SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

Saya bermaksud menarik SIP (Surat Izin Praktek) saya di Klinik Centro Tanjung Bintang
Lampung Selatan yang bekerjasama dengan BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial),
dikarenakan saya sudah tidak bekerja di Klinik Centro Tanjung Bintang Lampung Selatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

10 November 2017

dr Bagus Perdana K.Z

Tembusan :

1. Klinik Centro Tanjung Bintang Lampung Selatan

2. Dinas Kesehatan lampung selatan

3. BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)