LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

NAMA : TRULLY SALLY KUMESAN, S.Kep, Ns

NIP : 19850202 200902 2 007
PANGKAT GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA ,III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAKASKASEN

BULAN : JULI 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML NILAI AK
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidkan sekolah dan mendapat gelar ijazah
a DOKTOR (S3) 0 150
b Pasca Sarjana Keperawatan (S2) 0 100
c Sarjana / D-IV Keperawatan 0 75
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15
b Lamanya 641 sampai 960 jam 0 9
c Lamanya 481 sampai 840 jam 0 6
d Lamanya 161 sampai 480 jam 0 3
e Lamanya 81 sampai 160 jam 0 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam 0 1
SUB JUMLAH 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 1 1 1 1 1 5 0.05 0.01
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa 1 1 1 1 1 5 0.025 0.005
Keperawatan Analisa Kompleks pada keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks pada keluarga 1 1 1 1 1 5 0.01 0.002
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II 1 1 0.003 0.003
Kategori III 0 0 0.005
Kategori IV 0 0 0.007
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I 0 0 0.003
Kategori II 0 0 0.004
6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1 1 1 1 5 0.05 0.01
7 Pertolongan persalinan dengan khusus 0 0 0.003
8 Melaksanakan tugas anstesi operasi sedang 0 0 0.015
9 Melaksanakan tugas instrukmentalaisteren operasi sedang 0 0 0.03
 10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0 0 0.003
11 Menerima Konsultasi dan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0.002
pada individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0.75
b. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0.25
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0 0 0.03
b. Tugas jaga malam 0 0 0.05
c. Tugas jaga on call 0 0 0.02
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tagas di daerah terpencil 0 0 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di 0 0 0.25
3
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0 0 0.1
SUB JUMLAH 0.138
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / 0 0 0.5
1
Wabah di Lapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0.25
YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 1 1 0.25 0.25
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu
a. Sebagai Ketua 0 0 0.5
b. Sebagai Anggota 0 0 0.25
SUB JUMLAH 1 0.25
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 6
Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku 0 0 7
b. Dalam bentuk makalah 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 0 0 5
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
dibidang keperawatan/ kesehatan
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 7
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 3.5
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 3
b. Dalam bentuk makalah 0 0 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 13
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 2
SUB JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.388
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat. 0 0 0.5
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat International setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 3
b. Anggota aktif 0 0 2
2 Tingkat International Nasional setiap tahun sebagai
 a. Pengurus aktif 0 0 1
b. Anggota aktif 0 0 0.75
3 Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota 0
a. Pengurus aktif 0 0 0.5
b. Anggota aktif 0 0 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua 0 0 0.5
b. Wakil Ketua 0 0 0.5
c. Sekretaris 0 0 0.75
D Mengajari/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0.94
E. Mengikuti seminar/ Lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
Tingkat International Nasiaonal setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran 0 0 3
b. Moderator/ narasumber/ pembahas 0 0 2
c. Peserta 0 0 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun 0 0 3
b. Dua Puluh (20) tahun 0 0 2
c. Sepuluh (10) tahun 0 0 1
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 15
G Peran serta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai:
a. Ketua 0 0 3
b. Wakil Ketua 0 0 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
I Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
lahan praktek
1 Menilai/ menguji di kelas/ lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
2 Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.025
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.05
J. Memperoleh ijazah/ gelar keserjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya:
a. Sarjana / D-IV 0 0 5
b. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 4
c. Diploma II 0 0 3
SUB JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.388

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kakaskasen Pejabat Yang bersangkutan
 dr. VERA D.TOMBOKAN TRULLY SALLY KUMESAN,S.Kep,Ns
NIP. 19730202 200212 2 003 NIP. 19850202 200902 2 007
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : TRULLY SALLY KUMESAN, S.Kep, Ns
NIP : 19850202 200902 2 007
PANGKAT GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA ,III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAKASKASEN

BULAN : AGUSTUS 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML NILAI AK
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidkan sekolah dan mendapat gelar ijazah
a DOKTOR (S3) 0 150
b Pasca Sarjana Keperawatan (S2) 0 100
c Sarjana / D-IV Keperawatan 0 75
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15
b Lamanya 641 sampai 960 jam 0 9
c Lamanya 481 sampai 840 jam 0 6
d Lamanya 161 sampai 480 jam 0 3
e Lamanya 81 sampai 160 jam 0 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam 0 1
SUB JUMLAH 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 1 1 1 3 0.03 0.01
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa 1 1 1 3 0.015 0.005
Keperawatan Analisa Kompleks pada keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks pada keluarga 1 1 1 3 0.006 0.002
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II 1 1 2 0.006 0.003
Kategori III 0 0 0.005
Kategori IV 0 0 0.007
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I 0 0 0.003
Kategori II 0 0 0.004
6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1 1 3 0.03 0.01
7 Pertolongan persalinan dengan khusus 0 0 0.003
8 Melaksanakan tugas anstesi operasi sedang 0 0 0.015
9 Melaksanakan tugas instrukmentalaisteren operasi sedang 0 0 0.03
 10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0 0 0.003
11 Menerima Konsultasi dan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0.002
pada individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0.75
b. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0.25
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0 0 0.03
b. Tugas jaga malam 0 0 0.05
c. Tugas jaga on call 0 0 0.02
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tagas di daerah terpencil 0 0 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di 0 0 0.25
3
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0 0 0.1
SUB JUMLAH 14 0.087
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / 0 0 0.5
1
Wabah di Lapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0.25
YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0.25
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu
a. Sebagai Ketua 0 0 0.5
b. Sebagai Anggota 0 0 0.25
SUB JUMLAH 0 0
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 6
Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
 sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku 0 0 7
b. Dalam bentuk makalah 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 0 0 5
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
dibidang keperawatan/ kesehatan
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 7
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 3.5
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 3
b. Dalam bentuk makalah 0 0 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 13
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 2
SUB JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 14 0.087
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat. 0 0 0.5
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat International setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 3
b. Anggota aktif 0 0 2
2 Tingkat International Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 1
b. Anggota aktif 0 0 0.75
3 Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota 0
a. Pengurus aktif 0 0 0.5
b. Anggota aktif 0 0 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua 0 0 0.5
b. Wakil Ketua 0 0 0.5
c. Sekretaris 0 0 0.75
D Mengajari/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0.94
E. Mengikuti seminar/ Lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
Tingkat International Nasiaonal setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran 0 0 3
b. Moderator/ narasumber/ pembahas 0 0 2
c. Peserta 0 0 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun 0 0 3
b. Dua Puluh (20) tahun 0 0 2
 c. Sepuluh (10) tahun 0 0 1
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 15
G Peran serta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai:
a. Ketua 0 0 3
b. Wakil Ketua 0 0 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
I Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
lahan praktek
1 Menilai/ menguji di kelas/ lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
2 Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.025
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.05
J. Memperoleh ijazah/ gelar keserjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya:
a. Sarjana / D-IV 0 0 5
b. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 4
c. Diploma II 0 0 3
SUB JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 14 0.087

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kakaskasen Pejabat Yang bersangkutan

dr. VERA D.TOMBOKAN TRULLY SALLY KUMESAN,S.Kep,Ns

NIP. 19730202 200212 2 003 NIP. 19850202 200902 2 007
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : TRULLY SALLY KUMESAN, S.Kep, Ns
NIP : 19850202 200902 2 007
PANGKAT GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA ,III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAKASKASEN

BULAN : SEPTEMBER 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML NILAI AK
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidkan sekolah dan mendapat gelar ijazah
a DOKTOR (S3) 0 150
b Pasca Sarjana Keperawatan (S2) 0 100
c Sarjana / D-IV Keperawatan 0 75
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15
b Lamanya 641 sampai 960 jam 0 9
c Lamanya 481 sampai 840 jam 0 6
d Lamanya 161 sampai 480 jam 0 3
e Lamanya 81 sampai 160 jam 0 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam 0 1
SUB JUMLAH 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 2 2 1 5 0.05 0.01
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa 2 2 1 5 0.025 0.005
Keperawatan Analisa Kompleks pada keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks pada keluarga 2 2 1 5 0.01 0.002
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II 1 1 0.003 0.003
Kategori III 0 0 0.005
Kategori IV 0 0 0.007
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I 0 0 0.003
Kategori II 0 0 0.004
6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 2 2 1 5 0.05 0.01
7 Pertolongan persalinan dengan khusus 0 0 0.003
8 Melaksanakan tugas anstesi operasi sedang 0 0 0.015
9 Melaksanakan tugas instrukmentalaisteren operasi sedang 0 0 0.03
 10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0 0 0.003
11 Menerima Konsultasi dan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0.002
pada individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0.75
b. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0.25
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0 0 0.03
b. Tugas jaga malam 0 0 0.05
c. Tugas jaga on call 0 0 0.02
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tagas di daerah terpencil 0 0 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di 0 0 0.25
3
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0 0 0.1
SUB JUMLAH 0 21 0.138
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / 0 0 0.5
1
Wabah di Lapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0.25
YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0.25
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu
a. Sebagai Ketua 0 0 0.5
b. Sebagai Anggota 0 0 0.25
SUB JUMLAH 0 0
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 6
Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
 sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku 0 0 7
b. Dalam bentuk makalah 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 0 0 5
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
dibidang keperawatan/ kesehatan
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 7
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 3.5
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 3
b. Dalam bentuk makalah 0 0 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 13
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 2
SUB JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 21 0.138
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat. 0 0 0.5
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat International setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 3
b. Anggota aktif 0 0 2
2 Tingkat International Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 1
b. Anggota aktif 0 0 0.75
3 Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota 0
a. Pengurus aktif 0 0 0.5
b. Anggota aktif 0 0 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua 0 0 0.5
b. Wakil Ketua 0 0 0.5
c. Sekretaris 0 0 0.75
D Mengajari/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0.94
E. Mengikuti seminar/ Lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
Tingkat International Nasiaonal setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran 0 0 3
b. Moderator/ narasumber/ pembahas 0 0 2
c. Peserta 0 0 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun 0 0 3
b. Dua Puluh (20) tahun 0 0 2
 c. Sepuluh (10) tahun 0 0 1
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 15
G Peran serta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai:
a. Ketua 0 0 3
b. Wakil Ketua 0 0 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
I Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
lahan praktek
1 Menilai/ menguji di kelas/ lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
2 Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.025
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.05
J. Memperoleh ijazah/ gelar keserjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya:
a. Sarjana / D-IV 0 0 5
b. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 4
c. Diploma II 0 0 3
SUB JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 21 0.138

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kakaskasen Pejabat Yang bersangkutan

dr. VERA D.TOMBOKAN TRULLY SALLY KUMESAN,S.Kep,Ns

NIP. 19730202 200212 2 003 NIP. 19850202 200902 2 007
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : TRULLY SALLY KUMESAN, S.Kep, Ns
NIP : 19850202 200902 2 007
PANGKAT GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA ,III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAKASKASEN

BULAN : OKTOBER 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML NILAI AK
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidkan sekolah dan mendapat gelar ijazah
a DOKTOR (S3) 0 150
b Pasca Sarjana Keperawatan (S2) 0 100
c Sarjana / D-IV Keperawatan 0 75
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15
b Lamanya 641 sampai 960 jam 0 9
c Lamanya 481 sampai 840 jam 0 6
d Lamanya 161 sampai 480 jam 0 3
e Lamanya 81 sampai 160 jam 0 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam 0 1
SUB JUMLAH 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 1 1 1 3 0.03 0.01
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa 1 1 1 3 0.015 0.005
Keperawatan Analisa Kompleks pada keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks pada keluarga 1 1 1 3 0.006 0.002
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II 1 1 0.003 0.003
Kategori III 0 0 0.005
Kategori IV 0 0 0.007
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I 0 0 0.003
Kategori II 0 0 0.004
6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1 1 3 0.03 0.01
7 Pertolongan persalinan dengan khusus 0 0 0.003
8 Melaksanakan tugas anstesi operasi sedang 0 0 0.015
9 Melaksanakan tugas instrukmentalaisteren operasi sedang 0 0 0.03
 10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0 0 0.003
11 Menerima Konsultasi dan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0.002
pada individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0.75
b. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0.25
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0 0 0.03
b. Tugas jaga malam 0 0 0.05
c. Tugas jaga on call 0 0 0.02
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tagas di daerah terpencil 0 0 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di 0 0 0.25
3
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0 0 0.1
SUB JUMLAH 0 0 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0.084
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / 0 0 0.5
1
Wabah di Lapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0.25
YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 1 1 0.25 0.25
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu
a. Sebagai Ketua 0 0 0.5
b. Sebagai Anggota 0 0 0.25
SUB JUMLAH 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.25
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 6
Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
 sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku 0 0 7
b. Dalam bentuk makalah 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 0 0 5
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
dibidang keperawatan/ kesehatan
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 7
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 3.5
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 3
b. Dalam bentuk makalah 0 0 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 13
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 2
SUB JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 4 1 4 4 13 0.334
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat. 0 0 0.5
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat International setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 3
b. Anggota aktif 0 0 2
2 Tingkat International Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 1
b. Anggota aktif 0 0 0.75
3 Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota 0
a. Pengurus aktif 0 0 0.5
b. Anggota aktif 0 0 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua 0 0 0.5
b. Wakil Ketua 0 0 0.5
c. Sekretaris 0 0 0.75
D Mengajari/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0.94
E. Mengikuti seminar/ Lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
Tingkat International Nasiaonal setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran 0 0 3
b. Moderator/ narasumber/ pembahas 0 0 2
c. Peserta 0 0 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun 0 0 3
b. Dua Puluh (20) tahun 0 0 2
 c. Sepuluh (10) tahun 0 0 1
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 15
G Peran serta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai:
a. Ketua 0 0 3
b. Wakil Ketua 0 0 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
I Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
lahan praktek
1 Menilai/ menguji di kelas/ lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
2 Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.025
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.05
J. Memperoleh ijazah/ gelar keserjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya:
a. Sarjana / D-IV 0 0 5
b. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 4
c. Diploma II 0 0 3
SUB JUMLAH 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 13 0.334

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kakaskasen Pejabat Yang bersangkutan

dr. VERA D.TOMBOKAN TRULLY SALLY KUMESAN,S.Kep,Ns

NIP. 19730202 200212 2 003 NIP. 19850202 200902 2 007
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : TRULLY SALLY KUMESAN, S.Kep, Ns
NIP : 19850202 200902 2 007
PANGKAT GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA ,III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAKASKASEN

BULAN : NOVEMBER 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML NILAI AK
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidkan sekolah dan mendapat gelar ijazah
a DOKTOR (S3) 0 150
b Pasca Sarjana Keperawatan (S2) 0 100
c Sarjana / D-IV Keperawatan 0 75
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15
b Lamanya 641 sampai 960 jam 0 9
c Lamanya 481 sampai 840 jam 0 6
d Lamanya 161 sampai 480 jam 0 3
e Lamanya 81 sampai 160 jam 0 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam 0 1
SUB JUMLAH 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 1 1 1 1 4 0.04 0.01
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa 1 1 1 1 4 0.02 0.005
Keperawatan Analisa Kompleks pada keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks pada keluarga 1 1 1 1 4 0.008 0.002
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II 1 1 2 0.006 0.003
Kategori III 0 0 0.005
Kategori IV 0 0 0.007
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I 0 0 0.003
Kategori II 0 0 0.004
6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1 1 1 4 0.04 0.01
7 Pertolongan persalinan dengan khusus 0 0 0.003
8 Melaksanakan tugas anstesi operasi sedang 0 0 0.015
9 Melaksanakan tugas instrukmentalaisteren operasi sedang 0 0 0.03
 10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0 0 0.003
11 Menerima Konsultasi dan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0.002
pada individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0.75
b. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0.25
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0 0 0.03
b. Tugas jaga malam 0 0 0.05
c. Tugas jaga on call 0 0 0.02
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tagas di daerah terpencil 0 0 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di 0 0 0.25
3
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0 0 0.1
SUB JUMLAH 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 0 0 4 0 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 18 0.114
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / 0 0 0.5
1
Wabah di Lapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0.25
YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 0 0 0.25
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu
a. Sebagai Ketua 0 0 0.5
b. Sebagai Anggota 0 0 0.25
SUB JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 6
Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
 sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku 0 0 7
b. Dalam bentuk makalah 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 0 0 5
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
dibidang keperawatan/ kesehatan
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 7
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 3.5
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 3
b. Dalam bentuk makalah 0 0 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 13
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 2
SUB JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 4 4 1 4 1 4 18 0.114
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat. 0 0 0.5
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat International setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 3
b. Anggota aktif 0 0 2
2 Tingkat International Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 1
b. Anggota aktif 0 0 0.75
3 Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota 0
a. Pengurus aktif 0 0 0.5
b. Anggota aktif 0 0 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua 0 0 0.5
b. Wakil Ketua 0 0 0.5
c. Sekretaris 0 0 0.75
D Mengajari/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0.94
E. Mengikuti seminar/ Lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
Tingkat International Nasiaonal setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran 0 0 3
b. Moderator/ narasumber/ pembahas 0 0 2
c. Peserta 0 0 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun 0 0 3
b. Dua Puluh (20) tahun 0 0 2
 c. Sepuluh (10) tahun 0 0 1
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 15
G Peran serta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai:
a. Ketua 0 0 3
b. Wakil Ketua 0 0 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
I Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
lahan praktek
1 Menilai/ menguji di kelas/ lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
2 Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.025
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.05
J. Memperoleh ijazah/ gelar keserjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya:
a. Sarjana / D-IV 0 0 5
b. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 4
c. Diploma II 0 0 3
SUB JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 18 0.114

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kakaskasen Pejabat Yang bersangkutan

dr. VERA D.TOMBOKAN TRULLY SALLY KUMESAN,S.Kep,Ns

NIP. 19730202 200212 2 003 NIP. 19850202 200902 2 007
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : TRULLY SALLY KUMESAN, S.Kep, Ns
NIP : 19850202 200902 2 007
PANGKAT GOL.RUANG/TMT : PENATA MUDA ,III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAKASKASEN

BULAN : DESEMBER 2014

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML NILAI AK
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidkan sekolah dan mendapat gelar ijazah
a DOKTOR (S3) 0 150
b Pasca Sarjana Keperawatan (S2) 0 100
c Sarjana / D-IV Keperawatan 0 75
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 15
b Lamanya 641 sampai 960 jam 0 9
c Lamanya 481 sampai 840 jam 0 6
d Lamanya 161 sampai 480 jam 0 3
e Lamanya 81 sampai 160 jam 0 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam 0 1
SUB JUMLAH 0
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian 1 1 1 3 0.03 0.01
dasar pada kelompok
2 Melaksanakan Analisis Data untuk Merumuskan Diagnosa 1 1 1 3 0.015 0.005
Keperawatan Analisa Kompleks pada keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Kompleks pada keluarga 1 1 1 3 0.006 0.002
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II 1 1 0.003 0.003
Kategori III 0 0 0.005
Kategori IV 0 0 0.007
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I 0 0 0.003
Kategori II 0 0 0.004
6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 1 1 3 0.03 0.01
7 Pertolongan persalinan dengan khusus 0 0 0.003
8 Melaksanakan tugas anstesi operasi sedang 0 0 0.015
9 Melaksanakan tugas instrukmentalaisteren operasi sedang 0 0 0.03
 10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0 0 0.003
11 Menerima Konsultasi dan Evaluasi Keperawatan Sederhana 0 0.002
pada individu
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai:
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0.75
b. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas 0 0 0.25
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0 0 0.03
b. Tugas jaga malam 0 0 0.05
c. Tugas jaga on call 0 0 0.02
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tagas di daerah terpencil 0 0 2
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0 0 1
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok/ masyarakat di 0 0 0.25
3
daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0 0 0.1
SUB JUMLAH 0.084
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 13
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / 0 0 0.5
1
Wabah di Lapangan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0 0 0.25
YPAC, Olahraga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati Penyakit / Wabah di Lapangan 1 1 0.25 0.25
2 Supervisi Bidang Kesehatan 0 0 0.025
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
1 Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu
a. Sebagai Ketua 0 0 0.5
b. Sebagai Anggota 0 0 0.25
SUB JUMLAH 1 0.25
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan/ kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 6
Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaliasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 4
Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang keperawatan/ kesehatan yang dipublikasikan:
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing -
masing
a. Dalam bentuk buku 0 0 7
b. Dalam bentuk makalah 0 0 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 0 0 2.5
ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/ kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 0 0 5
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
dibidang keperawatan/ kesehatan
1 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0 7
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 0 0 3.5
Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/ saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 3
b. Dalam bentuk makalah 0 0 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 13
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 0 0 2
SUB JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.334
II. UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat. 0 0 0.5
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat International setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 3
 b. Anggota aktif 0 0 2
2 Tingkat International Nasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0 1
b. Anggota aktif 0 0 0.75
3 Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kota 0
a. Pengurus aktif 0 0 0.5
b. Anggota aktif 1 1 0.35 0.35
C. Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
a. Ketua 0 0 0.5
b. Wakil Ketua 0 0 0.5
c. Sekretaris 0 0 0.75
D Mengajari/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0.94
E. Mengikuti seminar/ Lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan
Tingkat International Nasiaonal setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran 0 0 3
b. Moderator/ narasumber/ pembahas 0 0 2
c. Peserta 0 0 1
F. Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun 0 0 3
b. Dua Puluh (20) tahun 0 0 2
c. Sepuluh (10) tahun 0 0 1
2 Gelar Kehormatan Akademis 0 0 15
G Peran serta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
atau kesehatan sebagai:
a. Ketua 0 0 3
b. Wakil Ketua 0 0 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
I Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas/
lahan praktek
1 Menilai/ menguji di kelas/ lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.014
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.014
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
2 Menilai/ menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan/ Bidan 0 0 0.025
b. Calon SO/ DIII Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
c. Calon SI / DIV Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
d. Calon S2 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.025
e. Calon S3 Keperawatan/kebidanan/kesehatan 0 0 0.05
J. Memperoleh ijazah/ gelar keserjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya:
a. Sarjana / D-IV 0 0 5
b. Sarjana Muda/ Diploma III 0 0 4
c. Diploma II 0 0 3
SUB JUMLAH 0.35
 JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.35
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.684

Mengetahui, Tanggal,
Kepala Puskesmas Kakaskasen Pejabat Yang bersangkutan

dr. VERA D.TOMBOKAN TRULLY SALLY KUMESAN,S.Kep,Ns

NIP. 19730202 200212 2 003 NIP. 19850202 200902 2 007