Formulir RM....

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEBUTUHAN PENDIDIKAN

PASIEN RSUD-BLUD SAWAHLUNTO

Nama : .................................. Nomor Rekam Medik : ...............................

Jenis Kelamin : .................................. Tanggal Pengkajian : ................................
Usia : ..................................

1. Kebutuhan belajar pasien ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang disediakan )

Diagnosis Obat & Manajemen Obat Peralatan

Interaksi Obat-obatan Rehabilitasi

Diet & Nutrisi Manajemen Nyeri

2. Bahasa yang akan digunakan Indonesia Minang Jawa lainnya..........

3. Dibutuhkan penterjermah bahasa Ya Tidak

4. Apakah ada hambatan dalam pembelajaran Ya Tidak

Jika Ya, jelaskan hambatan yang dimiliki ( Lingkari, bisa lebih dari satu)
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Emosi / Bahasa / Budaya, lainnya ............

5. Keluarga yang mendampingi pembelajaran ........................

Hubungan dengan Pasien Orang Tua Suami / Isteri

Anak Saudara /i

Lainnya