FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Suparno, SKM 1 Nama Seri Ulina Br Kembaren
2 NIP 196402081986031005 2 NIP 198410092009032014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I/ II d
4 Jabatan Kepala Seksi Keslingk Dan Penanganan Bencana 4 Jabatan Sanitarian Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Jan Esra Kemenangan, MKM Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
NIP 196601011989031015 Instansi Kab.Serdang Bedagai
Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2014
Jabatan Kepala Bidang PMK
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
1 menyusun rencana tingkat kecamatan/ puskesmas ( 0,20/ rancangan ) 0.2 0.4 2 rancangan 100 12 Bulan -
menyempurnakan rancangan tingkat kecamatan/puskesmas ( 0,16/
2 0.16 0.32 2 rancangan 100 12 Bulan -
rancangan)
3 menyusun data literatur dalam rangka menyusun peraturan ( 0,54/ laporan) 0.54 1.62 3 laporan 100 12 Bulan -

4 menyiapkan lapangan dalam melaksanakan studi kelayakan ( 0,48/ laporan) 0.48 1.44 3 laporan 100 12 Bulan -

5 melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik ( 0,070/ laporan) 0.07 0.14 2 laporan 100 12 Bulan -
melakukan pemeriksaan objek kelompok II secara konvensial
6 0.08 0.16 2 laporan 100 12 Bulan -
( 0,080/laporan)
7 mengambil sampel objek kelompok II secara konvensial ( 0,07/ sampel ) 0.07 0.7 10 sampel 100 12 Bulan -

menentukan diagnosa dan treatment intervensi lanjut pada objek kelompok

8 0.05 0.1 2 rekomendasi 100 12 Bulan -
I secara sederhana ( 0,05/rekomendasi )

9 melakukan pengolahan data secara manual ( 0,036/ laporan) 0.036 0.18 5 laporan 100 12 Bulan -
melakukan pemeriksaan objek kelompok II secara sederhana (0,028/
10 0.028 0.084 3 laporan 100 12 Bulan -
laporan)
11 mengambil sampel objek kelompok II secara sederhana ( 0,024/sampel) 0.024 0.24 10 sampel 100 12 Bulan -
menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I secara
12 0.05 0.05 1 rekomendasi 100 12 Bulan -
konvensial ( 0,05/rekomendasi )
menetukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok II secara
13 0.04 0.04 1 rekomendasi 100 12 Bulan -
konvensional ( 0,04/ rekomendasi)
 konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok I awal secara regional
14 0.04 0.08 2 laporan 100 12 Bulan -
( 0,04/ laporan)
konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok II lokal secara regional
15 0.05 0.15 3 laporan 100 12 Bulan -
( 0,05/ laporan)
melakukan kunjungan /bimatek ke objek kelompok I secara lokal ( 0,07/
16 0.07 0.14 2 laporan 100 12 Bulan -
laporan)
melakukan tabulasi dan pengumpulan data secara lanjut dalam menganlisis
17 0.09 0.09 1 laporan 100 12 Bulan -
perilaku ( 0,090/ laporan)
18 melakukan analisis perilaku secara lanjut ( 0,090/ laporan) 0.09 0.09 1 laporan 100 12 Bulan -

19 membuat kesimpulan dan laporan dalam analisis perilaku ( 0,04/ laporan) 0.04 0.04 1 laporan 100 12 Bulan -
membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat secara lanjut ( 0,24/
20 0.24 0.24 1 rencana 100 12 Bulan -
rencana)
mengembangkan materi secara lanjut dalam pemberdayaan masyarakat
21 0.24 0.24 1 materi 100 12 Bulan -
( 0,24/materi)
22 melakukan pemberdayaan individu secara potensial ( 0,02/ laporan) 0.02 0.04 2 laporan 100 12 Bulan -

melakukan tabulasi dan pengumpulan data dalam menggerakkan dan

23 0.14 0.28 2 laporan 100 12 Bulan -
mengerahkan kelompok masyarakat potensial (0,14/laporan)

24 melatih kader (0,21/ laporan) 0.21 0.21 1 laporan 100 12 Bulan -

25 membina kader ( 0,06/ laporan) 0.06 0.06 1 laporan 100 12 Bulan -

26 membimbing survei desa sendiri ( 0,24/laporan) 0.24 0.24 1 laporan 100 12 Bulan -

UNSUR PENUNJANG

28 menjadi anggota profesi di bidang kesling (0,35/ jenjang) 0.35 0.35 1 tahun 100 12 Bulan -

JUMLAH ANGKA KREDIT 7.724

Sei Rampah, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Suparno, SKM Seri Ulina Br Kembaren

196402081986031005 198410092009032014
Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/Mut PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
u
10 11 12 13
SKP
14

UNSUR UTAMA
1 menyusun rencana tingkat kecamatan/ puskesmas ( 0,20/ rancangan ) 0.4 2 rancangan 100 12 Bulan - 0.4 2 rancangan 100 12 Bulan - 92.00
276.00
2 menyempurnakan rancangan tingkat kecamatan/puskesmas ( 0,16/ rancangan) 0.32 2 rancangan 100 12 Bulan - 0.16 1 rancangan 50 12 Bulan - 176.00 58.67
3 menyusun data literatur dalam rangka menyusun peraturan ( 0,54/ laporan) 1.62 3 laporan 100 12 Bulan - 1.62 3 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
4 menyiapkan lapangan dalam melaksanakan studi kelayakan ( 0,48/ laporan) 1.44 3 laporan 100 12 Bulan - 1.44 3 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
5 melakukan pengolahan data dengan alat bantu elektronik ( 0,070/ laporan) 0.14 2 laporan 100 12 Bulan - 0.14 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
6 melakukan pemeriksaan objek kelompok II secara konvensial ( 0,080/laporan) 0.16 2 laporan 100 12 Bulan - 0.16 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
7 mengambil sampel objek kelompok II secara konvensial ( 0,07/ sampel ) 0.7 10 sampel 100 12 Bulan - 0.49 7 sampel 70 12 Bulan - 216.00 72.00
menentukan diagnosa dan treatment intervensi lanjut pada objek kelompok I secara sederhana rekomenda
8 ( 0,05/rekomendasi ) 0.1 2 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.1 2 100 12 Bulan - 92.00
si 276.00
9 melakukan pengolahan data secara manual ( 0,036/ laporan) 0.18 5 laporan 100 12 Bulan - 0.144 4 laporan 80 12 Bulan - 236.00 78.67
10 melakukan pemeriksaan objek kelompok II secara sederhana (0,028/ laporan) 0.084 3 laporan 100 12 Bulan - 0.056 2 laporan 66.6667 12 Bulan - 209.33 69.78
11 mengambil sampel objek kelompok II secara sederhana ( 0,024/sampel) 0.24 10 sampel 100 12 Bulan - 0.168 7 sampel 70 12 Bulan - 216.00 72.00
menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok I secara konvensial ( 0,05/rekomendasi ) rekomenda
12 0.05 1 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.05 1 100 12 Bulan - 92.00
si 276.00
menetukan diagnosa dan treatment intervensi objek kelompok II secara konvensional ( 0,04/ rekomendasi) rekomenda
13 0.04 1 rekomendasi 100 12 Bulan - 0.04 1 100 12 Bulan - 92.00
si 276.00
14 konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok I awal secara regional ( 0,04/ laporan) 0.08 2 laporan 100 12 Bulan - 0.08 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
15 konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok II lokal secara regional ( 0,05/ laporan) 0.15 3 laporan 100 12 Bulan - 0.1 2 laporan 66.6667 12 Bulan - 209.33 69.78
16 melakukan kunjungan /bimatek ke objek kelompok I secara lokal ( 0,07/ laporan) 0.14 2 laporan 100 12 Bulan - 0.14 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
17 melakukan tabulasi dan pengumpulan data secara lanjut dalam menganlisis perilaku ( 0,090/ laporan) 0.09 1 laporan 100 12 Bulan - 0.09 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
18 melakukan analisis perilaku secara lanjut ( 0,090/ laporan) 0.09 1 laporan 100 12 Bulan - 0.09 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
19 membuat kesimpulan dan laporan dalam analisis perilaku ( 0,04/ laporan) 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 0.04 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
20 membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat secara lanjut ( 0,24/ rencana) 0.24 1 rencana 100 12 Bulan - 0.24 1 rencana 100 12 Bulan - 276.00 92.00
21 mengembangkan materi secara lanjut dalam pemberdayaan masyarakat ( 0,24/materi) 0.24 1 materi 100 12 Bulan - 0.24 1 materi 100 12 Bulan - 276.00 92.00
22 melakukan pemberdayaan individu secara potensial ( 0,02/ laporan) 0.04 2 laporan 100 12 Bulan - 0.04 2 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
melakukan tabulasi dan pengumpulan data dalam menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat
23 potensial (0,14/laporan) 0.28 2 laporan 100 12 Bulan - 0.14 1 laporan 50 12 Bulan - 58.67
176.00
24 melatih kader (0,21/ laporan) 0.21 1 laporan 100 12 Bulan - 0.21 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
25 membina kader ( 0,06/ laporan) 0.06 1 laporan 100 12 Bulan - 0.06 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
26 membimbing survei desa sendiri ( 0,24/laporan) 0.24 1 laporan 100 12 Bulan - 0.24 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
UNSUR PENUNJANG

28 menjadi anggota profesi di bidang kesling (0,35/ jenjang) 0.35 1 tahun 100 12 Bulan - 0.35 1 tahun 100 12 Bulan - 276.00 92.00
JUMLAH ANGKA KREDIT 7.724 7.028

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
84.59
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sei Rampah, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Suparno, SKM
196402081986031005
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2014

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

CATATAN
1 2 3 4 Buruk < 51
1. Orientasi Pelayanan 79 Baik Kurang ≤ 60
2. Integritas 79 Baik Cukup ≤ 75
3. Komitmen 81 Baik Baik ≤ 90
4. Disiplin 79 Baik Sangat Baik ≤ 100
5. Kerjasama 80 Baik
6 Jumlah 398
7 Nilai Rata-rata 79.60 Baik
NILAI PERILAKU KERJA 31.84

Sei Rampah, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

Suparno, SKM
196402081986031005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kab.Serdang Bedagai Jangka Waktu Penilaian

Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai Januari s.d. Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a Seri Ulina Br Kembaren
b. N I P 198410092009032014
c. Pangkat, Golongan Ruang Pengatur Tk.I/ II d
d. Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Pelaksana
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Suparno, SKM
b. N I P 196402081986031005
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.I/ III d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keslingk Dan Penanganan Bencana
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Jan Esra Kemenangan, MKM
b. N I P 196601011989031015
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina/ IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang PMK
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.59 X 60% 50.76
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Jumlah 398
7. Nilai Rata-rata 79.60 Baik
8. Nilai Perilaku Kerja 79.60 X 40% 31.84
82.60
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT YANG MENILAI,

Suparno, SKM
196402081986031005
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Seri Ulina Br Kembaren

198410092009032014
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT MENILAI,
Jan Esra Kemenangan, MKM
196601011989031015