KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WINONG I
Alamat jalan jakenan winong km 0,5

KEPADA
No : Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Hal : Permintaan Obat Bulan oktober 2016 lewat : Kepala UPT Perbekalan Farmasi
di
Pati

Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan kebutuhan obat sebagai penunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas Winong I bulan oktober
2016 mohon kiranya dapat di penuhi permintaan obat seperti tersebut dibawah ini :

PEMAKAIAN SISA BULAN KETERSEDI PERMINTAAN

NO NAMA OBAT SAT DISETUJUI KET
BULAN LALU INI AAN
kolom e/d
a b c d e f g h i
1 etil chlorid botol 3 - - 3
2 tetes mata botol - - #DIV/0! 50
3 tetes telinga botol - - #DIV/0! 50
4 ibuprofen tab 1,000 - - 5,000
5 asam mefenamat tab - - #DIV/0! 5,000
6
7
8
9
10
11

Pati, 13/10/2016
Yang membuat permintaan Mengetahui
Petugas Pengelola Obat Dokter Koordinator BP Kepala Puskesmas Winong I
Puskesmas Winong I

Nofiana Eny S.L dr.Endang sulistyaningsih dr. Agung Setyo Widiyanto,MM

NIP.19831128 200604 2006 NIP.19710823 201411 2 001 NIP. 19690809 200212 1005

DI SETUJUI
KEPALA UPT PERBEKALAN FARMASI

Page 1
 PEMAKAIAN SISA BULAN KETERSEDI PERMINTAAN
NO NAMA OBAT SAT DISETUJUI KET
BULAN LALU INI AAN
kolom e/d
a b c d e f g h i

Yusi Irasanti, S.Si, M.M, Apt

NIP. 19780915 200501 2 010

Page 2
 lampiran
KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WINONG I
JL.Winong-Jakenan Km 0,5 Telp.08282574767

No: / /2018 Pati, 20 februari 2018

Hal:Permohonan Surat pesanan Kepada:
Persetujuan Pembelian bahan habis pakai laboratorium YTH.Kepada Dinas Kesehatan
Dana Kapitasi JKN 2018 Kabupaten PATI
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan kekosongan dan kebutuhan bahan habis pakai laboratorium di puskesmas Winong I dan tidak adanya stok di UPT P
untuk memenuhi kebutuhan bahan habis pakai laboratorium mohon kiranya dapat disetujui perihal pokok diatas dan diberikan SP (sura
Pembelian bahan habis pakai laboratorium dari anggaran dana kapitasi JKN sebagai berikut:

LAMPIRAN USULAN PENGADAAN BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM PUSKESMAS Winong I

BULAN FEBRUARI 2018

No NAMA BHP LABORAT SATUAN KEBUTUHAN DISETUJUI KET

A B C D E F
1 STRIP CHOLESTEROL EASY TOUCH btl 5 GF KOSONG
2 STRIP GLUCOSE EASY TOUH btl 10 DAN KITA
3 STRIP HAEMIGLOBIN EASY TOUCH btl 4 BENAR
4 HCG test bok 6 BENAR
5 MEMBUTUHKAN
6
7
8
9
10
11

Pati, 20 FEBRUARI 2018

Yang membuat permintaan Mengetahui
Petugas Pengelola Obat Dokter Koordinator BP Kepala Puskesmas Winong I
Puskesmas Winong I

Nofiana Eny Sri Lestari dr.Novy Oktaviana dr. Agung Setyo Widiyanto,MM
NIP.198311282006042006 NIP. 198211132011012004 NIP. 19690809 200212 1 005

ALOKASI DI SETUJUI
KEPALA UPT PERBEKALAN FARMASI

Page 3
No NAMA BHP LABORAT SATUAN KEBUTUHAN DISETUJUI KET

A B C D E F
………………………………………………

Page 4
di UPT Perbekalan Farmasi ,
SP (surat Pesanan)

ng I

Page 5
 Lampiran Berita Acara

KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS X
Alamat

DAFTAR OBAT/ALKES/REAGEN KADALUWARSA TAHUN 2015

HARGA NILAI SUMBER TAHUN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL ED NO BATCH KET
SATUAN (dxe) PEROLEHAN PEROLEHAN

a b c d e f g h i j k
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
TOTAL -
Pati, tt/bb/2015
Yang menerima Yang menyerahkan
Petugas UPT. Perbekalan Farmasi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas X

Page 6
 HARGA NILAI SUMBER TAHUN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL ED NO BATCH KET
SATUAN (dxe) PEROLEHAN PEROLEHAN

a b c d e f g h i j k

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala UPT. Perbekalan Farmasi Kepala Puskesmas X

Yusi Irasanti, S.Si, M.M, Apt Nama

NIP. 19780915 200501 2 010 NIP.

Page 7
Page 8
 Lampiran Berita Acara

KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS X
Alamat

DAFTAR PENGEMBALIAN OBAT/ALKES/REAGEN RUSAK TAHUN 2015

HARGA NILAI SUMBER TAHUN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL ED NO BATCH KET
SATUAN (dxe) PEROLEHAN PEROLEHAN

a b c d e f g h i j k
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
TOTAL -

Pati, tt/bb/2015
Yang menerima Yang menyerahkan
Petugas UPT. Perbekalan Farmasi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas X

Page 9
 HARGA NILAI SUMBER TAHUN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL ED NO BATCH KET
SATUAN (dxe) PEROLEHAN PEROLEHAN

a b c d e f g h i j k

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala UPT. Perbekalan Farmasi Kepala Puskesmas X

Yusi Irasanti, S.Si, M.M, Apt Nama

NIP. 19780915 200501 2 010 NIP.

Page 10
Page 11
 Lampiran Berita Acara

KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WINONG 1
Alamat: JL. Winong Jakenan Km. 0,5 Winong Kode Pos 59181 Telp. 08282574767

DAFTAR PENGEMBALIAN OBAT-OBATAN/ALKES/REAGEN

HARGA NILAI SUMBER TAHUN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL ED NO BATCH KET
SATUAN (dxe) PEROLEHAN PEROLEHAN

a b c d e f g h i j k
1 Diazepam 2mg tab 27 950 25,650 13-May-17 Ec 1049 j Gudang farmasi 2013 Tidak digunakan di puskesmas
2 Diazepam 5mg/ ml inj ampul 12,100 30 363,000 Mar-16 1102009 Gudang farmasi 2013 Tidak digunakan di puskesmas
3
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
TOTAL 388,650

Pati, 16/01/2016
Yang menerima Yang menyerahkan
Petugas UPT. Perbekalan Farmasi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas Winong 1

Nama Nofiana Eny S.L

NIP. NIP.19831128 200604 2 006

Page 12
 HARGA NILAI SUMBER TAHUN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH TANGGAL ED NO BATCH KET
SATUAN (dxe) PEROLEHAN PEROLEHAN

a b c d e f g h i j k
Mengetahui
Kepala UPT. Perbekalan Farmasi Kepala Puskesmas Winong 1

Yusi Irasanti, S.Si, M.M, Apt dr. Dadang Mardiawan

NIP. 19780915 200501 2 010 NIP. 19690702 200212 1 005

Page 13
Page 14
KETERANGAN PENGISIAN

NO URAIAN
1 NO :
2 NAMA OBAT :
3 SATUAN :
4 HARGA SATUAN :
5 JUMLAH :
6 NILAI :
7 TANGGAL ED :
8 NO BATCH :
9 SUMBER PEROLEHAN :
10 TAHUN PEROLEHAN :
11 KET :
 KETERANGAN
Nomor urut
Diisi nama obat/alkes/reagen lengkap dengan potensi/dosismya , sesuai numenklatur yang ada (contoh : Asam Mefenamat 500
Diisi satuan obat/alkes/reagen , sesuai numenklatur yang ada (contoh : tab, stik, botol))
Diisi harga satuan obat/alkes/reagen , sesuai numenklatur yang ada
Diisi jumlah obat/alkes/reagen
Diisi dengan hasil perkalian Harga Satuan dan Jumlah
Diisi dengan tanggal ED sesuai yang tertera di kemasan obat/alkes/reagen
Diisi dengan no batch yang tertera pada kemasan obat/alkes/reagen
Diisi dengan sumber perolehan sesuai Bukti penerimaan obat ( UPT perbekalan Farmasi )
Diisi dengan tahun perolehan sesuai Bukti penerimaan obat
Diisi keterangan lain-lain yang dianggap perlu dan tidak tercover di kolom lain