Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat dan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari Pihak manapun juga.
Magelang, 2010
Yang Menyatakan Turut mengetahui dan menyetujui
Orang Tua / Wali