Perihal : Permohonan Menambah/Merubah

Surat Izin Praktek

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Kabupaten Karawang
Di
Karawang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama Lengkap : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir: ......................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Tahun Lulusan :
......................................................................................................................
Nomor STR : ......................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menambah/merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang
ke ......... (..........)
Pada Sarana Pelayanan Kesehatan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Hari dan Jam Praktek : ..............................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Kuasa Bermaterai
2. FC Berwarna KTP & NPWP
3. FC Berwarna Surat Tanda Registrasi ( STR ) Legalisir
4. Surat pernyataan memiliki tempat prkatek atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktik.
5. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi IDI/PDGI
7. Pas photo ukuran 4X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
8. Surat pernyataan membina Posyandu/UKS ( bagi praktek perorangan )
9. FC Ijazah terakhir
10. Fotocopy SIP yang dimiliki
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
12. FC STR untuk kewenangan Internsip yang diterbitkan dan dilegaliir asli oleh KKI atau tanda
terima pengurusan STR dari KKI (Khusus SIP Internsip).
13. Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia (Khusus SIP Internsip).
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Karawang, ........................................
Pemohon

(...................………………. )
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................................

Dengan ini Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek ( Fotocopy SIP terlampir ) :
Tempat praktek I
Nama Sarana : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Hari/Jam praktek : ......................................................................................................................
Status : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
Tempat Praktek II
Nama Sarana : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Hari/jam praktek : ......................................................................................................................
Status : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
Tempat Praktek III
Nama Sarana : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Hari/jam praktek : ......................................................................................................................
Status : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, …………………..……
Yang membuat pernyataan

( …………………………… )

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………………………
Bersama ini saya memberikan kuasa untuk kepengurusan SIP kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ………………………….
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

materai 6000

( ………………………...) ( ………………………...)

Lampiran : fotocopy KTP yang menerima kuasa.