganti Diapers Leukosit
3 Perawatan Genitalia Eks Trombosit
4 Perawatan Mulut SGOT
5 Fisioterapi Dada SGPT
6 Penghisapan Sekret Alb Serum
7 Terapi Inhalasi Bil Direct
8 Kompres Bil Indirect
9 Perawatan luka operasi Ur
10 Perawatan luka dekubitus Cr
11 Perawatan ETT / Trakeastomi PT
12 Perawatan PICC APTT
13 Memasang Jalur IV Na
14 Perawatan Jalur IV Ca
15 Mencabut Jalur IV Mg
16 Pasang NGT/ OGT K
17 Merubah Posisi Tidur Bayi Cl
18 Perawatan Terapi Sinar GDS
19 Pemasangan kateter urin BD Urin
20 Perawatan kateter urin Diff count
21 Mengganti Kateter urin CRP
22 Memberikan nutrisi enteral IT Ratio
23 Perawatan Metode Kanguru PCT/Lactat
24 Mengganti Inkubator
26 Membersihkan Inkubator
27 Mengisi Cairan Humidifier
28 Merawat Luka Pencitraan :
29 Mengambil Sampel Urine / Feses
30 Mengambil Swab Luka
31 Merawat tali pusat
32 Perawatan Colostomy
33 Memberikan Minum per oral
34 Memberikan Minum per OGT
35 Mengganti Fiksasi ETT
36 Merawat Nasal Septum
37 Membersihkan Hidung
38
KOLABORATIF
 1 Mengambil Darah Laboratorium
2 Pemasangan Katerer Urin
3 Memasang PICC
4 Kultur / Pemeriksaan Lain :
5
input/24 jam : urine/jam :
Balance cairan/24 jam :
output/24 jam : Balance kumulatif :
0165/rev00/BKE/2012