RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No 115 Kec. Perbaungan Telp. 7990056-7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

Tanggal :

Nama :
No Rekam Medik :
Umur :

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

TIME OUT

SEBELUM ANESTESI
1. Apakah Sudah dilakukan
konfirmasi identitas pasien,
sisi yang akan dioperasi,
prosedur dan consent?
□Ya
SEBELUM DILAKUKAN
TINDAKAN OPERASI
□ Konfirmasi semua
anggota tim
memperkenalkan diri
dan peran masing
masing.
SEBELUM PASIEN
MENINGGALKAN KAMAR
OPERASI
Perawat Melakukan
Komunikasi Verbal:
□ Nama Tindakan
□ Kelengkapan Instrument,
dihitung kasa dan jarum
□ Spesimen diberi
tanda(baca tabel spesimen
dengan kuat, termasuk
nama pasien)
□ Apakah ada masalah alat
yang harus diselesaikan

2. Apakah sudah dilakukan □ Konfirmasi nama pasien  Untuk ahli Bedah, anestesi
penandaan lokasi Operasi? Prosedur dan lokasi dan perawat :
□Ya Operasi akan dilakukan □ Apakah Kunci
□Tidak masalah dari
Apakah Antibotik pemulihan dan
3. Apakah Mesin dan Obat- Prophylaxis telah diberikan penanganan pasien
obatan anestesi sudah dalam 60 menit ? ini
lengkap? □Ya
□Ya □Tidak Memungkinkan
Antisipasi Kejadian Kritis
4. Apakah Pulse Oximetri pada  Untuk Pembedahan
pasien berfungsi?
□Ya
□ Apakah sitiuasi kritis
atau langkah-langkah
yang tidak rutin?
□ berapa lama operasi
akan dilakukan?
□ Apa tindakan
antisipasi jika terjadi
kehilangan darah?
  Untuk Anestesi
□ Apakah ada konsern
khusus dari pasien?

 Untuk Perawat
□ Apakah sudah steril?
□ Apakah ada masalah
peralatan atau hal-hal
lain?

5. Apakah pasien punya riwayat Apakah Hasil foto perlu

ditampilkan ?
Alergi
□Ya
□ Ya
□Tidak □ Tidak Memungkinkan

Susah Bernafas
□Ya dan alat bantu nafas
diperlukan
□Tidak
Resiko Kehilangan darah >500ml
(pada anak-anak 7,5ml/kg)
□Ya dan 2 IV / akses central &
perencanaan pemakaian infus
□Tidak

Nama Dokter :
Nama Anestesi :
Nama Perawat :