Anda di halaman 1dari 3

PP INH

PROGRAM TB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap :……………………………………………

Alamat Lengkap :…………………………………………….

No Telp /hp :……………………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………………

Nama Faskes :……………………………………………

Tanggal mulai PP INH :……………………………………………

Panduan PP INH :……………………………………………

Jenis Pasien :……………………………………………


Tanggal Perjanjian
Tanggal Tahapan Jumlah obat yang di berikan Tanggal harus

kembali

Anda mungkin juga menyukai